糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑課件

1、本講內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？協(xié)助達標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？糖尿病治療的目標(biāo)近期目標(biāo)消除糖尿病癥狀和防止急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命糖尿病胰島素分泌缺陷和/或作用障礙導(dǎo)致的以高血糖等為特征的代謝紊亂癥候群綜合控制多重危險因素可降低糖尿病患者終點事件綜合控制指生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病二級預(yù)防的綜合治療012243648607284960102030405060P=0.007隨訪時間（月）常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件強化治療組(n

2、=80)：19例發(fā)生33次事件復(fù)合事件發(fā)生率（%）復(fù)合事件：非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡、血運重建、截肢2型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)具有綜合性STENO-2研究：2型糖尿病患者應(yīng)盡早接受血糖達標(biāo)治療早期強化血糖控制，帶來長期獲益任何糖尿病相關(guān)終點心肌梗死微血管疾病*P0.05 * P=0.052 強化治療 vs 常規(guī)治療UKPDS研究10年后隨訪：長期強化血糖控制，有益于減少微血管和心血管疾病發(fā)生率P 0.001相對風(fēng)險下降62%非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡的累計發(fā)生率（%）P=0.020.120.100.080.060.040.020.00012345678910111213141

3、5161718192021相對風(fēng)險下降57%時間（年）常規(guī)治療強化治療2型糖尿病的治療應(yīng)以血糖的持續(xù)控制為目標(biāo)DCCT/EDIC研究：以患者為中心的個體化治療以患者為中心，即以尊重患者、體現(xiàn)患者意愿、需求、利益為宗旨，指導(dǎo)臨床決策血糖控制目標(biāo)和降糖治療須個體化如有可能，患者應(yīng)參與所有治療決定，應(yīng)關(guān)注患者的意愿、需求和價值2型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)個體化2012 ADA/EASD聲明推薦:本講內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？協(xié)助達標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0H

4、bA1c(%)7.0血壓(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)150首要原則是個體化空腹血糖控制目標(biāo)由3.9-7.2mmol/L 改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險循證醫(yī)學(xué)研究中把收縮壓控制到10mmol

5、/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標(biāo)6.1mmol/L中國住院患者血糖控制目標(biāo)病 情 分 類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格新診斷、非老年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng)低血糖高危人群腦心血管病患者及腦心血管病高危人群或特殊群體肝腎功能不全糖皮質(zhì)激素治療高齡老年預(yù)期壽命5年(如癌癥等)精神或智力障礙獨居老年非老年重癥監(jiān)護（ICU）胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)外科ICU(SICU)內(nèi)科ICU(MICU)血糖寬松（mmol/L）一般（mmol/L）嚴(yán)格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可進食）或隨機（不進食）8-

6、128-106-8中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標(biāo) 病 情 分 類寬松一般嚴(yán)格擇期手術(shù)(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)大中小手術(shù)術(shù)前HbA1c8.5%精細(xì)手術(shù)（如整形）器官移植手術(shù)急診手術(shù)(術(shù)中、術(shù)后)大中小手術(shù)精細(xì)手術(shù)（如整形）器官移植手術(shù)本講內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？協(xié)助達標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？綜合性治療方案A1C 糖化血紅蛋白新診斷、早期患者需嚴(yán)格控制血糖；年齡大，病程長，已發(fā)生心血管疾病者需采用個體化的降糖目標(biāo)AAspirin 阿司匹林具有心血管高危因素者需小劑量服用綜合治療：包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等Control o

7、f blood lipids 血脂控制主要以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主CBP 血壓糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)：140/80mmHgBControl of weight 體重控制維持合理體重中國2型糖尿病防治指南：2型糖尿病高血糖的治療路徑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑或 噻唑烷二酮類藥物 或 DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑或 噻唑烷二酮類 或 DPP-4抑制劑 或 GLP-1 受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每

8、日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達標(biāo) HbA1C7.0%， 則進入下一步治療2型糖尿病降壓治療的篩查和臨床決策路徑BP140/80mmHgBP140/80mmHg生活方式干預(yù)3月*藥物治療：首選ACEI/ARB#糖尿病患者是否在服用降壓藥物否是繼續(xù)治療測量血壓不了解血壓140/80mmHg是暫不考慮降壓治療否*飲食運動、戒煙限鹽、控制體重、限酒、心理平衡 #請注意各種減壓藥物的禁忌癥2型糖尿病降脂治療的篩查和臨床決策路徑強 化 生 活 方 式 干 預(yù)他汀藥物治療糖尿病患者是否在服用他汀藥物否是繼續(xù)治療檢查血脂不了解LDL-C100

