腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理-PPT課件 (2)

1、 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 2觀念的轉(zhuǎn)變 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)從2006年“營養(yǎng)支持” 的概念-“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） vs 腸外營養(yǎng)（PN） 哪一個護(hù)理工作量大？3護(hù)士的責(zé)任 在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施過程中，進(jìn)行周密的監(jiān)測與護(hù)理十分必要，這樣可以及時發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生，并觀察營養(yǎng)治療是否達(dá)到預(yù)期的目的。 在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施過程中，護(hù)士的責(zé)任是： 對營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測 對營養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測 對病人，家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢 4危重病人營養(yǎng)途徑的選擇 營養(yǎng)途徑的改變20世紀(jì)80年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代：當(dāng)病人需

2、要營養(yǎng)支持時，首選中心靜脈營養(yǎng)當(dāng)前：隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和輸注技術(shù)的進(jìn)步，改為 “如果能夠使用腸內(nèi)營養(yǎng)就盡量使用它” 已經(jīng)成為營養(yǎng)支持治療的一個格言5 提供更自然、全面、均衡的營養(yǎng)； 維持胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整，保護(hù)腸粘膜屏障； 刺激免疫球蛋白與胃腸激素的分泌； 減少應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝， 促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成； 更符合生理需求，更經(jīng)濟(jì)、安全。腸內(nèi)營養(yǎng)治療是疾病治療基礎(chǔ) 紫色是國際公認(rèn)的腸內(nèi)營養(yǎng)的顏色 - 避免“誤接”風(fēng)險紫色安全的承諾 鼻胃管 鼻十二指腸管 胃造瘺 空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式泵入一次性輸給間歇性重力滴注9 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并

3、發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡單患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空腸造口的患者10 大多數(shù)情況下建議使用 ： 營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方式進(jìn)行管飼喂養(yǎng)可以精確控制輸注速度和輸注量。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥。管飼喂養(yǎng)的方式11輸注泵顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率100位通過經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口（PEG）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，隨機分為兩組采用兩種方式輸注112持續(xù)性滴注的優(yōu)點可以精確控制輸注速度和輸注量較低的胃儲留和肺誤吸風(fēng)險。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥（惡心，嘔吐、腹瀉）更容易提供大量營養(yǎng)液減少護(hù)理工作

4、量更為安全和容易耐受并發(fā)癥的預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察 患者營養(yǎng)評估 營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵 腸內(nèi)營養(yǎng)不同于腸外營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)時患者沒有選擇權(quán)，醫(yī)生醫(yī)囑多少量，患者接受多少, 而腸內(nèi)營養(yǎng)時患者有選擇權(quán)，當(dāng)不能耐受時可以拒絕，而為了提高患者的耐受能力，增加用量，應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確的管飼技術(shù)和日常護(hù)理。腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵原因 處理速度 勻速泵入：開始時慢20ml/h，2小 時后40ml/h，8-12小時后60-80ml/h （密切觀察注意病人情況）濃度 由低到高，開始時等滲糖鹽水500ml， 24h后10%-20%腸內(nèi)營養(yǎng)液500-1000ml/d， 以后每日增加量及濃度。 溫度 溫

5、度建議使用加熱器維持溫度37度左右角度 床頭抬高3045度護(hù)士應(yīng)注意四度16腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥(一） 返流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 推薦意見： 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。（D級） 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會營養(yǎng)支持指南200617降低誤吸危險的措施 床頭抬高30-45 你做到了嗎？ 控制速度半臥位 返流、誤吸的預(yù)防柔軟的喂養(yǎng)管尖端超過幽門胃內(nèi)殘留150ml 為胃潴留 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥(二）腹瀉(1)營養(yǎng)制劑選擇不當(dāng)(2)營養(yǎng)液高滲且滴速過快(3)營養(yǎng)液溫度過低(4)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥(5)乳糖酶缺乏(6)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)腹瀉定義：排

6、便次數(shù)增多（3次/日），糞便量增加（200 /日），糞質(zhì)稀?。ê?5%）。國內(nèi)外文獻(xiàn)，資料回顧腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道腹脹,腹瀉發(fā)生達(dá)50%-70%。禁食時間越長，腸內(nèi)粘膜萎縮，引起吸收不良，導(dǎo)致腹瀉。嚴(yán)重腹瀉因腹瀉反復(fù)刺激肛門或肛周皮膚，易出現(xiàn)紅腫、糜爛、甚至潰瘍，破壞皮膚的完整性不但增加患者的痛苦還增加了護(hù)士負(fù)擔(dān)腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))原因（與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的）預(yù)防和治療1.快速灌注1.灌注速度由低到高，使用泵2.冷的配方2.將配方稍加溫3.濃度太高配方3.用水稀釋配方;灌注速度由低到高4.污染 a.輸注系統(tǒng)使用太久每24小時更換泵管 b.衛(wèi)生措施不夠檢查操作步驟（如洗手，容器消毒

7、） c.冰箱取出的瓶子，開蓋后時間太長c. 盡可能在瓶蓋打開后立即使用 d.管道未定期沖洗d.喂養(yǎng)前后沖洗管道 e.營養(yǎng)液懸掛太久e.玻璃瓶最多懸掛8小時，滅菌瓶24小時5. 營養(yǎng)液配方 a.不耐受乳糖a.應(yīng)用不含乳糖的配方（百普力麥芽糖為主） b.纖維素不足b.應(yīng)用含纖維配方（能全力 含有膳食纖維碳水化合物含量較多） c.脂肪吸收不良c.應(yīng)用低脂配方（瑞素 含有中鏈脂肪酸能直接被 小腸粘膜吸收）滴注速度溫度的選擇滴注速度由慢到快開始滴注速度較慢，為40-60毫升/小時。6小時后，檢查病人的耐受性若病人無不適，可每12-24小時加量最大速度為100-125毫升/小時溫度在 37-42度為宜恒溫

8、器的使用：一般是距鼻孔30CM夾恒溫器持續(xù)加溫，可是溫度恒定在33-37度。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥(三）惡心嘔吐要素制劑中的氨基酸和短肽多有異味，即使增加調(diào)味劑仍有10%20%病人會引起惡心或嘔吐 惡心、嘔吐 若滴速過快、胃內(nèi)有潴留，則應(yīng)減慢 速度，降低滲透壓 對癥處理，如給予止吐劑等3.粘稠的腸內(nèi)營養(yǎng)配方喂養(yǎng)管堵塞4.改用液體藥物3.1 用Ch10的喂養(yǎng)管3.2 每隔2小時沖洗一次管道。2. 改用Ch10的喂養(yǎng)管1.1管飼前用約20-50毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)后重復(fù)。1.2變換病人體位，沖洗管道. 2喂養(yǎng)管太細(xì)（Ch8）4.粉狀或壓碎的藥物1.喂養(yǎng)管沒有定期沖洗原因預(yù)防和治療腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥(四）喂養(yǎng)管堵塞的處理方法1 25ml (圖1)用注射器試行向外負(fù)壓抽取內(nèi)容物（而不是向內(nèi)推注） 。2. (圖2)盡量不要用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。3.充分沖洗喂養(yǎng)管，必要時可用酶溶液。4.不要將菜湯，米湯等經(jīng)喂養(yǎng)管注入。27堵管的處理 4-6h溫開水沖管（沖、吸、擠、捏交替） 沖管必須是脈沖式用可樂、含消化酶的酒、酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗 - 等待數(shù)分鐘- 吸出液體- 重復(fù)數(shù)次, 直至沖洗干凈為止 將胰酶膠囊 (如: 得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進(jìn)行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用!) 建議：鼻