血管性認(rèn)知功能損害課件

1、從理念到實(shí)踐血管性認(rèn)知功能損害 (VCI)與卒中的最新進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)重視不重視答：重視的舉綠牌，不重視的舉紅牌您在臨床實(shí)際工作中關(guān)注卒中患者認(rèn)知功能的治療嗎？美國(guó)-加拿大VCI標(biāo)準(zhǔn)Stroke. 2006;37:2220-2241.美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS)加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN)2006年聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害(VCI)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步！中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)2007年12月正式發(fā)布！共識(shí)告訴我們什么？血管性認(rèn)知功能損害（VCI）具有重要的預(yù)防意義，因?yàn)橐餠CI的各種血管性危險(xiǎn)因素是可以

2、預(yù)防和治療的卒中是重要的血管性危險(xiǎn)因素之一重視血管性危險(xiǎn)因素及腦血管疾病對(duì)認(rèn)知的影響，糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.預(yù)防VCI的關(guān)鍵在于早期識(shí)別和控制危險(xiǎn)因素，如腦卒中目 錄卒中后認(rèn)知功能損害的國(guó)際動(dòng)態(tài)卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對(duì)卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治“世界卒中日”宣言5. 臨床下（無癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒 和人格。因此，我們要： 識(shí)別血管性認(rèn)知損害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危險(xiǎn)因素 如吸煙、高血壓、高膽固醇、體力活動(dòng)減

3、少、肥胖和糖尿病等第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì) 南非開普敦 2006.10卒中是一個(gè)可預(yù)防和治療的疾病識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知損害中國(guó)卒中雜志. 2006;1(11):757.喬治布什1990年簽署“腦的十年(Decade of Brain)”法案“人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性。”認(rèn)知功能損害是對(duì)人性的損害不僅僅是偏癱或死亡除軀體功能障礙外，認(rèn)知、情感方面的病殘也是影響卒中后生存質(zhì)量的重要因素Stroke. 2004;35:2340-2345.Stoke證據(jù)癡呆抑郁焦慮00.10.20.30.40.50.60.7平均生活質(zhì)量評(píng)分 P0.05

4、 P0.05 P0.05有 無有 無有 無同等甚至更加重要認(rèn)知功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后認(rèn)知功能康復(fù)與軀體功能康復(fù)目 錄卒中后認(rèn)知功能損害的國(guó)際動(dòng)態(tài)卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對(duì)卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neu

5、rosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-15674 Died18 Lost5 Died5 Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有69.8%的患者存在認(rèn)知障礙2007年意大利社區(qū)老年研究目的：調(diào)查卒中對(duì)癡呆及非癡呆的認(rèn)知損害（CIND）的影響人群：以人群為基礎(chǔ)的社區(qū)老年研究，7930例61歲以上的老年人結(jié)果：卒中增加癡呆和CIND的風(fēng)險(xiǎn)，并加速CIND向癡呆發(fā)展Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.卒中史與癡呆發(fā)生率之間的關(guān)系有或無卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（%）Dement Geriatr

6、 Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年有卒中史-癡呆無卒中史-癡呆卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高癡呆的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR):有卒中史 vs 無卒中史RR3.7 所有老年人 75歲的老年人 RR6.6 95% CI (3.1-4.4) (4.7-8.6)Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.加拿大健康和老齡研究(CSHA)目的：調(diào)查老年人中血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)病率人群：前瞻性隊(duì)列研究，10,253例隨機(jī)選擇的社區(qū)居民和住院患者結(jié)果：非癡呆的血管性認(rèn)知功能損害是老年人最常見的VCI類型N

7、eurology. 2000; 54(2): 447-448.大多數(shù)VCI患者均有卒中史76%血管性癡呆和57%CIND患者有卒中史76%有卒中史57%有卒中史血管性癡呆CIND無卒中史有卒中史Neurology. 2000; 54(2): 447-448.CIND: 非癡呆的認(rèn)知功能損害哥倫比亞大學(xué)醫(yī)院縱向隨訪研究觀察對(duì)象： 卒中組：334例卒中后3個(gè)月內(nèi)未發(fā)生癡呆的患者 對(duì)照組：241例無卒中的患者長(zhǎng)期隨訪：中位隨訪21.9個(gè)月，9年后仍在觀察該隊(duì)列的患者情況每年評(píng)估：每年使用神經(jīng)、神經(jīng)心理學(xué)和功能的評(píng)估方法Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.卒中患者長(zhǎng)期隨訪的癡

8、呆發(fā)病率Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.病例/100人年1.378.49卒中組癡呆的年發(fā)病率是對(duì)照組的6倍以下各種卒中類型均會(huì)導(dǎo)致VCI嗎？隱匿性腦梗死？腔隙性腦梗死？短暫性腦缺血發(fā)作？卒中首發(fā)或再發(fā)？隱匿性（無癥狀）腦梗死以人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模隊(duì)列研究，1077名60歲以上的老年人參與研究隱匿性腦梗死的患者發(fā)生認(rèn)知障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)至少增加2倍隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍Stroke. 2004;35:742-746.Stroke. 2002;33:21-25. Stroke鹿特丹掃描研究來自鹿特丹掃描研究的啟示隱匿性腦梗死與VCI關(guān)系密切隱匿性腦梗死人

