臨床藥物治療學(xué)第三章藥物治療基本過程課件

1、臨床藥物治療學(xué)第三章 藥物治療的基本原則1h 明確診斷12 確定治療目標(biāo) 確定治療方案 32 開始治療4 評(píng)估和干預(yù)5第1節(jié) 藥物治療的程序2h 開始正確藥物治療的決定性步驟。是醫(yī)療前提。 特殊情況：治療性診斷。 例如：一中年婦女對(duì)稱性關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和炎癥，早晨加重，無 感染病史，可考慮診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。可以用阿司匹林試治。第一步： 明確診斷3h注意：急則治標(biāo)時(shí)，對(duì)癥藥物治療應(yīng)盡量不要妨礙疾病進(jìn)一步檢查與診斷。在完全診斷不明的情況下盲目地對(duì)癥治療，有時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重后果。例如：對(duì)急性腹痛的病人如未診斷清楚就給以解痙鎮(zhèn)痛藥治療，雖然能一時(shí)緩解疼痛，但有可能掩蓋急腹癥病情惡化的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致彌漫性腹

2、膜炎。4h 廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波:“如果在門診看病，誤診率 是50%；如果你住到醫(yī)院里，年輕醫(yī)生看了，其他醫(yī)生 也看了，大家也查房、討論了，該做的B超、CT、化驗(yàn) 全做完了，誤診率是30%?！?(武警總醫(yī)院腫瘤生物治療科主任紀(jì)小龍發(fā)表在遼沈晚報(bào)的文章醫(yī)生永遠(yuǎn)是無奈的) 哈佛大學(xué)針對(duì)美國醫(yī)療事故的調(diào)查顯示: 癌癥最易被誤診，尤其是乳腺癌和直腸癌。 美國的醫(yī)療誤診一年導(dǎo)致4.4萬至9.8萬人死亡。 每年美國有120萬人被醫(yī)院診斷為癌癥，其中1.6萬人 接受了不對(duì)癥的癌癥治療。 關(guān)于誤診5h6h7h 當(dāng)醫(yī)生確定的藥療目標(biāo)與病人及其家屬對(duì)治療結(jié)果的期待 不同時(shí)，怎么辦？ 例如，急性腹痛的病人及其家

3、屬希望立即止痛，而醫(yī) 生則希望診斷明確后再用藥。 要通過與病人的有效交流，使他們對(duì)自己疾病的治療 效果產(chǎn)生正確的預(yù)期。8h第三步：確定治療方案理想的：安全(低ADR)、有效 、經(jīng)濟(jì)、方便考慮： PK、PD、 影響藥物效應(yīng)的諸多因素注意：用藥少而精 可用可不用的藥物盡量不用， 可單用就不要聯(lián)合用藥， 聯(lián)合用藥的藥物品種盡可能少。9h例如: 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人用藥方案確定?？紤]：是否對(duì)阿司匹林發(fā)生過不良反應(yīng)， 有無潰瘍病史， 藥費(fèi)是否是一個(gè)特別重要的考慮因素， 是否要求每日一次服藥?；谶@些信息，選擇合適的藥物。如果病人不能耐受阿司匹林，沒有潰瘍病史，但要求低費(fèi)用治療，則可考慮選用布洛芬。1

4、0h第四步：開始治療 藥物治療的開始:開具一張書寫清楚、格式規(guī)范的處方 如何確保病人依從性：知情并同意，向病人解釋： 藥物將會(huì)怎樣影響其疾病過程或癥狀； 為什么在癥狀緩解后不要立即停服抗生素； 哪些不良反應(yīng)是常見的和不影響繼續(xù)用藥的(如頭暈， 只要不開車); 哪些反應(yīng)即使輕微卻必須引起高度重視的(如服用有潛 在骨髓抑制作用的藥物后出現(xiàn)咽痛)。11h 警示指對(duì)產(chǎn)品可預(yù)見的致害危險(xiǎn)采用合理的說明或警示 條款以減少或避免致害危險(xiǎn)的發(fā)生。例如：一心肌梗死患者拒絕住院，醫(yī)生讓他在病歷上簽“一切后果自負(fù)”，后來患者死亡，判醫(yī)院高額賠償，理由是醫(yī)生未告知什么是“一切后果”，釋明不足。 對(duì)于處方藥, 生產(chǎn)商通

