顱腦復(fù)合傷護(hù)理查房-PPT課件

1、顱腦復(fù)合傷護(hù)理查房 神經(jīng)外科 2011.1.14 學(xué)習(xí)目標(biāo)病史介紹輔助檢查護(hù)理問題護(hù)理措施相關(guān)知識相關(guān)知識胸腔閉式引流 胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法。以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負(fù)壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺擴(kuò)張的重要措施。其目的是為更好地改善胸腔負(fù)壓，使氣、血、液從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其反流，促進(jìn)肺復(fù)張，胸膜腔閉合；平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。對膿胸病人，應(yīng)盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。胸腔閉式引流裝置胸腔閉式引流的護(hù)理1.管道護(hù)理 保持管道的密閉和無菌，使用前注意引流裝置是否密封，胸壁

2、傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，每次換引流瓶時(shí)，要蓋緊瓶蓋，各部銜接要緊密，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下24 cm，以免空氣進(jìn)入胸膜腔。 引流管長短要適度，一般為6070 cm.過長不易引流，過短易滑脫，質(zhì)地柔韌。水封瓶內(nèi)裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處6070cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。水封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，有刻度。胸腔閉式引流的護(hù)理2.體位 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。3.定時(shí)擠壓 為保持引流管通暢，手術(shù)后要經(jīng)常擠壓排液管，

3、一般情況下，每30min擠壓1次，以免管口被血凝塊堵塞。 擠壓方法： （1）用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。遇到特殊情況時(shí)，如病人發(fā)生活動性內(nèi)出血，應(yīng)不停的擠壓引流管。胸腔閉式引流的護(hù)理（2）護(hù)士站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排液管距插管處1015cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長則影響擠壓效果。擠壓時(shí)兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后兩只手松開，由于重力作用胸腔內(nèi)

4、積液可自引流管中排出，反復(fù)操作。 4.妥善固定 運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。胸腔閉式引流的護(hù)理5.密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì) 正常情況下引流量應(yīng)少于100ml/h，開始為血性，以后顏色為淺紅色，不宜凝血。若引流量多、顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘稠、易凝血則疑為胸腔內(nèi)活動性出血。 若引流量超過100ml/h，持續(xù)觀察46h未見減少，床邊胸部X線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環(huán)障礙，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，則診斷胸腔內(nèi)活動性出血需再次開胸止血。 術(shù)后觀察胸內(nèi)負(fù)壓，隨時(shí)觀察水封管中液面的波動情況是引流管護(hù)理不可忽視的內(nèi)容之一。胸腔閉

5、式引流的護(hù)理6.拔管指征 拔管指征: 生命體征穩(wěn)定。引流瓶內(nèi)無氣體溢出。引流液體很少，24小時(shí)內(nèi)引流量50-100ml，膿液小于10ML.聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好，無漏氣即可拔管。拔管方法：拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時(shí)管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布或凡士林紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔，同時(shí)迅速用覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。冬季拔管要注意給病人保暖。胸腔閉式引流的護(hù)理 7.拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀. 8.脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步

6、處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。胸腔閉式引流的護(hù)理9.特殊護(hù)理 (1)選擇合適的體位，病人的體位以斜坡（床頭抬高45-60度，床尾抬高10度）臥位為宜，病人血壓平穩(wěn)后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內(nèi)積液流出，同時(shí)也利于呼吸及循環(huán)功能，還起到減輕切口張力的作用。避免引流管受壓，經(jīng)常擠壓引流管，以免引流管口內(nèi)引起堵塞。如體位不當(dāng)，部分積液殘存于胸腔內(nèi)時(shí)間一長，易造成粘連性胸膜炎，甚至造成包裹性積液而影響呼吸功能。臨床上出現(xiàn)的引流不暢，多與體位不當(dāng)有關(guān)，特別是膿胸病人采取有效的體位是至關(guān)重要的。胸腔閉式引流的護(hù)理 全麻術(shù)后完全清醒的病人，術(shù)后第1日晨協(xié)

7、助病人坐起，搖高床頭，背后墊一薄枕，使病人舒適。由于坐起活動，病人有時(shí)疼痛而不愿合作。術(shù)后早期活動不僅可以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，有利機(jī)體康復(fù)，而且有利于引流，早期拔管，減輕痛苦。 (2)咳嗽有利引流 鼓勵病人咳嗽，以盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復(fù)張，肺復(fù)張有利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出. 對無力咳嗽的病人，護(hù)士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。胸腔閉式引流的護(hù)理手術(shù)和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運(yùn)動受限，呼吸功能受到影響，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，并逐漸變粘稠，且不易被咳出。在術(shù)后第1日晨給病人做超聲霧化吸入，并要求每個護(hù)士能熟

