腦血管病的高血壓管理策略.PPT(ppt)課件

1、 腦血管病患者的血壓管理 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 陳漢水Page 2 缺血性卒中急性期的血壓管理01缺血性卒中二級預(yù)防的血壓管理02黛力新在卒中血壓控制的應(yīng)用價值04腦出血急性期的血壓管理03卒中10大可控危險(xiǎn)因素中高血壓危害最大INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123. 卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29

2、.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89卒中急性期降壓是否合理的生理學(xué)觀點(diǎn)分歧反對者的觀點(diǎn)支持者的觀點(diǎn)Saver JL. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):469-70早期降壓可能因?yàn)榫植咳毖斐赡X動脈自動調(diào)節(jié)功能受損進(jìn)而減少側(cè)枝循環(huán)，并進(jìn)一步增加腦梗死面積降低血壓能夠減少腦水腫，阻止腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化，預(yù)防

3、并發(fā)心肌損傷并加速向長期抗高血壓治療的過度CATIS研究中國急性缺血性卒中患者降壓治療研究單盲，盲化終點(diǎn)、隨機(jī)臨床研究納入4071例伴收縮壓升高的急性缺血性卒中(48小時)患者，隨機(jī)分為降壓治療組(n=2038)和對照組(n=2033)治療組24H降低10%-25%收縮壓，7天降壓目標(biāo)140/90mmHg。一級終點(diǎn)：隨機(jī)化后14天或出院死亡和嚴(yán)重殘疾復(fù)合終點(diǎn)He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.CATIS研究：缺血型腦卒中患者急性期降壓治療不增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89

4、.死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪14天或出院)死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪3個月)終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)P=0.93P=0.98CATIS研究結(jié)論對于急性缺血型腦卒中患者，降壓治療并不能改善預(yù)后 對于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生急性期(48小時內(nèi))啟動降壓治療是安全的，不會增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)He J，etal. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479-89.SCAST研究隨機(jī)，安慰劑對照，雙盲試驗(yàn)2029例來自九個北歐國家146個招募中心，18歲以上， 急性卒中(30小時) (缺血性或出血性)且收縮壓140mmHg的患者被隨機(jī)分配到坎地沙坦或安慰劑(1:1)，坎地沙坦第1天劑量4mg,

5、3-7天劑量16mg,隨訪6個月研究終點(diǎn)：心血管復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡、心肌梗死、卒中)和mRS評分評估卒中預(yù)后情況Sandset EC，etal. Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.SCAST研究3年長期隨訪結(jié)果:急性卒中患者使用坎地沙坦治療無顯著獲益SCAST：3年結(jié)果終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)P=0.19P=1.00心血管事件心血管死亡Sandset EC，etal. Lancet.2011 Feb 26;377(9767):741-50.SCAST研究結(jié)論SCAST研究3年隨訪結(jié)果顯示2組在血管事件上沒有顯著性差異，盡管在降壓治療組有輕度獲益傾向，死亡結(jié)果

6、則完全中立研究顯示卒中急性期沒有應(yīng)用坎地沙坦常規(guī)降血壓的指征卒中急性期：血壓管理尚存爭議Stroke. 2013 Jan 31. Epub ahead of print.中華神經(jīng)科雜志, 2010,43(02):146-153.AHA/ASA 2013年缺血性卒中早期管理指南血壓升高并適合進(jìn)行rtPA溶栓者，應(yīng)使收縮壓185 mmHg、舒張壓110mmHg；血壓急劇升高又不接受纖維蛋白溶解者，合理的降壓目標(biāo)是24小時內(nèi)將血壓降低15%；若非24小時內(nèi)收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg，則不需要降壓治療。2014 中國急性缺血性卒中診治指南最新研究和指南對于卒中急性期血壓管理帶來的臨床指