5、過說明書或其他手段向醫(yī)生盡法 定警示義務(wù), 醫(yī)師處方時(shí)在知情同意的原則下對(duì)患者盡 法定警示義務(wù)。 使用新藥或新技術(shù)時(shí)一定簽署知情同意書。 需要監(jiān)測(cè)的藥物（血藥濃度及肝腎功能等生化指標(biāo)）一 定要書寫在病歷，并約定復(fù)診。警示知情同意12h第五步：評(píng)估和干預(yù)評(píng)估的實(shí)質(zhì)是積極開展治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM），據(jù)TDM監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否調(diào)整給藥方案。TDM治療藥物效應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)（狹義TDM）TDM開展方式被動(dòng)監(jiān)測(cè)方式：由病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估主動(dòng)監(jiān)測(cè)方式：由醫(yī)生監(jiān)測(cè)評(píng)估治療達(dá)到預(yù)期效果？ADR影響藥物治療？13h評(píng)估為治療有效疾病治愈：停止藥療疾病未愈或呈慢性：繼續(xù)藥療出現(xiàn)嚴(yán)重ADR：調(diào)整給藥方案評(píng)估什么？14

6、h 評(píng)估為治療無效: 首先要慎重仔細(xì)地分析導(dǎo)致無效的原因（診斷、 選藥、劑量、療程、用法、依從性） 找不到原因應(yīng)換藥 評(píng)估為發(fā)生嚴(yán)重ADR: 考慮疾病是否允許停藥 分析導(dǎo)致的原因思考：“首選藥物”和“標(biāo)準(zhǔn)方案”對(duì)病人一定產(chǎn)生最佳效果嗎？15h切 記 無論何種原因停止藥物治療時(shí)，應(yīng)切記不是所有 的藥物都能立刻停藥。 為防止出現(xiàn)停藥反跳或撤藥綜合征，有些藥物(如 精神神經(jīng)系統(tǒng)用藥、糖皮質(zhì)激素、受體拮抗劑 等)需要經(jīng)過一個(gè)逐漸減量期才能停藥。16h第2節(jié) 藥物治療的書寫藥物處方的功能和意義17h藥物處方基本結(jié)構(gòu)（一）處方前記：姓名、性別、年齡、處方日期等等。（二）Rp符號(hào)。什么意思？（三）處方正文：

7、藥品名稱、劑型、規(guī)格、總用量。劑量、 服藥時(shí)間及次數(shù)。 注意：每一種藥品寫一行；整張?zhí)幏剿梦淖纸y(tǒng)一。（四）處方后記：醫(yī)師、配方人、核對(duì)人、發(fā)藥人簽名（五）處方者簽名18h前記正文后記19h20h21h處方類型（一）醫(yī)師處方：醫(yī)師根據(jù)病情，為患者診斷、治療和預(yù)防用藥所開具的處方。（二）簡化處方：書寫已制成各種制劑的藥物，寫出藥物的名稱、制劑、規(guī)格、數(shù)量即可。（三）法定處方：是以簡化處方形式開寫國家藥典或國家標(biāo)準(zhǔn)收載的處方集上的藥物處方。（四）協(xié)定處方：以簡化處方形式開寫醫(yī)院制劑。 22h書寫處方的一般規(guī)則和注意事項(xiàng)(1) 認(rèn)真填寫一般項(xiàng)目：(2) 每個(gè)藥物占一行，藥名在左，劑量在藥名的右邊。除

8、法 定或協(xié)定制劑外，應(yīng)寫明藥物的濃度。注意藥名應(yīng)用正 規(guī)名稱，避免使用縮寫。 (3) 藥物用量單位應(yīng)按照藥典規(guī)定的法定計(jì)量單位，固體藥 品一般以克(g)為單位，液體以毫升(ml)為單位。用量數(shù) 量必須寫清楚，小數(shù)中有效零不能省略。23h(4) 藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物的性質(zhì)確定。 普通藥品一般為3日量，慢性病一般不超過兩周量，最 多不超過一個(gè)月量； 醫(yī)療用毒性藥品不得超過2日極量； 一類精神藥品不超過3日常用量，二類精神藥品不超過 7日量，如有超量，由醫(yī)師在藥名下再簽名； 麻醉藥品注射劑不超過2日量，片劑、酊劑、糖漿等不 超過3日，連續(xù)使用不超過7日量。 藥品劑量，不應(yīng)超過藥典規(guī)定的極量，如特

