血流儲備分數(shù)FFR測量系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用課件

1、血流儲備分數(shù)（FFR）測量系統(tǒng)在心臟介入治療中的應(yīng)用1.什么是FFR？2.為什么FFR？3.如何測量FFR?4.FFR的應(yīng)用一、什么是冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認為是診斷冠心病的“金標準”，但它們只能對病變狹窄程度進行影像學評價，而狹窄到底對遠端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評價）卻不得而知。1993年Nico Pijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標-血流儲備分數(shù)(Fractional Flow Reserve, FFR)。經(jīng)過長期的基礎(chǔ)與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評價的公認指標。FFR血流儲備分數(shù)是一個冠脈狹窄功能性評價指標。FFR的定義:指存在狹窄病變時，血管的最大血流量比上

2、假設(shè)不存在狹窄病變時所能獲得的最大血流量。Pijls and De Bruyne,Coronary Pressure Kluwer Academic Publishers, 2000FFRmyo = Fractional Flow Reserve 心肌血流儲備分數(shù)FFRmyo = _正常狀態(tài)下血管的最大血流量 存在病變時血管的最大血流量FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。FFR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。通過對狹窄病變放置支架后，使FFR從0.50提高到0.95，意味著把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。FFR意義在于通過測量壓力，從而測量

3、血流量。FFR = Fractional Flow Reservein the presence of maximum flowFFRmyo = PdPa_PdPaPa100Pd 100Pv0Pa 100Pd 70Pv0MyocardiumPQ在最大血管舒張的情況下，心肌的微血管阻力被打掉，壓力和血流成正比。最大血管舒張FFRmyo=_=QSmaxQnmax(Pd-Pv)/Rmyo(Pa-Pv)/RmyoadPP-()()myovamyovdnmaxsmaxRPPRPP=QQ=myoFFR=myoFFR在最大血管擴張的情況下：冠脈流量 壓力 是否具有臨床意義？“Measurement of F

4、ractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996) NOT significantSignificant1.00.800.750FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%)是否行介入治療？最佳的藥物治療PCI / 血運重建1.00.800.750加大血管擴張藥物的劑量，再重新測定FFR；結(jié)合其他的指標及臨床情況

5、，綜合判斷；FFR解釋了以下的相互關(guān)系： 心外膜下血管狹窄的嚴重程度 心肌灌注面積的范圍 心肌血流量 可誘導心肌缺血10060FFR = 0.60Large perfusion areaFFR = 0.8510085Small perfusion areaFFR-灌注面積的大小Normal myocardiumScar tissueNormalmyocardiumFFR = 0.80FFR = 0.601006010080FFR-灌注面積的大小FFR = 0.70PdPv010070Pa100Poorly developed collateralsFFR-灌注面積的大小FFR = 0.85Pd

6、Pv010085100PaWell developed collateralsFFR-灌注面積的大小二、為什么Iskander的研究已經(jīng)表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠遠高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者。所以識別這兩種狹窄病變是非常關(guān)鍵和重要的。Normal Abnormal Iskander S, Iskandrian A E JACC 1998876543210%在考慮對狹窄病變施行血運重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù)。如果一個狹窄病變引起心肌缺血，導致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事件發(fā)生率的風險。對不誘發(fā)心肌

7、缺血的狹窄病變進行處理，并不能改善缺血、改善患者的癥狀和預(yù)后。FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.54-y-o man, PTCA prox LAD 8 years ago, stable angina, occluded distal LCx.48-y-o man, aborted sudden death. No other stenosis at angio.血管造影術(shù)：二維的，形態(tài)學的方法。以上哪一個

8、或兩個都會誘發(fā)心肌缺血？中度狹窄如何處理？冠脈評價指標：-(解剖形態(tài)學評估)冠脈造影，IVUS，OCT。-(無創(chuàng)生理學評估）運動實驗，超聲心動圖，動靜態(tài)核素心肌顯像。-(有創(chuàng)生理學評估）CFR冠脈血流儲備分數(shù)，IMR微血管阻力指數(shù)并不能像FFR那樣準確地識別對心肌血流量起影響的特定病變。 FFR是一種功能學評價冠脈血流動力學的指標，可以改善病人的長期預(yù)后，節(jié)約器械的使用量，節(jié)省時間。在導管室，通過壓力導絲測量FFR，操作簡便、實用。為什么在冠脈介入治療中結(jié)合測量FFR? 圖像形態(tài)學的方法如血管造影術(shù)，IVUS和多層螺旋CT（MSCT）, OCT（光學干涉斷層成像）并不能識別造成患者心肌缺血的病

9、變。圖像形態(tài)學方法可能高估或低估病變的嚴重程度，導致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。無創(chuàng)評估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。圖像形態(tài)學方法沒有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況。 “Measurement of Fractional Flow Reserve to assess the functional severity of coronary artery stenosis” -1996, Nico Pijls背景：冠脈中度狹窄的臨床意義很難確定。心肌血流儲備分數(shù)（FFR)是一個評價冠脈狹窄的功能學指標。FFR和常規(guī)使用的無創(chuàng)生理學檢查指標相比較，以檢查心肌缺血。方法：在45個冠脈中度狹窄

