檢驗科二甲任務解讀說課材料

1、檢驗科二甲任務解讀易縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審支撐性資料目錄第4.15.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構 臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。評審標準評價要點責任科室支撐材料準備4.15.1臨床檢驗科門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨 床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。4.15.1.1臨床檢驗 項目滿足 臨床需 要。主控：門 診部【C】按照醫(yī)療機構臨床實 驗室管理辦法的要求， 全院臨床實驗室集中設 置，統(tǒng)一管理，資源共 享。開展檢驗項目滿足臨床需要。檢驗科Cl全院臨床實驗 室集中設置平面 圖C2檢驗項目

2、目錄C3檢驗項目的標準化操作規(guī)程C4見檢驗項目目 錄科室：檢驗科責任人：王國華檢驗項目具有前沿性、 能夠保證疑難疾病的診 斷。檢驗項目應覆蓋醫(yī)院各 臨床科室所診治的病種。對本院臨床診療臨時需 要，而不能提供的特殊檢 驗項目，可委托其他三級 甲等醫(yī)院提供服務，或多 院聯(lián)合開展服務，但應簽 署醫(yī)院之間的委托服務協(xié) 議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì) 量控制及結(jié)果回報時限等 保證條款。C5與其他檢驗機構簽署的協(xié)議【B】符合C”并每年根據(jù)臨床科室需 求，經(jīng)論證后及時推出新 項目。微生物檢驗項目對院內(nèi) 感染控制及合理用藥提供 充分支持。檢驗科B1雙新項目列 表，雙新項目管 理書B2微生物檢驗項目列表【A】符合B”，

3、并定期（至少每季）向臨 床科室通報細菌耐藥情 況。至少每半年一次向臨床 征求對項目設置合理性意 見，持續(xù)改進，確保檢驗 項目滿足臨床需求。檢驗科A1看每季度的臨 床細菌耐藥情況 分析A2檢驗與臨床的 科問溝通1協(xié)調(diào)制 度及記錄表4.15.1.2能提供24小時急診檢驗服務。主控：門診部【C】能提供24小時急診檢驗 服務。急診項目設臵充分征求 臨床科室意見，使檢驗項 目既能滿足危急情況下診 斷治療的需求，又不過度 浪費急診資源。明確急診檢驗報告時間，臨檢項目w 30分鐘出 報告，生化、免疫項目W2小時出報告。檢驗科Cl夜班表，看現(xiàn) 場，看夜班檢驗 報告C2急診項目設置 意見表C3檢驗科管理手 冊有

4、記載急診檢 驗報告時間，見 門診標示，查看 檢驗報告單【B】符合C”并檢驗項目滿足危急情況 下診療需求，開展必須的 常規(guī)檢查。急診檢驗項目在規(guī)定時 間內(nèi)報告。檢驗科B1檢驗科開展的 檢驗項目列表B2查看檢驗報告 單【A】符合B”，并1.開展心肌標志物、凝血 和感染等指標的測定。2臨床各科對開展急診檢 驗服務滿意度咼。檢驗科A1查看檢驗項目 列表，標準化操 作程序A2查看臨床各科 滿意度調(diào)查表4.15.1.3檢驗項 目、設 備、試劑 管理符合 現(xiàn)行法律 法規(guī)及衛(wèi) 生行政部 門標準的 要求。主控：門 診部【C】檢驗項目符合衛(wèi)生行政 部門準入范圍。檢驗儀器、試劑二證齊 全，符合國家有關部門標 準和準

