案例報告與反思：持續(xù)質(zhì)量改進-PPT課件

1、1護理質(zhì)量持續(xù)改進 1匯報內(nèi)容以案例說明護理質(zhì)量如何持續(xù)改進如何收集整理相關資料2案例DVT1例，確診后科室立即匯報護理部護理部與醫(yī)務科立即到科室進行現(xiàn)場調(diào)研分析及處理3調(diào)研分析及處理1、立即協(xié)調(diào)相關治療工作，將患者的損害降到最低2、立即與科室議定努力方向，盡量降低發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能3、調(diào)研患者和科室情況，查找問題，分析原因4協(xié)調(diào)相關治療工作1、醫(yī)務科護理部協(xié)調(diào)，立即提請普外科與骨科醫(yī)生及專科護士會診，將患者損害降到最低2、評估患者婦科情況后給予轉(zhuǎn)科治療，組成專家組，討論后制定治療方案3、由骨科?？谱o士和轉(zhuǎn)入科室的高級責任護士一起制定此患者的個案護理計劃結(jié)果：患者于3.11出院時患側(cè)肢體比對側(cè)

2、肢體周徑腫脹小于2cm，行走站立時間久時稍腫脹，穿彈力襪好轉(zhuǎn)，現(xiàn)出院12個月，腫脹基本消失5降低發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能1、主動接觸，告知患者及家屬（1）由科主任親自與患者解釋（2）醫(yī)務科護理部主任親自與家屬談話（3）告知引導患者明白是由于患者個人的高危因素導致并發(fā)癥的發(fā)生（4）表示我們會盡最大努力為她治療，并外請專家為她會診，盡量減少損害2、病人的治療護理檢查等由護士長親自完成，主動為患者及家屬解決問題3、協(xié)商解決由DVT治療產(chǎn)生的費用問題患者出院后基本滿意，由最初的憤怒變?yōu)榛ハ嘈湃蔚呐笥?調(diào)研1、患者一般情況：姓名XXX,女,42歲，因腹痛約五年，伴月經(jīng)量多而入院就診，門診B超檢查提示子宮內(nèi)膜異

3、位增生而于日入院2.15 在全麻下行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術，手術時間190分鐘術后第二天2月17日患者主訴左小腿疼痛，查體未見腫脹，予局部肢體熱敷按摩，之后疼痛一直不緩解患側(cè)肢體皮溫增高2.19 行B超檢查提示左側(cè)脛后靜脈以及腓腸肌間靜脈血栓形成，立即請普外科會診后轉(zhuǎn)普外科?？浦委?.11 日患者康復出院術中醋酸去氨加壓素3支，輸液2000ml，輸血3u，術后氨甲環(huán)酸2天72、患者檢驗結(jié)果：HGB（g/L)110-130凝血酶原百分比活性70-120凝血酶時間14-21血小板計數(shù)100-300血脂0.45-1.70D-二聚體血糖XXX78143-18310.210.62504.751.4

4、41.7310.1583、此患者的發(fā)生DVT的高危因素年齡體重指數(shù)血脂血糖凝血酶原百分比活性70-120合并癥術式手術時間止血劑使用術后下床有否啟用DVT護理單XX42.4.7510.15143-183貧血腹腔鏡下全子宮切除術190分 卡絡磺鈉60mg 2天（術中用垂體和加壓素）第二天無94、此患者發(fā)生DVT的主要原因：（1）患者方面：患者具備發(fā)生DVT的高危因素，但自己不知道患DVT的風險及危害程度（2）醫(yī)師方面：不知道病人為高風險，也不清晰預防策略及評估診斷的標準（3）護士方面：無相應的高危評估指引及未接受相關訓練105、科室防控DVT發(fā)生的情況調(diào)研（1）科室以往無發(fā)生過DVT，未建立系統(tǒng)

5、的防控DVT發(fā)生的體系（2）無圍手術期預防、評估及早期判斷的知識及意識（3）未對醫(yī)護人員進行相關知識的培訓11處理1、借鑒骨科經(jīng)驗，查閱資料，制定DVT風險婦科的評估單2、制定DVT預防指引，包括DVT早期評估指引、彈力襪使用指引、踝泵運動指引、預防DVT用藥指引、深靜脈血栓觀察護理單指引3、立即對全科人員進行DVT預防的培訓4、對所有的住院患者進行了DVT的風險評估125、做了以下的改進：不用止血藥或減少劑量或縮短使用時間預防性用抗凝藥全面評估圍手術期血容量，保證出入平衡改用等滲口服瀉劑，減少甘露醇和清潔灌腸13回顧這個患者入院后的預防DVT的措施時發(fā)現(xiàn)：1、病人入院后，護士依據(jù)評分表對患者