9、群廣泛，容易忽視，更需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注腔隙性腦梗死1-2個(gè)腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加20倍JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 癡呆OR 20.7(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0)JAMANun研究短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)44%的TIA患者彌散加權(quán)成像(DWI)在早期可顯示梗死灶Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80 中國(guó)全科醫(yī)學(xué). 2001: 4(3): 185-186Neurology國(guó)內(nèi)研究TIA患者智能障礙的發(fā)生率為23%TIA患者記憶障礙的發(fā)生率為54%首發(fā)與再發(fā)卒中均是VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?zé)o復(fù)

10、發(fā)卒中P=0.008復(fù)發(fā)卒中P=0.02獨(dú)立危險(xiǎn)因素Stroke. 2006; 37: 2479-2483 2年后CIND2年后癡呆CIND: 非癡呆的認(rèn)知功能損害宣言既是結(jié)論5. 臨床下（無癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒 和人格。因此，我們要： 識(shí)別血管性認(rèn)知損害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危險(xiǎn)因素 如吸煙、高血壓、高膽固醇、體力活動(dòng)減少、肥胖和糖尿病等第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì) 南非開普敦 2006.10卒中是一個(gè)可預(yù)防和治療的疾病識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知損害中國(guó)卒中雜志. 2006;1(11):757.目 錄卒中后認(rèn)知功能損害的國(guó)際動(dòng)態(tài)卒中后認(rèn)知功能損

11、害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對(duì)卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治Stroke: 卒中與VCI - 多重機(jī)制盲人摸象？Stroke. 2007; 38: 1396-1403 Blood vessels in human brain. A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved. Zlokovic & Apuzzo: Neurosurgery 43(4):877-878, 1998. 腦血管與神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)唇寒齒亡幕上大血管閉塞時(shí)丟失的神經(jīng)結(jié)構(gòu) 丟失

12、的神經(jīng)元丟失的突觸丟失的有髓纖維加速老化每次卒中12億8.3兆7140公里每小時(shí)1.2億8300億714公里每分鐘190萬140億12公里每秒鐘3.2萬2.3億200米36年3.6年3.1周8.7小時(shí)Chin J Stroke. 2006;1(10)白質(zhì)疏松 (Leukoaraiosis)123Fazekas評(píng)分腔隙性梗死和白質(zhì)疏松MCA易損斑塊（狹窄）致腦梗死栓塞低血流動(dòng)力學(xué)栓塞性急性期腦梗死卒中引起VCI的可能機(jī)制卒中缺血缺氧興奮性神經(jīng)毒作用氧自由基損傷細(xì)胞凋亡腦組織損傷壞死、軟化慢性缺血致白質(zhì)損傷功能組織丟失和損傷認(rèn)知障礙軸突運(yùn)輸受損信息傳遞損害卒中患者認(rèn)知功能的下降與腦出血、腦梗死引起

13、的腦組織損傷關(guān)系密切目 錄卒中后認(rèn)知功能損害的國(guó)際動(dòng)態(tài)卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對(duì)卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治增加卒中患者的死亡危險(xiǎn) 卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8.5倍1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相對(duì)危險(xiǎn)度2.88.595% CI: 1.4-5.595% CI: 3.4-20.9增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率認(rèn)知功能損害使患者的癡

14、呆轉(zhuǎn)化率增加5-15倍1-2%10-15%癡呆轉(zhuǎn)化率Acta Psychiatr Scand. 2002; 106: 403增加卒中患者的病殘率日?；顒?dòng)能力受損J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 103-107CIND: 非癡呆的認(rèn)知功能損害60%039%購(gòu) 物家 務(wù)48%駕 駛52%卒中患者比例(%)卒中后患者如果發(fā)生CIND，自理能力顯著下降（P0.001）目 錄關(guān)注卒中后患者的認(rèn)知功能卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué)卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制認(rèn)知功能損害對(duì)卒中患者的危害關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治From Treatment to CareTreatmentNIHSSCa

15、reQuality of LifePSDVCINIHSS：國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分PSD：卒中后癡呆VCI：血管性認(rèn)知功能障礙現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)容易困難答：容易的舉綠牌，困難的舉紅牌您在臨床工作時(shí)對(duì)篩選VCI患者感到容易還是困難？VaD/VCI的診斷率低 診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性低敏感性特異性ADDTC0.630.64NINDS0.580.80HIS0.430.88ADDTC：加利福尼亞Alzheimer 病診斷和治療中心的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn) NINDS-AIREN：美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際協(xié)會(huì)VaD診斷標(biāo)準(zhǔn) HIS： Hachinski Ischemic Score對(duì)于VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

16、（Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia. Neurology. 1997 Sep;49(3):690-4 ）以上標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中的挑戰(zhàn)危險(xiǎn)人群廣泛如何平衡？臨床篩選復(fù)雜臨床可操作性 診斷敏感性 標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性重視每個(gè)卒中患者的認(rèn)知功能大多數(shù)卒中患者會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能損害，應(yīng)將VCI的防治工作提前到卒中發(fā)生時(shí)、甚至卒中發(fā)生前，以最大程度地降低認(rèn)知損害發(fā)生的危險(xiǎn)操作簡(jiǎn)便可行減少臨床診斷負(fù)擔(dān)使卒中患者得到及時(shí)治療，在認(rèn)知方面可盡早獲益應(yīng)將VCI的防治納入卒中的二級(jí)預(yù)防以卒中作為防治VCI的切入點(diǎn)VCI的防治措施多學(xué)科干預(yù)長(zhǎng)期干預(yù)重在預(yù)防改善認(rèn)知功能治療精神行為癥狀強(qiáng)化教育控制危險(xiǎn)因素人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉樣肽前體及Notch3基因等可干預(yù)因素不可干預(yù)因素生活