5、入范圍。檢驗收費經(jīng)過物價部門 核準。能開展分子診斷項目， 并具有一定的針對突發(fā)傳 染病等公共衛(wèi)生事件的應 急檢測能力和技術儲備。相關人員知曉履職要 求。檢驗科藥劑科C1查看項目所使 用的廠家資質(zhì)C2查看儀器、試 劑三證C3檢驗收費列 表、收費室、物 價科表明的檢驗 收費明細C4 PCR實驗室的資質(zhì)、儀器、人 員列表C5詢問現(xiàn)場工作 人員【B】符合C”并1.職能部門定期對開展項 目和儀器、試劑管理進行 監(jiān)督檢查，對存在問題及 時改進。門診部1檢驗科2Bl職能部門督查 表、整改通知， 科室整改措施及 改進清單B2方法學驗證記2.進行恰當?shù)姆椒▽W驗證 以保證準確度、精密度、 靈敏度、線性范圍、干擾

6、及參考范圍設定等各項技 術參數(shù)均能符合臨床使用 需求。錄【A】符合B”，并儀器、試劑三證均在有 效期內(nèi)。項目收費規(guī)范，無違規(guī) 收費。檢驗科藥劑科A1看儀器、試劑三證A2看收費清單4.15.1臨床檢驗科門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨 床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。4.15.1.4有新項目 審批及實 施流程。主控：檢 驗科【C】有新項目審批及實施流 程。新項目開展應至少包括 以下幾個步驟：（1）新項目開展前應收 集相關的檢驗資料。（2）征求相關臨床科室 專家意見。（3）評估新項目開展的 意義。（4）評估開展該檢驗項 目所需人力、設備及空間 資源。（5

7、）核定該項目開展所門診部檢驗科藥劑科財務科2（6）C1雙新項目管理 書C2雙新項目開展前的準備資料需儀器、試劑的三證是否 齊全。（6）核定該項目的收費 情況或在衛(wèi)生與物價行政 部門備案情況?！綛】符合C”并有新項目實施后的跟 蹤，聽取臨床對新項目設 置合理性的意見，改進項 目管理。有職能部門監(jiān)管記錄。檢驗科1門診部2B1新項目實施后 的跟蹤記錄，臨 床對新項目設置 合理性意見的記 錄B2雙新項目管理 書有主管部門即 醫(yī)務科蓋章，醫(yī) 務科有記錄【A】符合B”并新項目開展符合規(guī)范，審 批資料完整，為提高診療 質(zhì)量提供支持。門診部檢驗科A雙新項目管理 書，雙新前后的 調(diào)查資料4.15.2有實驗室安全

8、程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。4.15.2.1有實驗室 安全管理 制度和流 程。主控：檢 驗科【C】檢驗科主任為實驗室安 全責任人。有實驗室安全管理制度 和流程。嚴格規(guī)定各個場 所、各工作流程及不同工 作性質(zhì)人員的安全準則。保存完整的安全記錄。開展安全制度與流程管 理培訓，相關人員知曉本 崗位的履職要求。檢驗科Cl檢驗科管理手 冊明確標示檢驗 科主任為實驗室 安全責任人C2檢驗科管理手 冊C3查看安全記錄C4生物安全培訓 記錄、業(yè)務學習 記錄【B】符合C”并各實驗室設置安全員， 負責各個場所的安全。保存完整的各項安全相 關活動記錄。檢驗科B1看生物安全管 理手冊，明確規(guī) 定實

9、驗室生物安 全員B2查看各項記錄【A】符合B”并嚴格執(zhí)行安全規(guī)程，定期 進行安全檢查，定期研究檢驗科A查看安全督查記錄安全管理，保障實驗室安 全，各項記錄完整。4.1522實驗室進 行生物安 全分區(qū)并 合理安排 工作流程 以避免交 叉污染。主控：門 診部【C】實驗室生物安全分區(qū)合 理，有明確的實驗室生物 安全等級標志。合理設計工作流程以避 免交叉污染。檢驗科院感科C1查看現(xiàn)場分區(qū)、各區(qū)的標識C2查看現(xiàn)場分區(qū)【B】符合C”并有職能部門監(jiān)督檢查。檢驗科門診部2B1查看現(xiàn)場門禁B2門診部督查 表、整改通知， 科室整改措施及 改進反饋單【A】符合B”并開展1.無違規(guī)情況。2.若設置有結(jié)核檢測實 驗室，