6、進行評分，評分13分，視為高危因素個案2、啟用預防DVT護理單，并告知患者及家屬風險及如何預防，并交接班記錄了預防DVT3、與病人和家屬溝通發(fā)現(xiàn)護士并未告知家屬為何高危及會有何后果4、此患者入院時評估、術前評估及措施是否到位，無法得知是否落實14針對原因：1、制定了婦科預防DVT質(zhì)量監(jiān)察表，包括有無評估、術后6H內(nèi)、6H后、術后24H、術后12-24小時的活動，評分10分以上，監(jiān)測D二聚體等實驗室結(jié)果，遵醫(yī)囑使用抗凝藥，24小時液體入量，觀察雙下肢體腫脹觀察，雙下肢體疼痛監(jiān)測外周循環(huán)情況等。2、醫(yī)師與護士和患者一起評估并討論患者的預防DVT工作15反思：1、僅僅婦科存在這樣的問題嗎？2、全院預

7、防DVT發(fā)生的體系是否完善？3、全院如何預防DVT不再發(fā)生？4、我們的關注重點應該在哪里？16查閱資料1、發(fā)生率國外報道的7%45%，骨科、婦科、產(chǎn)科患者手術后合并下肢DVT位于發(fā)生DVT的前三位婦科盆腔手術后發(fā)生率高達30% 45%繼發(fā)致死性肺栓塞的發(fā)生率可高達25%。2、目前的各類指南/指引（1）美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ American college of chest physician, ACCP）發(fā)表的第7版抗栓與溶栓治療循證指南 （2）衛(wèi)生部2012DVT預防指南3、病因、發(fā)病機理、高危因素、分型、診斷及處理17查閱資料DVT防治進展：1、在婦科腫瘤手術過程中或是術后，使用間歇梯度壓力

8、治療儀，可以使下肢肌肉被動收縮，有利于血液回流速度加快，血液粘稠度降低2、改變觀念，少用甚至避免用凝血藥物，對于高危因素患者要采取預防性用藥進行抗凝治療，降低血液高凝狀態(tài)2、第七屆美國胸科醫(yī)師學會抗血栓和溶栓治療會議循證指南推薦所有婦科大手術患者預防血栓（2A級)，推薦應用下肢間歇性氣囊加壓與低分子肝素1819調(diào)研1、全院對DVT風險評估的情況2、DVT預防的標準與流程存在的問題3、DVT預防的跨專業(yè)合作4、DVT預防的用具5、護理人員對術后DVT預防的知曉情況6、對DVT的措施落實及護理記錄1920全院對DVT風險評估的情況從圖表上可以看出，全院對DVT評估的情況，高?？剖襂CU、骨科基本上

9、對高?；颊哌M行了評估，而婦科由于以往疾病譜的原因，未進行評估，內(nèi)兒系統(tǒng)也未評估2021DVT預防的標準與流程1、有DVT的預防指引，但不全面，僅僅適合于ICU 和骨科等2、ICU、骨科、普外、產(chǎn)科有DVT早期判斷評估指引，婦科及其他非手術科室無相應的指引3、護理記錄未能體現(xiàn)對高危患者的告知4、全院無DVT高?；颊叩奶嵝丫?122DVT預防的跨專業(yè)合作1、未形成與醫(yī)務、藥師一致的跨專業(yè)團隊預防DVT2、未形成納入圍手術期監(jiān)控的體系2223DVT預防的用具1、間歇充氣壓力泵 、梯度壓力襪只有骨科和ICU才備有2、無足底靜脈泵、下肢關節(jié)功能康復器3、下肢抬高枕的高度和彈性也不能滿足臨床需求2324