7、導(dǎo)意義卒中急性期降壓治療無心血管獲益，但是也不會增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，所以卒中急性期血壓降壓治療是安全的，可以用于溶栓之前的血壓控制急性缺血性卒中患者高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個體化、慎重、適度的原則只有當(dāng)收縮壓大于185mmHg或舒張壓大105mmHg，才推薦開始降壓治療，且降壓幅度應(yīng)小于15%最新研究和指南帶來的臨床指導(dǎo)意義卒中急性期血壓升高的多機(jī)制：腦組織缺血3h時，大多數(shù)患者出現(xiàn)血壓反射性升高。既往高血壓病史低氧的生理反應(yīng)顱內(nèi)壓增高膀胱充盈卒中應(yīng)激心理緊張?zhí)弁锤邷刈渲泻蟮那楦姓系K血壓和腦血流調(diào)節(jié)（ Bayliss效應(yīng)）MAPMAP=DBP+1/3PP在60160Hg時,腦血管可通過自

8、身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定，保證腦組織血液供應(yīng)。Bp220/120mmHg或160mmHg時,可因毛細(xì)血管壓過高而引起腦水腫，甚至危及生命。因此應(yīng)根據(jù)平均動脈壓進(jìn)行血壓的合理調(diào)整。 Bayliss效應(yīng)多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為 按照卒中的自然病程，在發(fā)病4-10d后血壓有自然下降的趨勢，其中2/3的患者可在發(fā)病1周后血壓恢復(fù)至卒中前水平。 腦梗死急性期的血壓不主張快速降至正常,而是應(yīng)在1周內(nèi)維持在相對較高的水平，保持足夠的灌流,直到側(cè)枝循環(huán)的建立。Page 18 缺血性卒中急性期的血壓管理01缺血性卒中二級預(yù)防的血壓管理02黛力新在卒中血壓控制的應(yīng)用價值04腦出血急性期的血壓管理03HR = 0.5

9、995%CI (0.39-0.89)P=0.0140%ACCORD試驗(yàn)：強(qiáng)化降壓進(jìn)一步減少卒中40%強(qiáng)化降壓（SBP120mmHg）常規(guī)降壓（SBP140mmHg）ACCORD試驗(yàn)再次證實(shí)，降壓可以減少卒中發(fā)生，強(qiáng)化降壓SBP120mmHg獲益更多。N Engl J Med 2010;362:1575-85.每年卒中發(fā)生率（%）ACTION研究回顧性分析：血壓控制率越高，心腦血管事件發(fā)生率越低 主要療效終點(diǎn)任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中EuropeanMeeting on Hypertension.June 17-20,201125%(n=1566)25-50%(n=1419)50-75%(

10、n=1419)75%(n=2830)血壓控制率事件發(fā)生率（%）事件發(fā)生率（%）PROFESS研究：卒中患者血壓控制最佳收縮壓或?yàn)?20140mmHg35個國家695個中心20330例患者 JAMA, 2011, 306:2137-2144.11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比1.101.232.081.29對照(95%CI:0.95-1.28)(95% CI: 1.07-1.41)(95% CI:1.83- 2.37)(95%CI:1.07-1.56)120mmHg (n1919)120130mmHg (n3982)130140mmHg (n6004)140150mmHg (n4520)

11、150mmHg (n3905)1.82.02.22.4SPS3研究：不同降壓目標(biāo)值對腔隙性腦卒中預(yù)后的影響8個國家81家醫(yī)療中心 3020例腔隙性卒中，分為常規(guī)降壓組(收縮壓130149mmHg，n=1519)和強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化（收縮壓33% growth in ICH volume ATACH（2004-2008） 快速降壓試驗(yàn) （2004-2006） INTERACT1 （2005-2007） INTERACT2 （2005-2007） Study DesignNo of CasesInclusion CriteriaInterven-tionOutcomes 604042839Prospe

12、ctive, multicenter,randomized, safety,efficacy study,open-labelProspective Randomized, Parallel assignment, safety, efficacy study, open-labelProspective randomized, multicenter,parallel-assignment, safety,open-labelICH on CT6 h of onsetSBP 170 mmHgGCS 8ICH on CT6 h of onsetSBP 150220mmHgICH on CT6