10、則應至少達到P2實 驗室標準。（可選）檢驗科A1違規(guī)情況記錄 表A2查看結(jié)核檢查實驗室設備4.15.2有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實 施并記錄。4.15.2.3實驗室配 置充分的 安全防護 設施。主控：門 診部【C】根據(jù)工作人員的不同工 作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進 行充分的個人防護。配備洗眼器、沖淋裝臵 及其他急救設施及耗材， 并保證以上設施可正常工 作。設立適當?shù)木緲俗R， 對生物安全、防火防爆安 全、化學安全等做出充分 警示。如開展放射免疫分析和 其他使用放射性同位素的 檢測，保證使用放射性同 位素時患者和工作人員的 安全性。（可選）對相關人員進行培訓。檢驗科院感科4、5總

11、務科保衛(wèi)科C1查看個人防護 材料目錄、現(xiàn)場C2查看各項設施C3查看標識C4無C5查看生物安全培訓記錄【B】符合C”并根據(jù)實驗等級設置個人 防護，能執(zhí)行。實驗室出口處設有專用 手部消毒設備各種設施定期維護，保 障正常。檢驗科1、 2總務科3B1看個人防護材料B2有洗手設備， 看現(xiàn)場B3設備維護保養(yǎng) 記錄【A】符合B”并實驗室安全防護到位，有 實驗室工作人員健康檔案 管理。檢驗科A查看工作人員健 康檔案管理制 度、實驗室安全 防護措施和個人 健康檔案4.1524有消防安全保障。主控：保衛(wèi)科【C】建立易燃、易爆物品的 儲存使用制度。設置專門的儲藏室、儲 藏柜。指定專門人員負責實驗 室的消防安全。定期

12、檢查火火器的有效 期。保持安全通道暢通。檢驗科保衛(wèi)科C1檢驗科管理手冊C2見現(xiàn)場儲藏室、儲藏柜C3檢驗科管理手 冊C4滅火器定期檢 查記錄表C5查看現(xiàn)場，安 全通道暢通【B】符合C”并定期檢查各種電器，電 路是否存在安全隱患。對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的 問題，及時整改。檢驗科保衛(wèi)科Bl消防安全檢查 表B2消防安全檢查表【A】符合B”并有關人員掌握消防安全知 識與基本技能，進行消防檢驗科保衛(wèi)科A消防演練記錄表、消防安全與基本技能培訓表演習并持續(xù)改進。4.1525實驗室制 訂各種傳 染病職業(yè) 暴露后的 應急措施，并詳 細記錄處 理過程。主控：門 診部【C】制訂各種傳染病職業(yè)暴 露后應急預案。相關人員知曉

13、職業(yè)暴露 的應急措施與處置流程。檢驗科院感科Cl傳染病職業(yè)暴露應急預案C2職業(yè)暴露應急 措施與處理流程 培訓【B】符合C”并對實驗室工作人員進行職 業(yè)暴露的培訓及演練，并 作相關記錄。檢驗科院感科B職業(yè)暴露的培訓、演練記錄表【A】符合B”并有職業(yè)暴露處置登記及隨 訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露 的案例分析改進職業(yè)暴露 管理。檢驗科院感科A職業(yè)暴露登記及隨訪記錄表4.1526實驗室制 定針對不 同情況的 消毒措施，并保 留各種消 毒記錄。定期監(jiān)控 各種消毒 用品的有 效性。主控：院 感科【C】制訂針對不同情況的消 毒措施并實施。定期監(jiān)控各種消毒用品 的有效性。有標本溢灑處理流程。相關人員掌握消毒辦法 與

