呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié).課件

1、 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 一、吸氧濃度 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 通常在機(jī)械通氣初期給予病人60-100的氧，以保證組織得到適當(dāng)?shù)难鹾稀?然后逐漸下調(diào)吸氧濃度，選擇PaO260mmHg時(shí)的最低FiO2，使SaO2達(dá)到 90以上 如FiO在 0.6 以上才能維持SaO2 90，應(yīng)考慮使用 PEEP 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 注意事項(xiàng)：使用FIO2= 100,應(yīng)1小時(shí)使用FIO2 60%, 應(yīng)小于24小時(shí), 如果太長(zhǎng)則易引起氧中毒。 使用FIO2 60 L/分）可縮短吸氣時(shí)間，可使呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，降低吸：呼比值（I：E），適用于

2、COPD 患者的通氣治療， 避免空氣陷閉。但增加流速率也會(huì)產(chǎn)生副作用， 即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。 較低的吸氣流速率（20 50 L/分）可使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)， 并改善氣體分布，降低 PIP。如肺部順應(yīng)性的降低，或需要應(yīng)用較高的 R R 以及較小的 V等情況(ARDS)時(shí)。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 容量控制/輔助通氣時(shí): 如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘； 如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重

3、視。 壓力控制通氣時(shí): 吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 六.氣流模式 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。 氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式。不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。 壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 應(yīng)用減速波進(jìn)行通氣治療對(duì)某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時(shí)間并不相同。 吸氣流量較高時(shí)，可導(dǎo)致 PIP 的

4、增加， 此時(shí)調(diào)節(jié)流速波形， 如將方形波轉(zhuǎn)換成正弦波形，則能降低 PIP呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 七.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)有兩種壓力觸發(fā):通常為1-3 cmH2O，觸發(fā)靈敏度一般 2 cmH2O左右流量觸發(fā):通常為3-6 L/min，靈敏度一般設(shè)置在4升/分 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于遲鈍，則需較大力量觸發(fā)呼吸機(jī)，可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度。 觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 觸發(fā)靈敏度應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整 與壓

5、力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 靈敏度設(shè)置舉例：吸氣靈敏度2cmHO，(2 cmHO)。如 PEEP為 5cm HO， 則管道內(nèi)壓力降之 3 cm HO 時(shí)， 即可觸發(fā)吸氣流量。如無 PEEP，則管道內(nèi)壓力降到 2 cmHO， 即可產(chǎn)生吸氣流量。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 八.壓力支持 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH 2O。 根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56 cmH 2O時(shí)，即最小壓力支持水平,為克服氣道阻力的壓力,可以考慮停用壓力支持 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 九.

6、PEEP的調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。 當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時(shí)，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對(duì)氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 1.當(dāng)FiO20.6，PaO260 mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP 2.每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-5 cmH2O 3.每次調(diào)整要間隔1小時(shí) ，直到獲得最佳PEEP 4.臨床常用的PEEP為5-10 cmH2O，很少超過

7、15 cmH2O 5.PEEP一般5-8cmH2O ARDS病人8-15 cmH2O 6.撤除 ：每次遞減2.55.0cmH2O，每次間隔16小時(shí) 突然撒離 PEEP 可發(fā)生低氧血癥，與氣道閉合有關(guān) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 壓力容積環(huán)的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。 對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用35cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 相對(duì)禁忌癥： 單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用 PEEP，可使健側(cè)肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并

8、使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。 COPD 功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險(xiǎn)性。絕對(duì)禁忌癥：氣胸，氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十.壓力監(jiān)測(cè) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 1.氣道峰壓 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 容量控制通氣時(shí)，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時(shí)的峰值壓力比其它氣流模式高。 壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速

9、氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平13cmH20。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 PIP最好限制在40cmH2O以內(nèi) 吸氣壓力 輕度 1520 cmH2O 中度 2025 cmH2O 重度 2530 cmH2O 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 2.平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓 與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，平臺(tái)壓越高,能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35 cmH2O，以減少氣壓傷 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥

10、3.平均氣道壓 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 平均壓力為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。 連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān) 吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高 平均氣道壓的意義在于它對(duì)循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十一.嘆氣（Sigh） 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 正常人每小時(shí)約嘆氣 10 次, 可阻礙小氣道的關(guān)閉。呼吸機(jī)產(chǎn)生的嘆氣樣呼吸，氣

11、量為潮氣量的 23倍，10 次/h。 如已用 PEEP，或潮氣量較大（10 15 ml/kg）時(shí)，則不要應(yīng)用嘆氣功能。此時(shí)如應(yīng)用嘆氣功能，將增加或超過最大氣道峰壓，可引起肺部氣壓傷 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十二.其他 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 吸氣暫停時(shí)間（Pause time）： 一般為00.6秒，不超過1秒 吸氣未暫?？捎糜诒O(jiān)測(cè)順應(yīng)性和阻力。 屏氣時(shí)間 占呼吸周期的1015 % 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十三.呼吸機(jī)的切換方式 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 壓力切換（Pressure Cycling）：呼吸機(jī)送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。

12、這類呼吸機(jī)稱壓力切換型呼吸機(jī)。此類呼吸機(jī)的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力的不同而變化，故不夠恒定。2容量切換（Volume Cycling）：呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后，呼吸機(jī)即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機(jī)稱容量（容積）切換型呼吸機(jī)，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 3時(shí)間切換（Time Cycling）： 呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機(jī)由于吸氣時(shí)間是預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當(dāng)肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應(yīng)用時(shí)較難調(diào)節(jié)。 流速切換（Flow Cycling）

13、：呼吸機(jī)送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機(jī)必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能自如地加以應(yīng)用。 5、兩種以上切換方式的結(jié)合（容量壓力切換） 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十四.主要參數(shù)的調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型

14、可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，使動(dòng)脈氧飽和度8890。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 十五.人機(jī)對(duì)抗的處理 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 1.爭(zhēng)取患者積極合作：對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要力爭(zhēng)患者積極配合治療 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 2、逐漸過渡：對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能充分合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣： 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 利用簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸

15、增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaO2降到一定的程度，并使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（35次/分），低潮氣量（56ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP，可用100氧吸入510分鐘，以利于抑制自主呼吸。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及CO2產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗 ，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I：E、PEEP值等來解決。對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對(duì)抗 ，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。對(duì)于痰堵塞、管道不暢者，應(yīng)