10、經(jīng)過調(diào)查評估發(fā)現(xiàn)：1、高?？剖襂CU、骨科、產(chǎn)科已經(jīng)制定預防DVT指引，但其他科室仍然薄弱，未建立完善的指引2、護理部未對全體護士進行預防DVT的培訓3、未能形成跨專業(yè)的預防DVT的團隊4、只有日常的監(jiān)控，并未納入三級質(zhì)控241、DVT發(fā)生率高，約 50% 80% 的 DVT 可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性 PTE 導致死亡和遠期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。2、在以往未發(fā)生DVT的科室中發(fā)生了DVT3、所以護理部必須制定方案，持續(xù)改善，降低患者不良結(jié)局25針對調(diào)研護理部立即做出反應及處理：1、將此例DVT的發(fā)生情況作為安全提醒書面發(fā)放到各科室進行學習2、將婦科DVT的案例進行全院分享3、

11、邀請骨科主任對全院護士長和護理組長進行DVT的發(fā)病機理預防診斷及治療的培訓4、護理部發(fā)放通知，要求全院對高?；颊呷窟M行DVT的風險評估包括：老年60歲、肥胖、合并高血壓、糖尿病、動脈硬化、下肢靜脈曲張、下肢靜脈血栓史等患者，長期口服避孕藥、激素替代治療和大量孕激素治療等外源性激素的應用史，所有的手術患者，下肢靜脈穿刺、長期臥床( 大于3天)2627制定改進的目標1、減少DVT發(fā)生，降低患者的不良損害2、全院醫(yī)護人員對預防DVT的知曉率為100%27制定了持續(xù)改善的方案1、重新界定DVT的指標2、根據(jù)護理文書規(guī)范，查閱文獻，制定各?？祁A防DVT集束策略， 各?？频念A防DVT評估單，如婦科、骨科

12、、ICU、長期臥床的患者3、醫(yī)護與病人及家屬共同評估是否高危人群，與醫(yī)師一起對患者進行預防DVT指導4、于病人床前及手腕帶標識為高危因素5、于病房被張貼防控DVT海報6、舉辦醫(yī)護人員預防DVT相關教育7、持續(xù)進行預防DVT質(zhì)量監(jiān)察28291、DVT指標（）指標名稱：DVT發(fā)病率（）對象選擇：所有的住院患者指標類型：結(jié)果指標指標改善：比率下降設置理由：DVT是一個對患者危害極大的并發(fā)癥。DVT明顯增加患者的痛苦和醫(yī)療資源的消耗。DVT的發(fā)生率差異性極大，很大程度上反映了所在科室的醫(yī)療和護理質(zhì)量。分子：單位時間內(nèi)所有發(fā)生DVT的例數(shù)分母：單位時間所有患者手術患者的例數(shù)，如涉及到非手術患者，則不適用

13、此公式備注：非手術患者如發(fā)生DVT，則統(tǒng)計例數(shù)衛(wèi)生部關于三級綜合醫(yī)院評審標準實施細致（2011年版） 2930DVT指標（）定義拓展栓塞預防率(1) 以事件發(fā)生的月份為收集時間。(2). 病人同時進行多項術式時，依主要術式應僅算一次。(3). 如在同一次住院的手術后任何時間病例上記錄有任何預防栓塞的措施，這個病人就達有做預防栓塞的標準。(4). 手術后至少要給予以下任一藥物或措施，病人才算有得到預防栓塞措施3031DVT發(fā)生率指標（）納入與排除因子分子：住院手術病人術后發(fā)生深部靜脈栓塞病人數(shù)分母 ：住院手術病人數(shù)1000分子排除因子： 住院病人手術過程中死亡者病人手術后轉(zhuǎn)至其它醫(yī)療機構(gòu)未進行手

14、術的深部靜脈栓塞住院病人分母排除因子： 住院病人手術過程中死亡者病人手術后轉(zhuǎn)至其它醫(yī)療機構(gòu)未進行手術之深部靜脈栓塞住院病人31322、制定各?？祁A防DVT的集束策略住院患者評估率（）術后DVT早期判斷正確率（%）1、查閱文獻確定?？瓢l(fā)生DVT的高危病種（例如：骨科高危病種膝關節(jié)手術、髖關節(jié)手術、骨盆骨折、脊柱骨折并脊髓損傷）及高危人群， 對高危病種及高危人群在入科后即采用Autar評分表進行評分1、下肢足背動脈搏動情況 2、周徑測量：雙腿進行對比，雙腿相差 2厘米，應考慮有DVT風險3、Homans征陽性，應考慮有DVT風險 4、通知醫(yī)生行下肢彩超處理 5、患者突然覺得肢體疼痛加重 3233預

