ICU護理查房-PPT課件2

1、ICU護理查房病情匯報：一般資料： ICU4 住院號：XXXX 姓名：XXXX 性別：男 年齡：30歲 婚否：已婚 籍貫：XXX 職業(yè)：打工 醫(yī)保情況：自費 主管醫(yī)生：XXX診斷入院：1.創(chuàng)傷性硬膜外血腫（左顳頂部）2.創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血 3.顱內積氣（氣顱癥）4.顳骨骨折（左）5.顴弓骨折（左）6.肺挫傷（兩肺上、下葉）7.應激性潰瘍伴出血 8.低鉀血癥 9.脂肪肝 目前：1.創(chuàng)傷性硬膜外血腫（左顳頂部）2.創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血 3.顱內積氣（氣顱癥）4.顳骨骨折（左）5.顴弓骨折（左） 6.應激性潰瘍伴出血7.脂肪肝 現(xiàn)病史主訴：車禍致神智不清3小時患者于06-21晨騎電動車下班與小轎車

2、相撞，后由“120”送至我院急診就診，到院后：神智昏迷，雙瞳孔等大、等圓，直徑3mm，光反射遲鈍，SPO285%，急診予氣管插管、甘露醇降顱壓，查頭、胸、腹CT示：左顳部硬膜外血腫，蛛網膜下腔出血，腦實質腫脹，顱內少量積氣，左顳骨骨折，左顴弓骨折，兩肺上葉、下葉創(chuàng)傷性濕肺，脂肪肝。于06-21 06:00收入我科。入科時：患者淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，光反射遲鈍，GCS評分：6分（睜眼1語言1運動4），T:36.6,P:102次/分，R:24次/分，BP:134/75mmHg,氣管插管帶入。全身皮膚多處擦傷。 現(xiàn)病史入科后予多功能監(jiān)護，深靜脈置管，保留導尿，留置胃管，胃腸減壓

3、，引出淡血性液體30ml，動脈血氣示：PH：7.28,PO2：193 mmHg，PCO2：38mmHg，血鉀2.6mmol/l,乳酸6.2 mmol/l，BE：-9mmol/l，予補鉀、抑酸、降顱壓、止血擴容、抗感染、減少肺滲出，鎮(zhèn)靜、止痛、呼吸機輔助通氣治療。禁食，告病危，測神志、瞳孔Q1H，記24小時尿量。于06-22、06-23、復查頭、胸CT,06-25復查頭部CT，06-22脫機，拔口插管，大黃鼻飼，06-23開放流質飲食，體外震動排痰，06-2106-23體溫波動：36.837.8,06-23、06-25出現(xiàn)兩次HR：38次/分，予阿托品治療。06-24改測神志、瞳孔Q4H，06-

4、25腦外科指導：加強腦脫水、醒腦治療。今日為患者入院第7天，胃管抽出深咖啡色液體100ml。開塞露肛塞后解大便一次，昨日24小時尿量3950ml，患者焦慮躁動。 既往史：闌尾炎手術史，愈合良好。實驗室檢查陽性指征：血常規(guī)(06-26)：白細胞15.36109/l，中性粒細胞百分比0.72凝血功能(06-26)：APTT:22.7S,生化(06-24)：天冬氨酸轉氨酶50.2u/l，丙氨酸轉氨酶85.5 u/l，乳酸脫氫酶367.0 u/l，總膽固醇6.0 mmol/l腎功能（06-25）肌酐：44.8umol/l動脈血氣(06-27)：PCO2：46mmHg，BE7.0 mmol/l,血鈉：1

5、31 mmol/lCT：06-23左顳部硬膜外血腫,右枕葉腦挫裂傷，左側顳骨、顴弓骨折，顱底骨折，脂肪肝，雙側胸腔積液并兩下肺膨脹不全 06-25頭部CT示碟竇積血稍吸收心電圖：正常心電圖非藥物治療：病重、多功能監(jiān)護、雙鼻塞吸氧4l/min,保留導尿，記24小時尿量，保留胃管，刻度55cm，胃腸減壓，右股靜脈置管，刻度20 cm，測神志、瞳孔Q4H，體外震動排痰藥物治療：潘妥拉唑抑酸、哌拉西林他唑巴坦抗感染，溴已新化痰，脂溶性水溶性維生素、CTP、胞磷膽堿、氯化鉀、轉化糖電解質營養(yǎng)維持水電解質平衡，甘露醇、速尿降顱壓、納洛酮醒腦，鼻飼復方嗜酸乳桿菌，調節(jié)腸道菌群，莫沙比利增強胃動力，尼莫地平改

