產(chǎn)后出血--PPT課件

1、產(chǎn)后出血一、定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量500ml產(chǎn)后出血包括胎兒娩出至胎盤娩出、 胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)、 產(chǎn)后2小時(shí)至產(chǎn)后24小時(shí)三個(gè)時(shí)期。 其中80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時(shí)是防治產(chǎn)后出血的黃金時(shí)間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。產(chǎn)后出血49%妊高征12%心臟病8%羊水栓塞5%發(fā)生率占分娩總數(shù)的23。目前是我國孕產(chǎn)婦死亡首位因素二、病因子宮收縮乏力 全身因素 局部因素胎盤因素 宮腔異物軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙病因（一） 子宮收縮乏力最常見病因，占產(chǎn)后出血7080 1.精神因素：過度緊張； 2.產(chǎn)程延長：阻塞性難產(chǎn)； 3.過多應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：麻醉劑； 4

2、.子宮過度膨脹：多胎、羊水過多、巨大兒； 5.子宮肌纖維性變：子宮發(fā)育不良、疤痕； 6.并發(fā)癥：貧血、妊高征、合并肌瘤、前置胎盤、胎盤早剝、鄰近器官充盈（膀胱、直腸）。病因（二） 胎盤因素胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶。 胎盤剝離后滯留： 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等。 胎盤嵌頓：宮縮劑使用不當(dāng)，粗暴按摩。胎盤粘連和植入：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層。胎盤和胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜。植 入胎盤因素粘 連剝離不全殘 留完全剝離排出受阻嵌 頓滯 留無力排出膀胱充盈內(nèi)口痙攣病因（三）軟產(chǎn)道裂傷宮縮過強(qiáng)產(chǎn)程過快胎兒過大接生

3、保護(hù)會陰不當(dāng)陰道手術(shù)助產(chǎn)軟產(chǎn)道裂傷會 陰陰 道宮 頸子宮下段病因（四） 凝血功能障礙1.妊娠合并凝血功能障礙性疾?。?白血病、再障、重癥肝炎等.2.可引起凝血功能障礙的妊娠并發(fā)癥： 重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等.三、診 斷病 史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因?qū)е鲁鲅脑虿煌?，其出血的臨床表現(xiàn)有異。 （一）按出血時(shí)間： 前：多見軟產(chǎn)道損傷；胎盤滯留。胎盤娩出 后：多見宮縮乏力；胎盤部分殘留。 （二）按出血特點(diǎn)： 鮮紅色、持續(xù)性出血：多為軟產(chǎn)道損傷。 暗紅色、陣發(fā)性出血：多見于宮縮乏力、胎盤滯留。 持續(xù)性、淡紅色不凝固血：多為凝血功能障礙所致。失血量的測定和估計(jì)稱重法：分娩后敷料重（濕

4、重）分娩前（干重）/1.05=失血量（ml）容積法：接血容器收集血液后用量杯測定失血量面積法：10cm10cm為10ml、 15cm15cm為15ml血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定 HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估計(jì)1000ml Hb下降1g約失血 400ml-500ml 失血量的測定和估計(jì)產(chǎn)后出血量評估 休克指數(shù): 脈搏/收縮壓（mmHg) SI=0,5 無休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml

5、 3500ml) 輕度失血 失血量 20 % 2000ml產(chǎn)后出血量評估 中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測 CVP的正常值為612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止過多補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)。四. 處理止血擴(kuò)容防治感染 1. 止血 按摩法 加強(qiáng)宮縮 宮縮劑 填塞宮腔 其它 壓迫動脈 結(jié)扎或栓塞盆腔動脈 切除子宮 縫合軟產(chǎn)道 清除殘余胎盤胎膜針對病因?qū)m縮乏力單手法雙手法按摩法催產(chǎn)素米索前列醇欣母沛宮 縮 劑 米索前列醇0.6mg 卡孕栓12 Tab 陰道或肛門用藥副反應(yīng) 短暫發(fā)抖和發(fā)熱 欣母沛 250 g Im 1590分鐘重復(fù)注射，總量 2mg(8支） 主要禁忌癥是哮喘 ! 粘 連滯 留