8、練作肺部聽診，如痰鳴音明顯，立即給予霧化、拍背、協(xié)助排痰，直至肺部呼吸音清晰。 胸腔閉式引流的護(hù)理10.心理護(hù)理 如氣胸病人多數(shù)急診人院，尤其初患由于疾病的折磨及知識的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院時(shí)要熱情接待，態(tài)度和藹，語言親切，適當(dāng)時(shí)機(jī)給予必要的解釋及對疾病知識的宣教，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，并舉出類似搶救成功的病例，使病人從緊張狀態(tài)中安靜下來，以利于恢復(fù)健康。胸腔閉式引流注意事項(xiàng)1.插管部位，或切開部位，一定要準(zhǔn)確無誤。 2.局麻時(shí)必須使胸膜得到充分浸潤，不但可減輕疼痛，而且可避免胸膜休克。 3.插管前，必須以注射針穿刺抽吸，證明氣腔或液腔的存在。 4.插管深度要事先標(biāo)記好。

9、5.插管后，引流管立即與水封瓶連接，并證實(shí)引流管通暢無阻。否則應(yīng)調(diào)整引流管位置或深度。 6.引流液體時(shí)，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。 7.引流管必須與皮膚垂直固定，以免皮膚壓迫壞死。 8.引流瓶內(nèi)消毒水，每天更換一次。更換引流瓶時(shí)，必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管，方可開啟引流瓶蓋。 9.每天記錄引流量及性質(zhì)。 10.使用負(fù)壓吸引裝置時(shí)，吸引器不可開得過大，只要調(diào)節(jié)管有氣泡溢出即可。 病史介紹 患者因外傷六小時(shí)伴頭疼、頭暈、左側(cè)胸部疼痛等”入院。頭顱CT: 蛛網(wǎng)膜下腔出血上腹CT：未見明顯創(chuàng)傷性改變胸部CT: 1.左側(cè)氣胸 2.左肺挫傷 3.左側(cè)胸腔積液 4.左側(cè)肋骨骨折 5.

10、左胸前皮下積氣病史介紹 入院時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后入住我科。 全身散在皮膚擦傷，左顳部見一處4cmx5cm皮下血腫，前額部見一處3cmx4cm皮下血腫。 測 T36.4 P74次分 R：20次分 BP：148100mmHg 醫(yī)囑給止血、抗炎、脫水等藥物應(yīng)用及吸氧對癥處理。 12.5 1:45AM 煩躁主訴腹脹請普外科會診給胃腸減壓 12.8 7:00AM 拔除胃腸減壓 病史介紹 12.14 10.30AM 拔除左側(cè)胸腔閉式引流管 12.23 主訴左肩疼痛 左肩鎖關(guān)節(jié)平片：左肩鎖關(guān)節(jié)脫位 12.25 主訴腰部疼痛 骨

11、盆平片：左側(cè)髂骨、恥骨、坐骨多發(fā)骨折 12.27 請骨科會診在全麻下行左肩鎖關(guān)節(jié)脫位切復(fù)+內(nèi)固定術(shù)病史介紹 目前病情 神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，能床上適當(dāng)活動，情緒穩(wěn)定，康復(fù)治療中。輔助檢查 12.4 胸部CT: 1.左側(cè)氣胸 2.左肺挫傷 3.左側(cè)胸腔積液 4.左側(cè)肋骨骨折 5.左胸前皮下積氣 12.11胸部CT: 1.左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后觀 2.左側(cè)肋骨骨折輔助檢查 生化及血常規(guī)時(shí) 間WBC（4-10109/l)血糖mmol/l12.517.299.2912.814.897.5512.1313.475.20護(hù)理問題 護(hù)理問題排便形態(tài)的改變舒適的改變知識缺乏有

12、導(dǎo)管脫落的可能自理能力缺陷飲食模式改變有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)疼痛低效性呼吸型態(tài)清理呼吸道無效有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施護(hù)理問題、措施、評價(jià)P1:I:O:疼痛 與血液刺激腦膜、胸部傷多處折有關(guān) 注意觀察頭痛情況及意識瞳孔生命體征變化根據(jù)醫(yī)囑使用脫水劑并觀察尿量，酌情抬高床頭,給予平臥,翻身時(shí)平托，動作輕柔妥善固定胸引管，觀察引流液性質(zhì)、量、色并記錄心理護(hù)理:指導(dǎo)家屬了解疾病過程及預(yù)后，消除緊張、恐懼心理。預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解評價(jià)：12.20頭痛緩解，12.31訴胸部、肩部疼痛緩解護(hù)理問題、措施、評價(jià)P2:I:O:低效性呼吸型態(tài) 與皮下氣腫、胸引管有關(guān) 密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度。觀察