14、消毒用品的使用。檢驗科院感科C1生物安全手冊C2消毒用品有效 性監(jiān)測表C3生物安全手冊C4消毒辦法與消 毒用品的使用方 法培訓記錄【B】符合C”并保留各種消毒記錄，記 錄完整。定期對消毒用品的有效 性進行監(jiān)測。職能部門定期檢查、分 析、反饋、整改。檢驗科1、 2院感科2、3Bl見各類消毒記 錄B2消毒用品有效 性監(jiān)測表B3主管部門定期 檢查、分析、反 饋表【A】符合B”并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù) 改進消毒管理。檢驗科院感科A見感控處監(jiān)測結(jié)果分析4.15.2有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。4.15.2.7實驗室廢 棄物、廢 水的處臵 符合要 求。主控：門 診部【C】依據(jù)

15、相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。檢驗科院感科C生物安全手冊 關于實驗室廢棄 物、廢水處理流 程【B】符合C”并有明確的責任人，定期 檢查整改，以保證對人員 及環(huán)境的危害降至最低。職能部門有監(jiān)管記錄， 有改進措施。檢驗科1院感科2B1生物安全手冊指出明確的責任人B2主管部門監(jiān)管 記錄【A】符合B”并實驗室廢棄物、廢水處理 登記資料完整，處理規(guī) 范，無污染事件發(fā)生。檢驗科A廢棄物登記資料4.1528實驗室應 建立微生 物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專 人進行監(jiān) 督。（可選， 縣醫(yī)院必 選）主控：門診部【C】建立微生物菌種、毒株 的管理規(guī)定與流程。微生物實驗室有專人負 責菌（

16、毒）種管理。檢驗科院感科C1檢驗科管理手 冊C2檢驗科管理手 冊明確規(guī)定微生 物實驗室人員職 責【B】符合C”并樣品收集、取用有相應 的過程記錄。有相應的應急預案。職能部門有監(jiān)管記錄， 有改進措施。檢驗科1、 2院感科3Bl樣本采集記錄 表B2微生物菌種、 毒株遺失、溢灑 應急預案B3主管部門監(jiān)管 記錄【A】符合B”并實驗室微生物菌種、毒株 收集、取用、處理記錄完 整，無意外事件發(fā)生。檢驗科A查看記錄4.1529實驗室建 立化學危 險品的管 理制度。主控：門 診部、保 衛(wèi)科【C】建立化學危險品的管理 制度。建立化學危險品清單和 安全數(shù)據(jù)表。指定專門的儲存地點， 專人管理，對使用情況做 詳細記錄

17、。有化學危險品溢出與暴 露的應急預案。相關人員對制度和預案 的知曉率95%檢驗科院感科保衛(wèi)科Cl檢驗科管理手 冊C2見化學危險品 清單C3看現(xiàn)場、化學 危險品領用記錄 表C4見化學危險品 益處與暴露的應 急預案C5相關預案、制 度的培訓記錄， 現(xiàn)場詢問工作人 員【B】符合C”并有職能部門監(jiān)管的記錄。院感科保衛(wèi)科B主管部門監(jiān)管記錄【A】符合B”并針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進檢驗科保衛(wèi)科A持續(xù)改進記錄危險品管理工作。4.15.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活 動，解釋檢查結(jié)果。4.15.3.1有明確的 臨床檢驗 專業(yè)技術 人員資質(zhì) 要求。主控：門 診部【C】醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗 工作人員

18、的資質(zhì)與能力要 求。大型生化分析儀操作人 員經(jīng)過考核后，持證上 崗。醫(yī)院若設置有“分子生物 學實驗室、HIV初篩實驗 室等”，則檢驗人員經(jīng)培訓 考核后持衛(wèi)生行政管理部 門核發(fā)的上崗證方可獨立 工作。（可選）人力資源部 檢驗科 門診部1C1臨床檢驗工作 人員的資質(zhì)與能 力要求文件、規(guī) 定、專業(yè)技術任 職資格證書C2大型生化分析 儀操作人員考核 記錄，上崗證C3 PCR HIV初篩實驗室培訓證書【B】符合C”并生化室80%勺員工持 衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分 析儀上崗證。醫(yī)院若設置有“分子生物 學實驗室、HIV初篩實驗 室等”，則60%員工持證 上崗。（可選）檢驗科Bl PCR、HIV J二崗證B2生

