重癥肺炎的診治(同名48)課件

1、重癥肺炎的診治提要重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性的評估重癥肺炎治療的若干問題重癥肺炎 ICU醫(yī)生經(jīng)常遇見的嚴(yán)重臨床問題。重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒血癥之一種類型，病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素，其ARDS的發(fā)生率約12%。與一般抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性肺炎 （CAP）醫(yī)院獲得性肺炎 （HAP） 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （VAP） 醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎 （HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其他：重?；颊叻窝字匕Y肺炎的界定定義: 重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。 肺炎病變的范圍 對器官功能的影響 影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素重癥肺炎診斷

2、標(biāo)準(zhǔn)1993年ATS關(guān)于SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、呼吸頻率：30次/min；2、PaO260mmHg,氧合指數(shù)（ PaO2 /FiO2250，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療；3、血壓90/60mmHg；4、胸片：雙肺或多個(gè)肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變進(jìn)展50%；5、少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療；6、需要使用血管活性藥物超過4hr。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1996年ATS關(guān)于SHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、需要住ICU 2、26條同SCAPSVAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、需要機(jī)械通氣治療 2、 26條同SCAP其中25條最重要，也比較容易客觀衡量。重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性的

3、評估重癥肺炎治療的若干問題重癥肺炎的評估基本評估： X線：明確肺炎診斷 發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病 推測病原菌 估計(jì)疾病嚴(yán)重程度 作為評估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片革蘭氏染色、常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)生化檢查：空腹血糖，血清鈉鉀、肝腎功能HIV血清檢查血?dú)夥治鲋委熐把囵B(yǎng)（2次）某些患者痰抗酸染色軍團(tuán)菌檢查肺炎支原體、肺炎衣原體檢查胸水常規(guī)、細(xì)胞計(jì)數(shù)、涂片、培養(yǎng)有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征特殊宿主的肺炎疑有特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無效需要與非感染性肺疾病鑒別者檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義的判斷確定：血和胸水培養(yǎng)的病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到的病原菌濃度105cfu/ml(半定

4、量+）支氣管肺泡灌洗液 104cfu/ml(+)防污染毛刷標(biāo)本103cfu/ml(+)呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或以上滴度血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍增高檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義的判斷有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（+）合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同菌血清肺炎支原體抗體滴度增高1:32血清嗜軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1:320，間接熒光試驗(yàn)1:256或4倍增長達(dá)1:128檢驗(yàn)結(jié)果臨床意義的判斷無意義：痰培養(yǎng)結(jié)果屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長(+)SMARTCOP評估Systolic BP 收縮壓90

5、 mmHg 2Multilobar X線示多肺葉受累 1Albumin 白蛋白 3.5 g/dl 1Respiratory rate 呼吸頻率30 1Tachyaardia 心動(dòng)過速125 1Confusion 意識障礙 1Oxygen low 低氧血癥 60 mmHg 2P 動(dòng)脈血 pH 7.35 2SMARTCOP評估解讀最高分11分0-2 分 低危3-4 分 中危5-6 分 高危 7 分 極高危 重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重性的評估重癥肺炎治療及若干問題（一）重癥肺炎抗菌治療的難點(diǎn)與問題1.特異性診斷困難：在重癥肺炎侵襲性診斷技術(shù)的應(yīng)用常受限制診斷往往僅是臨床上的，特異性很低。2.病原學(xué)檢

6、查結(jié)果的臨床意義不易判定：在重癥肺炎不但難以獲取活組織標(biāo)本，即便可 行也往往不可能在肺炎發(fā)病時(shí)取得，也不可能 代表最初的病原體。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等常使培 養(yǎng)結(jié)果及組織學(xué)表現(xiàn)變得不可靠。（一）重癥肺炎抗菌治療的難點(diǎn)與問題3.抗生素耐藥：使抗生素選擇更加困難，療效難以判斷。體外藥敏結(jié)果與臨床療效不一致，如何判定體 外藥敏結(jié)果等問題存在困惑。4.難以克服的宿主因素：免疫抑制、意識障礙、營養(yǎng)不良和全身衰弱， 不能及早撤停機(jī)械通氣和去除胃管，以及心、 肝腎功能損害。5.感染控制措施不力。（二）抗菌藥運(yùn)用策略重錘猛擊最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療應(yīng)符合下列條件：1.重癥肺炎；2.高APACH II

7、 評分；(急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分 )3.存在危險(xiǎn)因素（已接受抗生素治療、長時(shí)間住ICU、 機(jī)械通氣）；4.老年人。碳青霉烯類或具有抗假單孢菌活性的-內(nèi)酰胺 類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案。（二）抗菌藥運(yùn)用策略降階梯治療在最初經(jīng)驗(yàn)性“猛擊”治療后，一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果修改治療方案，改用針對性強(qiáng)、甚至窄譜的抗菌藥物。策略性換藥在一個(gè)病區(qū)內(nèi)應(yīng)防止長時(shí)間的使用一種或幾種抗生素。嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素的應(yīng)用。一個(gè)病區(qū)內(nèi)應(yīng)根據(jù)本病區(qū)的細(xì)菌學(xué)調(diào)查情況，抗生素的敏感情況，選用抗生素。（二）抗菌藥運(yùn)用策略（二）抗菌藥運(yùn)用策略聯(lián)合用藥對于多重耐藥病原菌感染的