6、善腦部供血，可必特、普米克令舒氧噴治療。 護理體格檢查：目前存在護理問題：1.生命體征的變化與腦出血，腦水腫有關2.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內壓增高，腦出血、水腫有關3.氣體交換受損與肺部損傷有關4.清理呼吸道低效與意識障礙有關5.損傷的危險與意識障礙、躁動、留置管路有關 6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙，腸道吸收、代謝障礙，禁食，胃腸減壓有關7.軀體移動障礙與意識障礙有關8.焦慮與受傷臥床不適有關 護理措施1.生命體征的變化與腦出血，腦水腫有關目標：患者在ICU期間生命體征得到嚴密監(jiān)測措施： a.床邊護理，持續(xù)多功能監(jiān)護，嚴密觀察患者病情，神志、瞳孔及生命體征的變化 ，記錄神志瞳孔Q4H,

7、根據病予GCS評分，對照比較病情變化情況，若有昏迷、清醒、再昏迷及時匯報。 b.床旁備好搶救儀器及藥品，迅速準確配合搶救、并做好記錄 c.遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜、止痛用藥，防止患者躁動致心率加快，顱內壓增高。 d.遵醫(yī)囑深靜脈置管，保持管道通暢，執(zhí)行深靜脈護理常規(guī)，用藥及時、準確、合理調節(jié)速度，特殊藥物微泵維持。 e.保持右顳硬膜下引流管通暢，觀察引流液色、質、量，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 f.監(jiān)測體溫，冰帽頭部降溫，減少頭部耗氧，改善腦組織灌注。 g.抬高床頭30，健側臥位。 h.監(jiān)測病人血常規(guī)、凝血功能情況。 i.保持環(huán)境安靜，減少家屬探視：每日下午2人探視半小時。與家屬做好溝通：探視時與患者平靜交流，指導

8、其以鼓勵話語與病人溝通，避免家屬過激言行。 j. 檢查錐體束征有無陽性反應 護理措施2.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內壓增高，腦出血、水腫有關目標：出現(xiàn)腦疝前驅癥狀被及時發(fā)現(xiàn)，并得到及時處理措施：a.嚴密監(jiān)測意識瞳孔變化情況b.不易頻繁更換體位，2小時翻身拍背一次，動作輕柔，頭部轉動宜緩慢，予病人檢查操作集中進行。c.控制液體輸入量和速度，記24小時尿量d.大黃鼻飼，按揉腹部，促進腸蠕動，防止便秘 防止用力排便增高顱內壓，避免促使顱內壓增高的操作和活動 e.協(xié)助醫(yī)生做好頭部備皮等緊急術前準備，若病人出現(xiàn)腦疝前期癥狀：頭痛，嘔吐，及時匯報醫(yī)生處理。 f.復查頭顱CT 護理措施3.氣體交換受損與肺部損傷有

9、關目標：病人保持良好的氣體交換，動脈血氣正常措施：a.每班肺部聽診，評估呼吸音，觀察呼吸頻率，節(jié)律，深度，及呼吸是否費力。b.監(jiān)測口唇、指甲有無紫紺，監(jiān)測脈氧、動脈血氣。c.取床頭太高，半臥位。d.翻身拍背Q2H，促進排痰。e.遵醫(yī)囑予抗感染化痰藥及氧噴治療。 護理措施4.清理呼吸道低效與意識障礙有關目標：病人呼吸道通暢，不發(fā)生誤吸危險，能有效排痰措施：a.安置病人層流病房，空氣溫度2224，濕度6070%b.定時拍背排痰c.觀察咳嗽情況，咳出痰液后及時清理d.觀察痰液色、質、量，必要時送檢e.吸痰無菌操作f.備好氣管插管g.仰臥時頭偏向一側 h.使用鎮(zhèn)靜藥后若舌根后墜，必要時使用口咽通氣管護