19、化分析儀上崗證【A】符合B”并科室負責人具備檢驗專業(yè) 副高及以上技術職稱。檢驗科A科室負責人職稱證書4.15.3.2不同實驗 室組織有 針對性的 上崗、輪 崗、定期 培訓及考 核，對通 過考核的 人員予以 適當授 權。主控：門【C】不同實驗室應組織有針 對性的上崗、輪崗、定期 培訓及考核，對通過考核 的人員予以適當授權。選擇并授權具有相關資 質(zhì)、經(jīng)驗豐富及較高技術 水平和業(yè)務能力的人員負 責檢驗全程質(zhì)量控制工作 及結(jié)果解釋工作。門診部1檢驗科C1見上崗、輪 崗、培訓考核記 錄、授權文件C2見授權書【B】符合C”并1.對授權工作實行動態(tài)管 理。檢驗科1門診部2B1授權變動文件B2職能部門督查表、

20、整改通知，診部2.有職能部門監(jiān)督檢查， 評價培訓效果?？剖艺拇胧┘案倪M反饋單【A】符合B”，并培訓及考核記錄完整，有 授權人員的定期評價，工 作人員無超權限范圍操 作。門診部檢驗科A培訓考核記錄4.15.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。4.15.4.1保證每一 項檢驗結(jié) 果的準確 性。主控：門 診部【C】實驗室應采用量值溯源，校準驗證，能力驗證或室 間質(zhì)評，實驗室間的比對檢驗科C室間質(zhì)評結(jié)果回報表等方式充分保證每一項檢驗結(jié)果的準確性?！綛】符合C”，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障檢驗質(zhì)量。檢驗科B室內(nèi)質(zhì)控表、室間質(zhì)評回執(zhí)【A】符合B”，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié)果檢驗科A室問質(zhì)評成績

21、單、獎狀達到質(zhì)量控制目標。4.1542嚴格執(zhí)行 檢驗報告 雙簽字制 度。主控：門 診部【C】嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽 字制度（急診除外）。指疋經(jīng)驗豐富，技術水 平和業(yè)務能力較高的人員 負責檢驗報告的審核。檢驗科C1雙簽字見報告單C2報告單審核表【B】符合C”并審核重點識別分析前階 段，由于標本不規(guī)范所帶 來的結(jié)果錯誤。對于識別出的分析前不檢驗科B1不合格樣本登記表B2不合格樣本登記表B3復檢制度、復合格標本，應保留相關記 錄。3.制定復檢制度并保留相 關的復檢記錄。檢記錄【A】符合B”，并有根據(jù)審核結(jié)果進行整改 的措施，持續(xù)改進檢驗報 告質(zhì)量。檢驗科A整改措施4.1543檢驗結(jié)果【C】1.嚴格遵守

22、國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關規(guī)C1檢驗科管理手的報告時定，制定明確的檢驗報告冊明確表明TAT間能夠滿時限（TAT）。C2檢驗結(jié)果的報足臨床診2.定期評估檢驗結(jié)果的報檢驗科告時間評估表療的需告時間。C3特殊項目清單求。3.明確規(guī)定“特殊項目”清及出具報告的時主控：門單。特殊項目的檢測，原間診部則上不應超過2周時間；提供預約檢測?！綛】符合C”并臨檢常規(guī)項目w 30分鐘 出報告。生化、免疫常規(guī)項目w1個工作日出報告。微生物常規(guī)項目w 4個 工作日。時限符合率90%檢驗科B1檢驗科管理手冊B2檢驗科管理手冊B3檢驗科管理手 冊B4檢驗結(jié)果的報告時間評估表【A】符合B”并對存在的問題持續(xù)改進有成效