9、殊情況需 要達(dá)到或者超過極量時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在藥品名稱下再簽名。 24h(5) 危重病情急需用藥時(shí)，應(yīng)在處方上注明“急”。 (6) 處方時(shí)應(yīng)認(rèn)真慎重，用鋼筆書寫，不得涂改。 處方后，須仔細(xì)核查，保證無誤后，才簽名交 給病人。 (7) 開寫醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品處 方，應(yīng)使用專用處方。25h第3節(jié) 治療藥物的選擇及給藥方案調(diào)整一、治療藥物選擇三步曲：（一）藥療目標(biāo)確定后，按治療藥物選擇竅門確定治療藥物的種類。 （“竅門”指按類別選藥，而不著眼于個(gè)別藥物選藥。）（二）遵循“治療藥物選擇原則”選藥有效性（efficacy)：是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)。安全性（safety)：是藥物治療的前提。經(jīng)濟(jì)性

10、（economy)：考慮藥物治療的總成本。方便性（convenience)：目的提高患者依從性。注意：安全性追求的是藥物治療的最佳獲益/風(fēng)險(xiǎn)比（benefit /risk ratio)其值越大越好。（三）優(yōu)先選擇具有較好藥動(dòng)學(xué)特性和質(zhì)量可靠企業(yè)的藥品26h治療藥物選擇原則有效性: 選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)。必需達(dá)到最低有效血藥濃度。具有很好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，允許采用簡便的給藥方案達(dá)到所需的治療濃度。 安全性: 用藥安全是藥物治療的前提。沒有絕對(duì)的安全，權(quán)衡利益和風(fēng)險(xiǎn)，爭取最佳的效益/風(fēng)險(xiǎn)比。 不同的藥物治療，病人的獲益不同，從而對(duì)安全性的要求(或者 說對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可接受程度)也不一樣。例如：普通的抗感冒

11、藥可以緩解癥狀，能縮短本來就不長的自然病程，但如果有導(dǎo)致脫發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就不能接受；抗腫瘤藥能延長病人的生存期，即使引起脫發(fā)甚至骨髓抑制也能被臨床接受。27h 安全性要著眼于禁忌證和藥物相互作用。 禁忌證是由藥物的作用機(jī)理和病人的病理、生理學(xué)特性所 決定的。尤其是高風(fēng)險(xiǎn)人群(如妊娠、哺乳、兒童、老年、 肝腎功能障礙、過敏體質(zhì)等)。 藥物相互作用，尤其是代謝性藥物相互作用。28h藥物治療的安全性21位演員中18人因藥致聾 聽力殘疾60-80%系藥源性傷害不合理使用藥物導(dǎo)致耳聾的兒童每年增加3萬人29h在我國：馬路殺手（以公路交通事故為主）每年“殺害”10萬人，瓦斯殺手（以煤礦礦難為主）每年“殺害”1萬

12、人左右，每年因藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬，住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)，藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍。 30h全球關(guān)注藥源性疾病1. 據(jù)報(bào)告發(fā)達(dá)國家住院患者ADR發(fā)生率平均約為5%; 嚴(yán)重ADR發(fā)生率為610%;2. 2006年美國ADR報(bào)告已達(dá)49萬份;平均每年約有10萬住院患者因ADR死亡,是住院患者死亡原因排序第45位;3. 挪威平均每年因ADR死亡約占住院患者的11.5%;4. 法國平均每年因ADR死亡約占住院患者的13.0%;5. 英國平均每年因ADR死亡約占住院患者的16.0%。31h藥品安全性“藥品安全”是一相對(duì)的概念，任何藥品的使

13、用都可能存在風(fēng)險(xiǎn) 上市前藥品評(píng)價(jià)存在局限性 藥品在真實(shí)用藥條件下、大范圍人群應(yīng)用時(shí)，可能發(fā)現(xiàn)特異質(zhì) 人群的高風(fēng)險(xiǎn)以及許多未知的、不確定因素帶來的影響。上市前研究局限性BECDA病例少（Too few）研究時(shí)間短（Too short）試驗(yàn)對(duì)象年齡范圍窄（Too medium-aged）用藥條件控制較嚴(yán)（Too homogeneous）目的單純（Too restricted）32h33h注意： 治療成本是治療的總支出即治療總成本，而不是單一的 藥費(fèi)。 有時(shí)較高的藥費(fèi)支出(與低費(fèi)用藥物相比)可以縮短住院 天數(shù)、避免或減輕不良反應(yīng)、早日恢復(fù)工作，使病人從 住院費(fèi)、不良反應(yīng)治療費(fèi)和工資損失的減少中獲得充