10、理措施5損傷的危險與意識障礙、躁動、留置管路有關目標：病人在ICU期間無意外損傷發(fā)生措施： a.觀察病人有無鼻漏、耳漏b.予病人安全、有效約束，并與家屬做好溝通。c.注意觀察約束部位遠端血運d.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，觀察用藥效果。e.安置各管道于合適位置，避免打折、受壓、滑脫，保持通暢。f.床欄保護，必要時用軟枕置于病人與床欄之間，防止其撞傷。g.做好皮膚護理，保持皮膚干燥，班班交接，預防褥瘡的發(fā)生。每日擦身兩次，更換病員服。h.修剪指甲，防止抓傷護理措施6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙，腸道吸收、代謝障礙，禁食，胃腸減壓有關目標：各項營養(yǎng)指標在正常范圍措施：a.評估病人營養(yǎng)狀況及進食模式

11、 b.做好留置胃管護理，保持通暢。 c.觀察有無胃內潴留，及時匯報醫(yī)生 d.遵醫(yī)囑予增強胃動力、調節(jié)腸道菌群藥物使用 e.做好腸外營養(yǎng)護理護理措施7.軀體移動障礙與意識障礙有關目標：病人臥床期間生活需要得到滿足措施：a.做好基礎護理，保持病人三短六潔 b. 定時翻身，置肢體于功能位 c.病情穩(wěn)定后，將肢體適度外展，幫病人進行被動活動，防止肌肉萎縮，維持運動功能 d.借助枕頭、被子等物保持足背背伸，防止足下垂 e.使用氣墊床，防止褥瘡的發(fā)生 f.擦傷處皮膚消毒后噴3M保護液，暴露皮膚，保持干燥 g.采取防便秘的措施（評估液體攝入是否充分，輔助腹部順時針按摩），每日評估腸蠕動情況 ，記錄排便情況，

12、匯報醫(yī)生。護理措施8.焦慮與受傷臥床不適有關目標：病人情緒平穩(wěn)，能積極配合治療措施：a.以對待清醒病人的心態(tài)護理病人 b.向病人介紹病區(qū)環(huán)境，其目前狀況：如在什么地方，做什么事情 c.治療操作前向病人告知，動作輕柔 d. 與家屬做好溝通，共同安慰、鼓勵病人 e.做好患者舒適護理操作護理的同時，回顧病程，護士長提問：接診護士首先做哪些評估？患者意識：意識障礙的類型和程度是反映腦功能狀態(tài)的可靠指標之一，有助于醫(yī)生診斷病情，指導治療護理，挽救患者生命。生命體征：顱腦是中樞神經系統(tǒng)最高級部分，主管呼吸、脈搏、血壓、意識，體溫等，某一部分的損傷可能使生命體征相對或絕對不穩(wěn)定。同時也可以反映腦功能損害的可

13、能部位和嚴重程度受傷史及受傷部位：可以提醒醫(yī)護人員患者可能會發(fā)生的不良情況相關影像學檢查知識鏈接：意識意識分為清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷。按刺激反應及反射活動可將昏迷分為三度：淺昏迷：對強烈痛刺激有反應，基本生理反射存在，生命體征正常中昏迷：對痛刺激反應消失，生理反應存在，生命體征正常深昏迷：除生命體征存在外，其他均消失特殊昏迷狀態(tài)：醒狀昏迷（睜眼昏迷）：除睜眼無意識活動外無其他活動；或有無意識吞咽咀嚼動作；或無意識注視周圍人知識鏈接：意識Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數越

14、低表明意識障礙越嚴重。知識鏈接：瞳孔光反射傷后立即出現(xiàn)一側瞳孔散大，光反應消失，而患者神志清楚，可能為顱底骨折導致動眼神經損傷所致的動眼神經原發(fā)性損傷如傷后一側瞳孔逐漸散大，光反應遲鈍或消失，伴意識障礙逐漸加深，應考慮顱內血腫和小腦幕切跡疝的存在瞳孔雙側散大或縮小，或大小多變，形狀不整，常是腦干損傷的表現(xiàn)若雙側瞳孔散大，光反應消失，則已屬于腦疝晚期知識鏈接：頭部解剖知識鏈接：硬膜外血腫指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn) 意識障礙 典型有中間清醒期顱內壓增高及腦疝表現(xiàn)知識鏈接：硬膜外血腫手術指征血腫量ml=長 寬層厚2幕上血腫大于40ml,中線結構移位大于1cm;后顱窩硬膜外血腫大于10ml