23、。檢驗科A持續(xù)改進表4.1544檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)。主控：門診部【C】檢驗報告單格式規(guī)范、 統(tǒng)一，有書寫制度。報口單提供屮文或中央 文對照的檢測項目名稱。檢驗報告采用國際單位 或權威學術機構推存單 位，并提供參考范圍。檢驗報告單包含充分的 患者信息，標本類型、樣 本采集時間、結(jié)果報告時檢驗科C1見檢驗報告單C2見檢驗報告單C3見檢驗報告單C4見檢驗報告單C5見檢驗報告單間。5.有雙簽字?！綛】符合C”并科室有專門人員定期自 查、反饋、整改。有職能部門監(jiān)督檢查、 反饋，落實整改措施。檢驗科1門診部2B1報告單自查反 饋表B2職能部門督查 表、整改通知， 科室整改措施及 改進清單【A】符合B”并

24、檢驗報告合格率95%檢驗科A見檢驗報告單、報告單自查反饋表4.1545實驗室與 臨床建立 有效的溝 通方式。主控：門 診部【C】實驗室與臨床建立有效 溝通機制，通過多種形式 和途徑（如電話或網(wǎng)絡 等），及時接受臨床咨 詢。實驗室通過有效的途徑 （如參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡資料等）檢驗科藥劑科C1檢驗與臨床溝通機制、登記表C2檢驗資訊宣傳新項目的用途，解答臨床對結(jié)果的疑問。【B】符合C”并定期對咨詢情況和溝通信 息進行總結(jié)分析，針對共 性問題，開展培訓。檢驗科1、 3藥劑科2B咨詢和溝通信息總結(jié)表、針對性的培訓記錄表【A】符合B”并建立檢驗與臨床的科間協(xié) 調(diào)會議制度，每年12 次，共同改

25、進檢驗工作質(zhì) 量和服務質(zhì)量。藥劑科1檢驗科A科問協(xié)調(diào)會議制度每年12次，看記錄表4.15.5有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。4.15.5.1有管理試 劑與校準 品制度，保證檢驗 結(jié)果準確【C】有試劑與校準品管理的 相關制度。專人管理，有明確的崗 位職責。檢驗科C1試劑與校準品 管理制度。（檢 驗科準備）C2試劑與校準品 管理崗位職責。（檢驗科準備）合法。主控：門診部【B】符合C”并試劑與校準全部符合法 規(guī)規(guī)定的標準。醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合 法。有使用登記制度。檢驗科B1試劑與校準品 的三證資質(zhì)B2物資供應科統(tǒng) 一招標、采購B3使用登記制度 及登記本【A】符合B”并試劑全部符合國家標

26、 準，獲得相應的批準文 號。無因試劑和校準品管理 問題影響檢驗結(jié)果的準確 性的情況發(fā)生。檢驗科A1試劑全部符合 國家標準，有批 準文號A2試劑和校準品 管理影響檢驗結(jié) 果的準確性情況 記錄本4.15.6科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全 面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢 驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。4.1561由科主任 與具備資 質(zhì)的質(zhì)量 控制人員 組成質(zhì)量 與安全管 理小組， 制定質(zhì)量 與安全管 理計劃和 質(zhì)量控制 指標，開 展質(zhì)量管 理工作。主控：門 診部【C】由科主任與具備資質(zhì)的 質(zhì)量

27、控制人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，組成人員 結(jié)構合理，可覆蓋各實驗 室，有明確的職責。有質(zhì)量與安全管理工作 計劃并組織實施。建立質(zhì)量體系文件，包 括質(zhì)量手冊、程序文件、 標準操作規(guī)程和記錄表格 等。有質(zhì)量與安全監(jiān)控指 標，并定期進行量化評 估。相關人員知曉本崗位的 履職要求。檢驗科Cl質(zhì)量與安全管理小組、成員、 職責C2質(zhì)量與安全管 理工作計劃C3見質(zhì)量體系文 件C4質(zhì)量與安全監(jiān) 控指標C5崗位職責培訓 記錄，現(xiàn)場詢問 工作人員【B】符合C”并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安 全監(jiān)控指標覆蓋全面，能 監(jiān)控分析前、中、后關鍵 流程。檢驗科B見質(zhì)量體系文件【A】符合B”，并有質(zhì)量與安全管理完整資 料，體現(xiàn)持