14、分 補(bǔ)償，治療成本反而降低。顯然這種具有成本效果的藥 物即使藥費(fèi)較高一些也是值得選用的。34h方便性：治療方便會(huì)增加病人對(duì)治療的依從性。 例如緩釋制劑減少了給藥次數(shù)，不容易發(fā)生漏服現(xiàn)象，病 人依從性高。但是保證治療效果應(yīng)該是首要的。例如：沙丁胺醇吸入劑用于控制急性支氣管哮喘發(fā)作安全有效，但對(duì)一個(gè)3歲的兒童病人來說，難以掌握吸入的正確方法，吸入劑量難以掌握，不如采用沙丁胺醇靜脈滴注的方法，通過調(diào)整滴注速度，既保證減少不良反應(yīng)的發(fā)生，又能及時(shí)緩解哮喘狀態(tài)，保證治療效果。35h表3-1 評(píng)價(jià)新藥治療風(fēng)險(xiǎn)的常見因素36h舉例 控制穩(wěn)定型心絞痛的藥物選擇第一步：明確藥療目標(biāo)：迅速降低心肌耗氧量，以盡快終

15、止發(fā)作。發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈部分狹窄，當(dāng)勞累等因素造成心肌耗氧增多時(shí)供氧不能相應(yīng)增加而引起?？赏ㄟ^四種途徑來實(shí)現(xiàn)：降低心肌前負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負(fù)荷。按治療藥物選擇竅門選出表中三類藥物：硝酸酯類、受體拮抗劑和鈣拮抗劑。37h表3-2 三類治療心絞痛藥物的作用比較38h第二步：按藥療目標(biāo)和治療藥物選擇原則選藥治療目標(biāo)：盡快終止心絞痛發(fā)作選藥原則：快速起效39h表3-3 三類藥物的速效制劑的比較40h第三步：硝酸酯（舌下含片）包括硝酸甘油，硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯等等數(shù)個(gè)藥，考慮經(jīng)濟(jì)性和當(dāng)?shù)厮幤饭?yīng)情況，確定具體使用藥物。41h 比如選擇硝酸甘油舌下含片0.3mg次，急性發(fā)

16、作時(shí)含服。 向病人提供的指導(dǎo)是：疼痛一旦消失可取出口中剩余的藥 片；如果疼痛仍不緩解，可在510分鐘后用第2片藥；如果 第2片用藥后仍持續(xù)疼痛，應(yīng)考慮是否是快速耐受性，還是 心肌梗死的先兆，應(yīng)讓病人立即就診。 由于這種治療并不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的病理變化，無法預(yù)測(cè)病人 心絞痛的病程會(huì)有多長，療程長短需視隨訪情況而定。42h二、給藥方案的設(shè)計(jì)和調(diào)整1. 治療閾：產(chǎn)生最小治療效應(yīng)的血藥濃度。2.治療上限：出現(xiàn)機(jī)體能耐受的最大不良效應(yīng)時(shí)的血藥濃度。3.治療窗：二者之間的范圍。 無論給藥方案設(shè)計(jì)，還是給藥方案調(diào)整，目標(biāo)都是讓單次給藥 的濃度或重復(fù)多次給藥的Css落在藥物的濃度治療窗內(nèi)。43h 標(biāo)準(zhǔn)劑量方案:

17、是基于上市前臨床試驗(yàn)階段有限的研究結(jié)果制 定的，它所反映和針對(duì)的是一組病人的平均狀態(tài)，屬于非個(gè) 體化方案。其適用范圍取決于這些研究所選擇的“標(biāo)準(zhǔn)”受試 者的代表性如何。 病人的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特征與標(biāo)準(zhǔn)人群越接近，則采用標(biāo)準(zhǔn) 劑量方案越有可能產(chǎn)生預(yù)期的療效。 多數(shù)情況下病人間的這種差異是有限的，因而采用標(biāo)準(zhǔn)劑量 方案是有效的，但是有效不等于優(yōu)效，不能因此就不假思索 地選用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案或在治療中一成不變。 當(dāng)不能完全確定患者的個(gè)體化因素時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案進(jìn) 行初始治療獲得預(yù)期療效的概率最大。 44h 1. 根據(jù)藥效學(xué)指標(biāo)設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案 劑量調(diào)整：藥效學(xué)指標(biāo)明確，并迅速反應(yīng)藥物療效。例如：硫噴