13、皮下氣腫情況遵醫(yī)囑吸氧做好心理護(hù)理預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸正常評價(jià)：12.14拔除胸引管，皮下氣腫消失，護(hù)理問題、措施、評價(jià)P3:I:O:清理呼吸道無效 與胸部疼痛有關(guān)保持呼吸道通暢，氧氣吸入。給予床旁霧化吸入，預(yù)防痰液干，及時(shí)吸痰。協(xié)助定時(shí)翻身，叩背，指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸運(yùn)動。指導(dǎo)有效咳嗽，并在咳嗽時(shí)按壓刀口，減輕疼痛。保持室溫在1822，濕度在50%60%心理護(hù)理，講解疾病有關(guān)知識，解除顧慮。 預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢，呼吸正常評價(jià)：12.10患者能自主咳痰。護(hù)理問題、措施、評價(jià)P4:I:O:有感染的危險(xiǎn) 與留置胸腔引流管有關(guān)遵醫(yī)囑予抗感染治療，嚴(yán)格操作無菌及手衛(wèi)生。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，勿扭曲受

14、壓，觀察引 流液量、色、性狀。及時(shí)更換引流瓶液，注意保持一定高度，防止逆行 感染。注意觀察引流管周圍有無滲血滲液，保持局部清潔。注意觀察體溫變化。預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生感染現(xiàn)象評價(jià)：12.14拔管護(hù)理問題、措施、評價(jià)P5:I:O:有導(dǎo)管脫落的可能 與患者煩躁有關(guān)講解留置引流管的重要性，做好標(biāo)識并告知。妥善固定引流管。煩躁時(shí)給予約束，護(hù)欄應(yīng)用。翻身時(shí)動作輕柔，注意觀察管道，保持引流 管通暢預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生脫管現(xiàn)象評價(jià)： 12.8拔除胃管，12.14拔除胸引管護(hù)理問題、措施、評價(jià)P6:I:O:自理能力缺陷 與病情重、不能活動有關(guān) 講解疾病相關(guān)知識，做好心理護(hù)理。指導(dǎo)床上使用便器。協(xié)助大小便。做好

15、生活護(hù)理。提供病人選擇的機(jī)會。并讓他計(jì)劃自己的護(hù)理。將呼叫器放在便于使用地方，及時(shí)解決病人需求。保持床鋪清潔、平整，定時(shí)翻身。預(yù)期目標(biāo)：臥床期間生活得到滿足評價(jià)：患者生活能部分自理。護(hù)理問題、措施、評價(jià)P7:I:O:飲食模式改變 與胃腸減壓有關(guān)向患者講解胃腸減壓管重要性，妥善固定胃管，防 止脫管、受壓，保持引流通暢。給予口腔護(hù)理，指導(dǎo)漱口，保持口腔清潔。指導(dǎo)床上活動，促進(jìn)腸蠕動，盡早排氣。 預(yù)期目標(biāo)：患者排氣拔管能進(jìn)食。評價(jià)：12.8患者肛門排氣拔除胃管護(hù)理問題、措施、評價(jià)P8:I:O:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與軀體移動障礙有關(guān)避免局部長期受壓。翻身時(shí)避免托、拉、拽等動作。避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥。保持功能體位，班班交接皮膚情況。增加機(jī)體營養(yǎng)。放取便盆時(shí)避免推、拉動作。預(yù)期目標(biāo)： 病人皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。評價(jià)：患者皮膚完整無破損護(hù)理問題、措施、評價(jià)P9:I:O:排便形態(tài)的改變 與長期臥床有關(guān)保持大便通暢。認(rèn)真評估并觀察大便的性狀、顏色、量的變化。協(xié)助患者排便，注意排便環(huán)境。飲食護(hù)理。便秘時(shí)及時(shí)處理，便后及時(shí)擦洗，保持肛周清潔。 注意消毒隔離，防止交叉感染。預(yù)期目標(biāo)：排便未發(fā)生便秘。評價(jià)：患者排便正常。護(hù)理問題、措施、評價(jià)P1