15、,手術治療幕上血腫小于30ml,中線結構移位小于0.5cm，采用保守治療護士長提問：顱內壓增高表現(xiàn)成人515mmHg，兒童3.57.5mmHg頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫患者出現(xiàn)血壓逐漸上升、脈搏減慢、搏動強而有力提示有顱壓增高，當顱壓繼續(xù)上升接近衰竭時，脈搏逐漸增快、心跳減弱、血壓下降、呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)潮式呼吸，最后呼吸停止。呼吸變慢變深，常提示有后顱內血腫、枕骨大孔疝的可能護士長提問：哪些措施可能影響顱內壓？抬高頭部，每抬高30可降低顱內壓7.5mmHg亞低溫治療：機體每降低體溫1，腦耗氧量與顱內壓可下降5%6%充分給氧：減少呼吸無效死腔和氣道阻力，可改善腦缺氧，使顱內壓下降715mmHg常

16、規(guī)護理，如翻身、吸痰均可影響顱內壓知識鏈接：腦水腫腦水腫是顱內壓升高的常見因素。腦出血后血腫周圍組織缺血、缺氧、水腫形成，血腫一般于34周吸收。腦出血后腦水腫一般在27天達高峰，23周時基本消失。知識鏈接：CT復查CT檢查不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無合并腦損傷。a 傷后6小時以內的CT檢查如為陰性結果，不能排除顱內血腫的可能。應多次重復CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。b早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)的腦挫裂傷或顱內小血腫，病人無明顯意識障礙加重的，應多次CT復查以了解水腫范圍和血腫有無擴大，腦室有無受壓以及中線結構有無移位等。c有利于非手術治療或術后確定了療效和治療方案。了解血腫的吸收，腦水腫的

17、消散以及后期有無腦積水、腦萎縮的改變。該病人入科時氣管插管帶入，護士長提問：如何進行呼吸方面的監(jiān)測？主要包括呼吸頻率：1620次/分，肉眼觀察，反映患者通氣功能及呼吸中樞的興奮性。過快30次/分，提示腦缺氧及顱內壓增高；過慢10次/分，常提示腦疝，呼吸中樞直接受損害；快而深的呼吸稱為中樞神經源性換氣過度，是腦干上部缺血的早期表現(xiàn)節(jié)律：胸腹部起伏大小，吸呼比1:2，潮式呼吸多見于彌漫性呼吸功能障礙；是否存在胸部矛盾運動血氣分析氧合狀況如:皮膚、口唇、指端有無蒼白、發(fā)紺，脈氧情況知識鏈接：血氣分析采血部位：常選易初級、表淺和相對固定的動脈，如橈動脈、股動脈PH值7.357.45緩沖系統(tǒng)：NaHCO

18、3/H2CO3肺的調節(jié)：主要通過排出CO2來調節(jié)H2CO3濃度腎的調節(jié)：腎的作用是排酸（H）并回收NaHCO3PO2：反映供氧情況40m/h或500ml/d限總量：36g/d控濃度：不超過3g/l控速度：不超過1.5g/h病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，護士長提問：鎮(zhèn)靜評分？Ramsay鎮(zhèn)靜評分1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中24分鎮(zhèn)靜滿意,56分鎮(zhèn)靜過度。 患者頭部損傷，肢體活動如何判斷？肌力是指肌肉收縮時的力量，在臨床上分為以下六級。 0級：肌肉無收縮 1級：肌肉有微弱收縮，但無能移動關節(jié)。 2級：肌肉收縮可以帶動關節(jié)水平方向運動，但不能時抗地球吸引力。 3級：能對抗地球引力移動關節(jié)，但不能對抗阻力。 4級：能抵抗一定強度的阻力。 5級：能抵抗較大強度的阻力移動肢體。待患者配合后方能監(jiān)測下丘腦或腦干損傷引起應激性潰瘍可致消化道出血，患者出現(xiàn)應激性潰瘍出血，護士長提問：何為激性潰瘍出血？如何護理？應激性潰瘍出血指重度顱腦損傷后食道、胃和十二指腸的急性出血性粘膜糜爛（也稱Curling 氏潰瘍）和出血。護理：觀察出血量，盡早留置胃管，胃腸減壓。胃液咖啡