18、妥鈉麻醉時(shí)的中毒表現(xiàn)為呼吸抑制，且程度與血濃相關(guān)，麻醉不夠深繼續(xù)用藥，一旦呼吸抑制馬上停藥。生化指標(biāo)也可作劑量調(diào)整的依據(jù)：凝血酶原時(shí)間華法林；血糖值降糖藥。選藥依據(jù)：如他汀類降血脂作用與患者的基礎(chǔ)血脂水平有關(guān)，可以根據(jù)患者的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-ch）的基礎(chǔ)水平選藥。如教材P31的表3-4.45h抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)MIC：最低抑菌濃度；MBC：最低殺菌濃度；PAE：抗菌后效應(yīng)46h并非所有的藥效學(xué)指標(biāo)都可用于給藥方案的調(diào)整：1. 毒性作用不可逆時(shí)2. 藥效改變與血藥濃度改變不同步47h2. 根據(jù)血藥濃度設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案 對(duì)大多藥物而言，藥理作用的強(qiáng)弱和持續(xù)時(shí)間，與藥

19、物 的受體部位的濃度呈正比。 直接測(cè)定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無 法做到. 血液中的藥物濃度與細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)液的藥物濃度形 成一個(gè)可逆的平衡。 血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。 藥物的療效和ADR與血藥濃度相關(guān)性強(qiáng)于與每日總劑量 的相關(guān)性. 藥物ADME存在個(gè)體差異：性別、年齡、生理、病理等.血藥濃度與藥理效應(yīng)的關(guān)系48h血藥濃度一時(shí)間曲線的改變不同的個(gè)體之間，相同的藥物劑量產(chǎn)生不同的血藥濃度。49h根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度Css設(shè)計(jì)給藥方案0210123456穩(wěn)態(tài)濃度藥物濃度Css.maxCss.min7多次給藥的時(shí)-量曲線50h51h（2）由Css確定血藥濃度的

20、波動(dòng)范圍：P32（3）根據(jù)半衰期設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案半衰期t1/2：體內(nèi)藥量消除一半需要的時(shí)間，或穩(wěn)態(tài)后血藥濃度下降一半需要的時(shí)間。 大多數(shù)為一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除 經(jīng)過 3個(gè) t1/2 消除近 90% 5個(gè) t1/2消除近 97% 7個(gè) t1/2 消除 99% 以上 個(gè)別為零級(jí)動(dòng)力學(xué)：苯妥英、地高辛52h第4節(jié) 患者的依從性與用藥指導(dǎo)一、定義： 1. 廣義依從性：指病人的行為與醫(yī)療的或保健的建議相 符合程度。 2. 狹義依從性：指病人執(zhí)行藥物治療方案的程度。53h患者不依從的主要類型 不按處方取藥：開方后不取藥 不按醫(yī)囑用藥：多服/少服，時(shí)間、順序或方法不對(duì) 提前終止用藥：癥狀改善或藥用完 不當(dāng)?shù)淖孕?/p>

21、用藥：模仿他人用藥 重復(fù)就診：不同科室重復(fù)開藥54h患者不依從的常見原因 疾病因素:癥狀改善后漏服 病人因素：自行停藥或換藥 醫(yī)藥人員因素：用藥指導(dǎo) 藥物因素：藥片太大或太小，不良?xì)馕?給藥方案因素：復(fù)雜、不方便55h病人不依從后果 直接后果：療效差或無療效， ADR增多或者增強(qiáng)。 病人不依從導(dǎo)致直接后果取決于: 不依從程度。 取決于藥物的量效關(guān)系及治療窗。 間接后果：使醫(yī)生錯(cuò)誤判斷藥療效果，導(dǎo)致醫(yī)生錯(cuò)誤決策.56h臨床評(píng)估病人依從性的方法 1. 病人自報(bào)法 2. 服藥日記法 3. 計(jì)數(shù)剩余藥量法 4. 電子劑量監(jiān)測(cè)法 5. 濃度監(jiān)測(cè)法可信度依次遞增57h 改善病人的依從性可從三方面著手： 與病人建立良好的關(guān)系，贏得病人的信任與合作。 要求臨床醫(yī)藥工作者尊重病人的感受和觀點(diǎn)，理解 病人，多交流溝通