28、續(xù)改進成效。檢驗科A質(zhì)量與安全管理資料4.1562有完整的 標本采集 運輸指南. 交接規(guī)范，檢驗 回報時間 控制等相 關制度。主控：門 診部【C】實驗室與護理部、醫(yī)院 感染控制部門共同制訂完 整的標本采集運輸指南， 臨床相關工作人員可以方 便獲取。實驗室有明確的標本接 收、拒收標準與流程，保 留標本接收和拒收的記 錄。對標本能全程跟蹤，檢 驗結(jié)果回報時間（TAT） 明確可查。標本處理和保存專人負 責，標本廢棄有記錄，儲 存標本冰箱有溫度24小時 監(jiān)控。對臨床相關人員進行定 期培訓。檢驗科護理部1、3、5院感科1 臨床各科室1、5C1標本采集運輸 指南或標本米集 手冊C2標本采集運輸 指南或標本

29、米集 手冊C3檢驗新LIS網(wǎng)絡可對標本全程 跟蹤C4廢棄標本記錄 表、冰箱溫度記 錄表C5培訓記錄【B】符合C”并1.實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程檢驗科護理部院感科B1見護理部、院感辦的監(jiān)管記錄B2落實整改記錄與記錄。2.根據(jù)監(jiān)管情況，針對存 在問題落實整改措施。表【A】符合B”，并標本米集、運送規(guī)范， 標本合格率95%標本交接記錄完整，標 本保存符合規(guī)范。護理部1臨床各科室檢驗科2A1標本交接記 錄、不合格標本 登記表A2標本簽收記錄 本4.15.6科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能 夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全 面質(zhì)量管理與改進制度

30、，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢 驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。4.15.6.3常規(guī)開展 室內(nèi)質(zhì) 控。主控：門診部【C】室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全 部檢測項目及不同標本類 型。保證每檢測批次至少有 1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。制定實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī) 則。室內(nèi)質(zhì)控報告有負責人 簽字。室內(nèi)質(zhì)控重點項目：（1）臨床化學、免疫 學、血液學和凝血試驗的 質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評價和分類 計數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細菌、分枝桿菌和檢驗科C1室內(nèi)質(zhì)控項目C2室內(nèi)質(zhì)控表C3質(zhì)控作業(yè)指導 書C4見室內(nèi)質(zhì)控報告C5室內(nèi)質(zhì)控，按 照分組歸類、相 關記錄真菌檢測的質(zhì)量控制流 程。尿液分析和臨床顯 微鏡檢查的質(zhì)量控制流 程。采用質(zhì)量控制鑒別 病毒金疋試驗中的錯誤檢 驗結(jié)果。病毒鑒定的實驗室 須保留相關記錄。對未知標本進行血 清學檢測時，須同時進行 已知滴度的血清陽性質(zhì)控 和陰性質(zhì)控?！綛】符合C”并定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項 參數(shù)及失控率。有效處理失控，應詳細 分析失控原因，處理方法 及評估臨床影響，提出預 防措施。檢驗科B1室內(nèi)質(zhì)控小結(jié)B2失控分析表【A】符合B”，并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記 錄完整。根據(jù)失控原因分析，持 續(xù)改進檢驗質(zhì)量。檢驗科A室內(nèi)質(zhì)控文 件、資料、失控 原因分析、改進 措施4.1564參加室間 質(zhì)評或能 力驗證活 動。主控：門 診部【C