15、防DVT集束策略相關指引目錄DVT評估指引早期評估指引彈力襪使用指引壓力泵使用指引踝泵運動指引預防DVT健康生活指引術后預防DVT用藥指引填寫深靜脈血栓觀察護理單指引Autar評估單填寫指引預防深靜脈血栓記錄指引33修訂適合各?？频脑u估單根據(jù)廣東省護理文書規(guī)范制定了東莞市厚街醫(yī)院autar深靜脈血栓形成風險評估表（通用版）制定了autar深靜脈血栓風險評估表（婦科）根據(jù)護理文書規(guī)范及唐萍，林春蘭等在DVT婦科患者臨床評估量表在婦科術后的探討J，浙江臨床醫(yī)學，2008，10（4）：48934修訂了部分工作指引1、運動指引2、用藥指引3、使用彈力襪、踝泵、壓力泵使用指引4、護理記錄指引35修訂的運

16、動指引指導患者做股四頭肌及小腿肌肉收縮運動,每日24次,每次1015分鐘術后6H內(nèi)給予被動活動，6H后主動活動參照4步法第一步：術后2H內(nèi)但手掌沿患者小腿，自下而上環(huán)形按摩并捏小腿肌肉，持續(xù)5分鐘第二步雙手交替輕拍患者腓腸肌以及比目魚肌，持續(xù)5分鐘，間隔15分鐘后重復一二步動作第三步術后34小時內(nèi)，患者肢體活動逐步恢復時，為患者做腳趾的屈伸運動，連作10次，并鼓勵患者主動參與足背屈伸以及下肢肌肉的等長收縮。第四步術后6H，墊軟枕，2H翻身1次，鼓勵患者深呼吸，雙上肢外展術后24H,督導患者執(zhí)行每日34次主動活動上下肢關節(jié)36修訂的使用彈力襪型號選擇指引1、穿著方法：將手伸進直到腳后跟處；抓著后

17、跟中間，將抗血栓壓力襪由內(nèi)向外翻出；將其小心套在腳上和后跟處，確保腳后跟正好位于在彈力襪后跟處；將襪子拉過腳踝和小腿；將襪子拉過大腿，防滑帶應位于大腿根部；用手撫平襪子。2、保養(yǎng)方法：原則上應每日清洗，保持清潔；用中性皂液手洗，清洗后自然晾干。抗血栓壓力襪號碼小腿最粗部位的周長（單位：厘米）?。⊿） 30中(M) 30-38大(L) 38-45加大(Xl) 4537制定了各護理記錄指引-骨科1、首次啟用AUTAR評分表要在護理記錄單上有記錄。2、對于AUTAR評分10分者上報護理組長并在護理記錄單上書寫組長巡查記錄，AUTAR評分15分者上報護士長并在護理記錄單上書寫護士長查房記錄。3、中危組

18、及高危組要在護理記錄單上體現(xiàn)出：皮膚的顏色、肢體腫脹程度（輕、中、重度）、肢體感覺、活動，具體見記錄模板4、高危組常規(guī)入院及術后測量肢圍（測量部位為髕骨上緣10CM,髕骨下緣10CM）如測量結(jié)果患肢較健肢大于2厘米以上持續(xù)測量直到差距減少到1厘米。準確記錄在記錄單上。具體見模板6、記錄患肢皮溫與健肢皮膚。（一般術后24小時，患肢溫度多高于健側(cè)1-2度，以后則與健肢相同或低1-2度）7、中危及高危組homans征評估入院3天及術后7天并記錄。38制定了各護理記錄指引-骨科1、制定預防深靜脈血栓記錄模板（低、中、高風險）2、制定發(fā)生了DVT護理記錄模板393、醫(yī)護與病人及家屬共同評估1、病人入院后

19、，醫(yī)護與患者一起評估DVT風險2、對于中度風險以上的患者，由醫(yī)護一起對患者進行告知和教育3、對于中度以上的患者，發(fā)放預防DVT宣教單張404、設計高危病人風險標識為使全科人員均了解此患者為高危人群，和防跌倒標識一樣，設計了防控DVT高危標識，以放置于患者床頭溫馨提示牌和黏貼于患者手腕帶上415、病房張貼預防DVT海報長時間乘坐飛機長時間做汽車肥胖近期分娩高齡齡42436、DVT專題分享和專項培訓 內(nèi)容形式參加人員考核術后預防DVT的重要性大課全院年終考核內(nèi)容DVT風險評估及早期評估全院質(zhì)量監(jiān)察DVT預防指引修訂版理論與演示各?？谱o理業(yè)務查房DVT護理及記錄制作模板各專科專項質(zhì)控護理用具的使用現(xiàn)