9、mg/dl (2.6mmol/L)否他汀藥物適應(yīng)證 心腦血管病史 年齡40歲 年齡40歲，合并1項危險因素 高血壓、吸煙史、蛋白尿、心血管病家族史包括減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入、減重、增加運動和戒煙、限酒、限鹽等。 他汀藥物禁忌證否是禁用他汀藥物是他汀類藥物的禁忌癥：對他汀類藥物過敏者活動性肝臟疾病無法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高準(zhǔn)備懷孕、懷孕和哺乳期婦女圍生期婦女2型糖尿病抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑糖尿病患者是否在服用阿司匹林否是繼續(xù)治療否 阿司匹林禁忌證是禁用阿司匹林阿司匹林治療是已發(fā)生過血管病變 心梗 心絞痛 缺血性腦卒中 外周動脈疾病高危心血管風(fēng)險男性50歲或女性60歲合并一項危險因

10、素： CVD家族史, 高血壓,吸煙,血脂異常,蛋白尿是阿司匹林禁忌癥：對阿司匹林或水楊酸過敏活動性消化性潰瘍出血體質(zhì)嚴(yán)重腎功能衰竭嚴(yán)重肝功能衰竭嚴(yán)重心功能衰竭正在服用氨甲喋呤妊娠的最后三個月 為基層糖尿病患者治療提供保障的雙向轉(zhuǎn)診路徑在社區(qū)治療的糖尿病患者： 發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確 小于25歲及妊娠、哺乳期血糖異常 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 反復(fù)或一次嚴(yán)重低血糖 慢性并發(fā)癥的篩查和治療有困難 規(guī)范治療后血糖、血壓、血脂控制不達標(biāo) 血糖波動大或調(diào)整胰島素有困難上級醫(yī)院： 明確診斷，確定治療方案 急、慢性并發(fā)癥治療穩(wěn)定后 調(diào)整治療方案，血糖、血壓、血脂控制達標(biāo)否是繼續(xù)治療轉(zhuǎn)回是繼續(xù)治療否

11、轉(zhuǎn)入小結(jié)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對2型糖尿病患者選用的控制目標(biāo)，應(yīng)具有綜合管理、盡早達標(biāo)、持續(xù)控制及個體化治療特性2型糖尿病的降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等臨床治療路徑為糖尿病患者的綜合性、盡早、持續(xù)和個體化達標(biāo)提供有力保障病例討論患者女，72歲2型糖尿病病史15年，近2年出現(xiàn)雙下肢血管病變。因血糖控制欠佳，要求調(diào)整治療就診目前降糖方案：諾和銳30 26u/早，22u/晚+阿卡波糖 50mg tid+二甲雙胍 0.5g tid?；颊咴诩易詼y血糖，空腹在8mmol/L左右，餐后2h血糖在11mmol/L左右飲食控制欠佳，無規(guī)律運動有高血壓病史10余年，現(xiàn)蒙諾20mg qd口服治療，血壓控制在125-140

12、/80-90mmHg有糖尿病家族史基本信息及病史病例討論FPG 8.5mmol/L，2h-PPG 10.9mmol/L，HbA1C 7.4%TC 216mg/dl，TG 160mg/dl ，LDL-C 124mg/dl，HDL-C 35mg/dlALT 32 IU/L，AST 25 IU/L，Cr 120mmol/L，BUN 9mmol/L尿糖+，尿酮體-，尿蛋白-B超：中度脂肪肝雙下肢彩超示雙下肢動脈硬化伴右下肢動脈斑塊形成，右側(cè)脛前及足背較對側(cè)管徑窄細(xì)，左足背動脈血流充盈欠佳眼底：雙側(cè)出現(xiàn)微血管瘤實驗室檢查查體 BP：130/80mmHg， HR：90次/min身高160cm，體重69kg

13、，BMI 26.9kg/m2右足背動脈搏動減弱 診斷2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病下肢血管病變1級高血壓（極高危組）脂肪肝（中度）高脂血癥問題討論 如何為該患者制定糖尿病控制目標(biāo)？ 如何為患者調(diào)整降糖方案？病例點評患者老年女性，72歲糖尿病病史長，合并大血管及微血管并發(fā)癥伴有高血壓、高血脂胰島素聯(lián)合兩種口服降糖藥物治療飲食控制欠佳，無規(guī)律運動病例分析血糖控制目標(biāo)應(yīng)放寬血壓、血脂控制應(yīng)嚴(yán)格進行抗凝治療加強飲食、運動教育及指導(dǎo)生活方式病例點評A. 根據(jù)患者自身特點，糖尿病控制目標(biāo)須綜合及個體化，并能有利于患者盡早及長期達成：血糖目標(biāo)：FPG7mmol/L，2h-PG10mmol/L（或FPG7.8mmol/L， 2hPG11.1mmol/L也可接受），HbA1C7.5%即可2. 血壓目標(biāo)：140/80mmHg 即可3. 血脂目標(biāo)：LDL-C 50mg/dl， TG150mg/dl4. 抗凝：小劑量(75-150mg/d)阿司匹林治療5. 減重： 最好能在一年內(nèi)減輕體重7%-10%病例點評B. 患者目前的降糖方案調(diào)整如下：根據(jù)個體化的血糖達標(biāo)目標(biāo)，患者目前整體血糖控制狀況尚可自測血糖：FPG