13、h onsetSBP 150220mmHgPatients randomized to 3 tiers of SBP Reductionwith IV Nicardipine：170200mmHg、140170mmHg、110-140mmHgPatients randomized to 2 target groups via IV ：Control: BP 180mmHgIntensive therapy:BP 140 mmHgPatients randomizedto 2 target groups via IV：Control: BP 180 mmIntensive therapy:BP

14、140 mmHgstandard treatmentMAP110130mmHg； aggressive BP lowering MAP110mmHgTarget treatment goalsmaintained for 18 24 h postictus.Safety and tolerabilityachievedTarget treatment goalsmaintained for 24 hsafety and tolerabilityachieveddeath and dependency physical function onthe modified Rankin Scale 4

15、2ICH on CT8h of onset ADAPT （2010-2012） 75ICH on CT220 mmHg 的 ICH 患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，進(jìn)行積極降壓治療是合理的。（IIb 類推薦，C 級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）2014 中國腦出血診治指南應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療。（I級推薦，C級證據(jù)）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，16090 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。（級推薦，

16、C級證據(jù)）早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。（級推薦，B級證據(jù)）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔515分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測。（I級推薦，C級證據(jù)）Page 36 缺血性卒中急性期的血壓管理01缺血性卒中二級預(yù)防的血壓管理02黛力新在卒中血壓控制的應(yīng)用價值04腦出血急性期的血壓管理03氟哌噻噸(Flupentixol)0.5mg美利曲辛(Melitracen) 10mg 黛力新基本信息有效成分目前已經(jīng)有專利研究表明：通過與一種五羥色胺受體拮抗劑聯(lián)合給藥可以加強(qiáng)氟苯氧丙胺、芬拉可新、米那西蘭和度洛可賽停在增加五羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺，特別是五羥色胺有效

17、性方面的作用美國禮來公司的經(jīng)典抗抑郁藥百憂解與其公司抗精神分裂藥奧氮平聯(lián)用發(fā)現(xiàn)，能夠同時提高突觸間隙多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，因而，不僅能夠提高治療抑郁的有效率且能夠提高治療抑郁的起效時間 藥物的增效作用黛力新的兩種成分，氟哌噻噸和美利曲辛正符合了最新的研究方向，小劑量的抗精分藥物和抗抑郁藥物聯(lián)合，共同提高5-HT、DA和NE的含量，達(dá)到迅速起效治療抑郁的作用突觸后膜D1受體氟哌噻噸大劑量小劑量突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁作用部位作用部位作用結(jié)果作用結(jié)果

18、作用部位作用結(jié)果 黛力新核心藥理作用基礎(chǔ)藥理拮抗NE 2受體抑制NE重吸收突觸間隙NE含量解除2受體對5-HT神經(jīng)元細(xì)胞的抑制拮抗5-HT受體阻斷5-HT重吸收突觸間隙5-HT含量黛力新能夠同時作用于DA能、NE能、5-HT能系統(tǒng)，協(xié)同作用，同時提升DA、NE、5-HT3種單胺類遞質(zhì)在突觸間隙的含量。用藥3-5天內(nèi)迅速起效拮抗D2受體促進(jìn)DA的合成與釋放突觸前膜儲存DA的囊泡中含有NE突觸間隙DA含量 黛力新核心藥理作用三種遞質(zhì)相互作用心血管疾病患者中心理障礙的軀體表現(xiàn)胸痛 焦慮可以引起胸痛，此時抗心肌缺血的藥物不一定有用，而抗焦慮藥物治療常會有效果。胸悶和氣急 Morris等對主訴胸悶氣促的心內(nèi)科患者隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)其中86.9%有顯著的煩躁、焦慮癥狀，其中1/3的患者經(jīng)常在夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