20、場演示各?？谱o理業(yè)務查房DVT個案分享個案分享全院43447、完善DVT發(fā)生率指標監(jiān)控1、建立DVT指標監(jiān)測本底數(shù)據(jù)2、進行專項巡查：通過提問、交接班、查房查看病人、查看病例等方式進行3、對存在問題進行分析，再制定持續(xù)改進計劃44457、完善DVT發(fā)生率指標監(jiān)控 2012年第一季度總結(jié)（1）包括DVT的時間、科室數(shù)量及一般情況（2）對婦科DVT病例的討論，確定本科室DVT高危的手術和病人，修訂預防措施，手術前后DVT預防護理怎么記錄等，并形成書面指引，培訓落實（3）指導PDCA的方法：對發(fā)生的問題（DVT），（P）制定改進計劃護士掌握DVT預防知識和技能，并落實預防措施；（D）護士長到骨科學習

21、DVT評估單使用，科室制作預防DVT指引，包括評估高危手術和病人，預防措施，DVT評估方法及發(fā)生DVT的處理，護理記錄等，培訓指導，科室全面實施。（C）護士長檢查執(zhí)行效果，（A）科室在執(zhí)行指引過程中又發(fā)生一例DVT，再次討論分析，發(fā)現(xiàn)骨科DVT風險評估單不能完全使用到婦科病人，及時調(diào)整進入下一個PDCA的管理 2012年第一季度質(zhì)量巡查安排45467、完善DVT發(fā)生率指標監(jiān)控系統(tǒng)2012年第二季度、第三季度和第四季度和第一季度指標比較，未發(fā)生DVT4647一級質(zhì)控：管床護士執(zhí)行預防DVT集束策略4748二級質(zhì)控：護理組長業(yè)務查房關注預防DVT集束策略措施的落實及效果4849三級質(zhì)控：護理?？菩?/p>

22、組監(jiān)察、護士長業(yè)務查房預防DVT的臨床思維能力圖片4950DVT預防1.早期活動雙下肢（被動與主動結(jié)合），抬高下肢2. 飲水量或輸液量3. 抗凝劑的使用4. 病情觀察：小腿周徑測量等5. 物理方法使用：梯度彈力襪、間歇充氣壓力泵等6. 飲食注意事項7.止血藥物規(guī)范使用6.DVT評估1、患者一般情況：年齡、體重等2、患者活動能力、用藥史等3、創(chuàng)傷風險、手術風險等4、術后活動、抗凝劑使用情況5、術后液體攝入量一級、二級質(zhì)控DVT預防落實情況管床護士護理質(zhì)量自控表DVT評估術后6H內(nèi)雙足跟墊軟枕6H內(nèi)每2H被動活動1次:按摩雙下肢,每次10分鐘6H后每24H被動加主動活動1次,按摩雙下肢屈伸動作,每

23、次1520分鐘術后24H,每天4次,每次15分鐘,雙上下肢關節(jié)主動被動活動術后12-24小時下床活動評分15分以上穿彈力襪膝關節(jié)微屈15度,摑窩處避免受壓監(jiān)測D二聚體等實驗室結(jié)果遵醫(yī)囑使用抗凝藥24小時液體入量2000-3000ml指導術后床上活動技巧觀察雙下肢體腫脹觀察雙下肢體疼痛監(jiān)測外周循環(huán)情況責任護士50三級質(zhì)控DVT預防落實情況5152成效分析5253成效分析53成效分析初步形成了跨專業(yè)的防控DVT的專業(yè)團隊，無形中強化了專業(yè)的團隊合作精神5455成效分析存在問題分析：1、專項評估單依據(jù)不足2、會診的高責護士能力不足3、發(fā)生DVT后的處理指引不完善下一步改進的目標和方向1、醫(yī)師對DVT的預防起主導作用2、對DVT小組成員進行比較系統(tǒng)的培訓3、DVT小組對全院各臨床科進行專項質(zhì)量巡查4、對巡查中存在的問題進行討論、分析、制定下一步計劃持續(xù)改進5556小 結(jié)（1）能達到護理質(zhì)量的螺旋式上升改進（2）能建