8、重癥肺炎聯(lián)合治療采用第三、四代頭孢菌素或碳青酶烯類或頭孢菌素/酶抑制劑，或新一代喹諾酮類藥物聯(lián)合氨基糖苷類抗生素進(jìn)行治療。采用聯(lián)合治療方案23天后如療效欠佳應(yīng)更換抗生素更換新方案時(shí)應(yīng)該“整體更換”，決不可今天換這藥，明天改那藥。已用多種抗生素治療無效者，需要與非感染性肺病鑒別。（二）抗菌藥運(yùn)用策略呼吸道局部給藥不主張普遍使用抗生素呼吸道局部給藥法。增加細(xì)菌耐藥的可能性（三）重癥HAP的治療重癥HAP治療原則經(jīng)驗(yàn)性治療選擇對常見致病菌有效的廣譜抗生素急性而危及生命的全身性感染應(yīng)注重收集細(xì)菌學(xué)資料無法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料針對性治療根據(jù)臨床情況，參考藥敏結(jié)果針對性地改用相應(yīng)的抗生素（三）重癥HAP的治

9、療重癥HAP常見病原體銅綠假單孢菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動(dòng)桿菌腸桿菌屬細(xì)菌厭氧菌（三）重癥HAP的治療抗菌藥物選擇喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一抗假單孢菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉 西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維 酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦 )；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧、斯沃(針對MRSA)；高度懷疑真菌感染時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。（三）重癥HAP的治療病原菌檢測留取微生物檢驗(yàn)標(biāo)本(痰、血液)須在抗菌治療前進(jìn)行；經(jīng)驗(yàn)治療4872后對病情重新評估，有效者繼續(xù)原方案治療，不必顧及

10、痰病原菌檢查結(jié)果(血培養(yǎng)例外)；（三）重癥HAP的治療病原菌檢測無效者則應(yīng)將病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床，就其診斷意義作出判斷，合理調(diào)整抗生素。治療無效有4種表現(xiàn)：病情持續(xù)惡化；肺炎持續(xù)存在或擴(kuò)展；一度好轉(zhuǎn)，72小時(shí)后惡化；治療反應(yīng)緩慢，療效出現(xiàn)超過預(yù)期時(shí)間，且不顯著。（四）抗生素治療失敗原因抗菌譜未有效覆蓋致病菌；致病菌耐藥；抗生素局部濃度低；二重感染（肺內(nèi)、肺外）；出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和肺損傷。（五）耐藥菌的治療ESBL：對三代頭孢菌素均不敏感碳青霉烯類是合理的選擇應(yīng)用具有內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素頭孢吡肟的應(yīng)用須根據(jù)藥敏MIC監(jiān)測AmpC：對三代頭孢菌素不敏感頭孢吡肟及碳青霉烯類是

11、治療首選喹諾酮類及氨基糖苷類避免使用三代頭孢及其與酶抑制劑復(fù)合制劑 （五）耐藥菌的治療MRSA 發(fā)生率隨著大劑量化療的應(yīng)用、口腔粘膜炎及 中心置管的增加而增加 選用萬古霉素、替考拉寧、斯沃替考拉寧尤其適用于腎功能損害者（五）耐藥菌的治療多重耐藥的綠膿桿菌可選用下列藥物頭孢他啶、頭孢吡肟、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡或氨曲南可合用阿奇霉素抑制生物被膜形成（五）耐藥菌的治療嗜麥芽窄食假單孢菌磺胺 加用下列藥物之一頭孢哌酮/舒巴坦、先福吡蘭、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他啶（六）真菌感染的治療隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，真菌感染的發(fā)生率有上升趨勢真菌感染特征臨床表現(xiàn)無特異性機(jī)會(huì)性真菌感染約20%發(fā)生全身血行散播90%出現(xiàn)真菌性肺炎全身反應(yīng)：寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克。精神狀態(tài)改變：昏睡，淡漠，譫語，一過性意識障 礙。局部反應(yīng)：肺炎、腦膜炎、消化道癥狀（六）真菌感染的治療經(jīng)驗(yàn)性治療：白色念珠菌、隱球菌最常見，對氟康唑敏感，不敏感選用伏立康唑 首選氟康唑針對性治療：根據(jù)真菌檢測結(jié)果和藥敏試驗(yàn)，針對性用藥（七）機(jī)械通氣部分重癥肺炎患者需要機(jī)械通氣支持，尤其是伴有基礎(chǔ)病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、老年人和伴有膿毒血癥者。機(jī)械通氣目標(biāo)使病變萎縮的肺泡重新復(fù)張，改善氣體交換；避免功能正?；蚪咏?/p>