6、嵌 頓殘 留人工剝離清 宮胎盤因素導(dǎo) 尿按摩子宮解除痙攣人工剝離胎盤 產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆 檢查4.會陰血腫 警惕會陰 III度裂傷不留死腔超過頂端宮頸裂傷1cm 或出血縫合軟產(chǎn)道宮腔填塞水 囊替代紗布填塞 注入250-500ml生理鹽水陰道內(nèi)再填塞紗布 固定塑料管， 24-48h后取出。 五、預(yù)防及時(shí)診治高危因素減少子宮內(nèi)膜損傷 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及時(shí)干預(yù) 指導(dǎo)屏氣分娩 保護(hù)會陰 胎肩娩出后使用催產(chǎn)素孕前及孕期保健第一 二產(chǎn)程產(chǎn)后出血處理流程圖（2007，美國）積極處理第三產(chǎn)程分娩時(shí)/后縮宮素的應(yīng)用不要強(qiáng)行牽拉臍帶胎盤娩出后按摩子宮出血量500ml產(chǎn)后出血出血迅速：血壓下降

7、脈搏增快復(fù)辦準(zhǔn)備：建立2條大的靜脈通道面罩給氧監(jiān)測血壓、脈搏、尿量團(tuán)隊(duì)合作雙手按摩子宮；縮宮素滴入產(chǎn)道檢查檢查胎盤觀察血凝塊全血細(xì)胞計(jì)數(shù)參數(shù)分析血型檢查、交叉合血凝血功能篩查子宮軟“沼澤”樣產(chǎn)道撕傷；子宮內(nèi)翻胎盤殘留血液不凝卡前列素0.25mg im米索前列醇1.00mg直腸給藥甲基麥角新堿0.2mg im縫合裂傷清除3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離刮宮甲胺喋呤替代因子新鮮冰凍血漿重組因子VIIa血小板注入出血1000ml-1500ml大量出血輸RBCs，血小板，凝血因子；血管加壓藥升壓；重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、外科）宮腔真塞/壓塞；血管栓塞、結(jié)扎；子宮切除產(chǎn)后出血救治路徑靜脈通道12條，

8、給氧，監(jiān)測生命體征，留置導(dǎo)尿，記出入量，求助病史，體查，估計(jì)出血量，抗休克同時(shí)進(jìn)行初步診斷按摩子宮，宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，檢查軟產(chǎn)道，胎盤，凝血功能宮縮乏力按摩子宮宮縮藥物宮腔填沙盆腔血管結(jié)扎或介入栓塞術(shù)胎盤因素排空膀胱處置胎盤宮縮藥物軟產(chǎn)道裂傷迅速查找出血部位，清除血腫縫合裂傷壓迫止血凝血功能障礙明確病因補(bǔ)凝血因子抗DIC輸液輸血嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)會診或轉(zhuǎn)診子宮切除廣譜抗生素防治心腎衰竭溫馨提示：1、須防出血比最好的治療方法更重要。 2、呼叫院內(nèi)搶救小組，降壓產(chǎn)后出血患者嚴(yán)重并發(fā)癥，可接3P原則處理 預(yù)測（Predictive),預(yù)防（Prevention),個(gè)體化（Personnalized)。

9、 3、表示有條件時(shí)采用。 嚴(yán)密觀察2 H 排空膀胱 早期哺乳 產(chǎn) 后產(chǎn)后出血防治1 預(yù)測2 預(yù)防3 早期識別 （警惕羊水栓塞?。? 積極處理（止血、補(bǔ)液）5 及早呼叫如果產(chǎn)后出血超過2:1:1 即接產(chǎn)時(shí) 200ml， 產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi) 100ml， 產(chǎn)后2小時(shí)-24小時(shí) 100ml 積極尋找出血原因！休克的早期識別 1 正常脈壓差在 30-40mmHg 出血量800ml 脈壓差 20mmHg 或收縮壓 80mmHg 或既往血壓高時(shí)， 收縮壓降低20-30mmHg休克的早期識別2 伴隨的其它癥狀和體癥： 蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）； 皮膚濕冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦慮、意識模糊或昏迷；