10、，不明原因胸痛的患者中，踏車運動實驗，動靜態(tài)核素心肌顯像（thallium scintigraphy），超聲心動圖多巴酚丁胺試驗（DSE， dobutamine stress echocardiography），血管造影和FFR測量相比較。 結(jié)論：在冠脈中度狹窄的患者中，F(xiàn)FR是一個非常有用的指標，用于評價狹窄病變的功能學意義，確定冠脈血運重建的必要性。所有FFR數(shù)值低于 0.75的患者(共21個) 都有可誘導的心肌缺血的指標，其他FFR數(shù)值大于0.75的患者 (24個患者中的21個）87.5%，絕大多數(shù)心肌缺血是不可逆的。Pijls NHJ et al. N Eng J Med. 1996;

11、334(no26): 1703-08背景：對沒有缺血證據(jù)的中度狹窄的病變行PCI手術(shù)，其益處還沒有被證明過。目的是研究對沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當性。方法：325個有中度狹窄的患者。分成三個組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無心臟事件的生存率。DEFFER研究五年隨訪-針對單根血管Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis, 5-year Follow-up of the DEFFER study-Journal of the Americ

12、an college of cardiology 2007;49,21.Bech et al. Circulation 2001;102:2928-34.DEFFER 研究五年隨訪結(jié)果：0123450255075100Years of Follow-upEvent-free survival (%)78.872.7FFR 0.75 Defer GroupFFR 0.75 PCI Performance Group64.4FFR 0.75 PCI Reference GroupThe risk of “non-significant” stenoses to cause deathor AMI

13、is 1 % per year Pijls et al, J Am Coll Cardiol 2007;49:210511 DEFFER 研究五年隨訪結(jié)果：在確定冠脈狹窄病變是否是造成遠端心肌缺血的原因，測量FFR具有重要的預(yù)示作用。FFR 0.75 介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面。DEFFER研究FAME研究FFR versus Angiography for Multivessel Evaluation-多支血管”Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary

14、intervention”2009.1.15日發(fā)表在“The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE”2009;360(3):213-224.背景：在行PCI手術(shù)的多支病變患者中，冠脈造影是指導支架放置的標準方法。除了冠脈造影，F(xiàn)FR血流儲備分數(shù)的日常測量是否可以改善結(jié)果。方法：從2006年1月至2007年9月，在美國和歐洲的20個中心總計1005例多支血管病變擬植入DES行PCI術(shù)的患者被納入研究，至少存在2支或以上血管直徑狹窄50%以上，以血管造影指導PCI組和FFR指導PCI組，當FFR=0.8時，行PCI手術(shù)。研究終點：一年后主要心臟不良事件發(fā)生率（MACE），

15、定義為死亡、心梗、血運重建在內(nèi)的復(fù)合事件。次級終點包括：操作時間、造影劑的使用劑量，DES使用量。結(jié)果：和僅僅使用血管造影引導的PCI相比較，F(xiàn)FR引導PCI：1.使一年之內(nèi)患者的死亡、心梗，再次行PCI和搭橋的總比率降低了30%。2.使一年之內(nèi)的死亡率和心梗降低了35%。3.節(jié)約了成本并且不會延長手術(shù)時間。4.降低了造影劑的使用量?；氐角懊娴难茉煊?。估計一下每個病變的FFR值？HyperemiaHyperemia為了理解狹窄病變對于患者的意義，我們需要知道：最大血管擴張時遠端灌注壓力和正常灌注壓力的比值。這個比值決定了狹窄病變的生理學意義和其對患者的影響。三、如何測量測量血管遠端壓力血管擴

16、張冠脈壓力測量的必備條件：FFRmyo = Pd/PaFFRmyo = 40/90 = 0.44指引導管測量主動脈壓Pa,壓力導絲測量冠脈遠端壓力Pd。指引導管 (Pa)PressureWire 壓力導絲感受器 (Pd)壓力導絲前端(radiopaque)冠脈的遠端壓力的測量時通過一根0.014” 導絲，稱為PressureWire ，距離前端3cm處的一個微小的壓力感受器測得。PressureWire 和RadiAnalyzer相連接，界面指導FFR的自動化計算。屏幕上顯示主動壓和遠端壓力信號的波形。導管室記錄系統(tǒng)PressureWireAO transducerIBP inputFFRTh

17、ese two signals are zeroed against the RadiAnalyzer reference連接： ADENOSINE 腺苷 i.c. RCA:40 g LCA:60 g Increase to max. 150 g if FFR 0.75 0.80 時間短,小于20秒ADENOSINE 腺苷 i.v 140g/kg/min Increase to 180g/kg/min if FFR 0.75 0.80 穩(wěn)定，2分鐘，pull-back curve PAPAVERINE 罌粟堿 i.c. RCA: 12-16 mg LCA: 16-20 mg 45-60秒，pu

18、ll-back curve ATP（三磷酸腺苷） i.c or iv. 用得很少。Intracoronary(i.c.) vs Intravenous (i.v.) ! Maximum hyperemia is paramount !RCA Pre PCI before interventioni.v. adenosinebaseline RCA after proximal stent placement四、FFR的應(yīng)用FFR應(yīng)用于：中度狹窄的病變：在一根或多根血管。（是否有心肌缺血）連續(xù)的病變 （單根血管多處病變，罪犯病變？累積效應(yīng)？）彌漫性病變（壓力回撤曲線，找出血流限制性病變所在部位，為點支架策略指導）左主干開口或遠端病變 （是否有臨床意義？）分叉病變 （是否有臨床意義？）多支病變 （罪犯血管？）支架內(nèi)再狹窄 （保守治療？血運重建？）先前有心肌梗死 （代替無創(chuàng)檢查方法？）FFR不適合用于：嚴重的左室肥厚患者（因其對藥物的充血反應(yīng)欠佳，F(xiàn)FR被高估）ST段抬高性心肌梗死透壁性心肌梗死0.75F