10、 尿量少：30%（1500ml) 產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml% 5001000 1015% 1000 1500 1525%1500 2000 2535% 20003000 3545%收縮壓變化無輕度下降80- 100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無力、少尿暈厥、無尿、呼吸困難1 抗休克 積極補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等1000ml液體輸入在體內(nèi)的分布情況ml 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞間 血管

11、內(nèi)5%葡萄糖 600 255 85鹽水、林格氏液 -100 875 225血漿 500 500血 0 0 1000補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液 最初15-20min 輸入1000ml， 第一小時(shí)至少2L。 半小時(shí)后評價(jià): 休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注； 休克癥狀無改善， 輸血。膠體溶液 輸晶體溶液1-2L 膠體溶液0.5-1L。血液 原則上Hb50-70g/L、HCT24%時(shí)輸血。 HCT達(dá)到30%時(shí)效果較好。失血量 晶體 膠體 血液41 % 3 1 1.53000ml 補(bǔ)充80%的血 補(bǔ)充血容量的溶液比例 2 積極尋找出血原因 針對病因 有效止血！注 意1 對于每一次分娩，均應(yīng)做好預(yù)防

12、產(chǎn)后出血的工作；2 實(shí)施這些措施，可以減少產(chǎn)后出血量， 盡量避免嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生； 但是不會杜絕它的發(fā)生！3 孕期營養(yǎng)；4 產(chǎn)程中人性化服務(wù)： 鼓勵(lì)自由體位、鼓勵(lì)進(jìn)食、潛伏期保護(hù)產(chǎn)力、 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛。加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察記錄1 生命體征的觀察： 血壓、脈搏-休克指數(shù)！2 膀胱和尿量的觀察： 尿潴留？容量不足？3 子宮高度監(jiān)測： 宮腔積血？4 陰道出血： 2-1-1（200-100-100ml)立即建立兩條有效地靜脈通道開放兩條靜脈通道，盡量靜脈留置針 深靜脈適宜快速輸液 淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物，或其它需要控制滴數(shù)的藥物輸液前要采集血標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)的化驗(yàn)，并根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整藥物

13、產(chǎn)后出血的搶救要點(diǎn)輸液的藥物品種多時(shí)要注意藥物間的配伍禁忌、藥物的濃度及滴數(shù)搶救過程中常用大量的臨時(shí)、口頭醫(yī)囑，用藥后應(yīng)及時(shí)記錄，執(zhí)行前后應(yīng)及時(shí)查對，避免差錯(cuò)平臥位、保暖 有無皮膚濕冷、發(fā)涼或者高熱發(fā)冷護(hù)理時(shí)應(yīng)注意保暖，如蓋被或空氣調(diào)溫等。不宜用熱水袋加溫，以免燙傷。保持呼吸道通暢 當(dāng)有分泌物時(shí)，即使吸取。鼻導(dǎo)管給予68升/分鐘的高流量氧，并用濕化瓶濕化，每24小時(shí)檢查鼻導(dǎo)管是否通暢。 產(chǎn)后出血的搶救要點(diǎn)（續(xù)）抽血、交叉配血留置導(dǎo)尿 觀察尿量就是觀察腎功能的變化，也是我們對危重病人重點(diǎn)觀察的內(nèi)容之一。尿量和尿比重是反映腎臟毛細(xì)血管的灌流量，也是內(nèi)臟血液量的一個(gè)重要指標(biāo)，每小時(shí)的尿量不少于2030ml。