中國(guó)后循環(huán)缺血定義和診療共識(shí)

1、中國(guó)后循環(huán)缺血定義和診療共識(shí)Consensus for Posterior Circulation Ischemia，PCI The Knowledge Filter(H.H. Bauer, 1995)醫(yī)生看法(adapted)獲得證據(jù)(meta, RCT)共識(shí)指南卒中共識(shí)：2006規(guī)范使用阿司匹林長(zhǎng)效鈣拮抗劑預(yù)防腦卒中急性卒中抗凝治療靜脈r-PA溶栓治療他汀類藥物在卒中防治中應(yīng)用后循環(huán)缺血中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組 陳海波, 陳康寧，陳曉春, 程 焱, 董 強(qiáng), 童綏君， 馮加純, 賀茂林, 胡長(zhǎng)林, 胡興越, 胡學(xué)強(qiáng), 季曉林, 郎森陽(yáng), 李焰生, 劉春風(fēng)，劉 鳴, 潘曉平，戚曉昆, 汪 昕

2、, 王麗娟, 王 檸, 王少石, 王 偉, 王維治, 王伊龍，王擁軍, 余華峰，張朝東, 張?zhí)K明, 張微微, 張 茁, 曾進(jìn)勝，周盛年 共 識(shí) 內(nèi) 容一后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷四后循環(huán)缺血的防治 五后循環(huán)缺血的臨床研究六后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)解讀提綱后循環(huán)與后循環(huán)缺血(PCI)從歷史看概念的演變眩暈的診斷策略新英格蘭后循環(huán)缺血登記共識(shí)解讀提綱后循環(huán)與后循環(huán)缺血(PCI)從歷史看概念的演變眩暈的診斷策略新英格蘭后循環(huán)缺血登記共識(shí)頸顱動(dòng)脈（Cervico-Cranial Arteries）2 sets of paired arter

3、iesICA bifurcation C3-C5Anterior circulation (ICA)Posterior circulation (Vert.)供應(yīng)區(qū)域頸內(nèi)動(dòng)脈基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈顱底血管結(jié)構(gòu)后循環(huán)后循環(huán)椎動(dòng)脈（vertebral arteries）P.Com. A.PCA (P2)PCA (P1)SCABasilar A.AICAPICAVertebral A.后循壞后循環(huán)小腦動(dòng)脈PICA medulla, inf cerebellar peduncle, inf cerebellar surfaceAICA pons, middle cerebellar peduncle, lat

4、 cerebellar surfaceSCA midbrain, sup cerebellar ped, sup cerebellar surface 后循環(huán)大腦后動(dòng)脈穿支Mesencephalicpost. Thalamoperforatorsthalmogeniculate遠(yuǎn)端分支medial post choroidallateral post choroidalpost. Temporal branchescalcarine后循環(huán)大腦后動(dòng)脈后循環(huán)缺血(PCI)同義詞椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病 TIA腦梗死PCI解讀提綱后循環(huán)與后循環(huán)缺

5、血(PCI)從歷史看概念的演變眩暈的診斷策略新英格蘭后循環(huán)缺血登記共識(shí)經(jīng)典VBI的含義頸動(dòng)脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足 (cerebrovascular insufficiency)椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)經(jīng)典的VBI含義:臨床上是指后循環(huán)的TIA病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞機(jī)制上是血流動(dòng)力學(xué)供血不足不同的結(jié)局70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)：將頭暈/眩暈的病因多歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；將VBI的概念泛化，為即非正常又

6、非缺血的狀態(tài) 血流速度快=VBITCD頭暈/眩暈怪圈X片/CT/MRI骨質(zhì)增生=頸椎病怪圈：眩暈-頸椎病-TCD-VBI老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生=老化頸椎病TCD所見(jiàn)是血管受壓/痙攣/動(dòng)脈硬化?前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感,但沒(méi)有任何臨床和輔助檢查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)頭暈病因主要是精神和系統(tǒng)情況眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只是少見(jiàn)原因!Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotatio

7、n. Neurology 2003；61：845-847頸椎病不是后循環(huán)缺血的主要原因?qū)?108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn): 只有5%有ECVA受壓； 其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無(wú)1例為頭暈/眩暈)； 在972例沒(méi)有癥狀與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無(wú)差異(4.3%對(duì)7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動(dòng)脈硬化的主要部位大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（

8、2/203）許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化頸椎病可導(dǎo)致跌倒發(fā)作，但不一定是通過(guò)VBI而引起跌倒發(fā)作轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致對(duì)PCI認(rèn)識(shí)的深化80年代后，對(duì)PCI的臨床和病因認(rèn)識(shí)深化：PCI的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見(jiàn)的情況PCI的最主要機(jī)制是栓塞無(wú)論是臨床或輔助檢查都無(wú)法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)雖然頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI VBI-TIA-PCI1990年,美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorders

9、 and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) 2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)國(guó)際疾病分類中也不再使用VBI我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄我國(guó)的VBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)眩暈：有旋轉(zhuǎn)感或視物晃動(dòng)感、不穩(wěn)感，多因頭位和/或體位改變而誘發(fā)；眩暈同時(shí)至少尚有一種椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的其它癥狀：如眼癥(黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等)，內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無(wú)力、猝倒、昏厥等；有輕微的腦干損害體征：如角膜和/或

10、因反射減退或消失，調(diào)視和/或輻輳障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼球震顫及陽(yáng)性病理反射等；病因明確：如系頸椎病、頸椎外傷、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等引起。中華神經(jīng)精神雜志 1988;21:14我國(guó)的VBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)50歲以上發(fā)??；突然出現(xiàn)眩暈，與頭位有關(guān)，持續(xù)時(shí)間短；眩暈發(fā)作時(shí)可伴有神經(jīng)系統(tǒng)缺血的局灶體征；常在24小時(shí)內(nèi)減輕至消失，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作；輔助檢查可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果。日本的VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 偏側(cè)或兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等多種癥狀組合 顱神經(jīng)癥狀: 復(fù)視、眩暈、吞咽困難、兩側(cè)視力消失或偏盲等發(fā)作頻繁，每次發(fā)作癥狀易變美國(guó)的VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)障礙:從單肢到四肢的無(wú)力、精細(xì)

11、運(yùn)動(dòng)障礙或癱瘓等癥狀組合;感覺(jué)障礙:四肢、兩側(cè)顏面或口周等各種感覺(jué)減退或異常視力障礙:兩側(cè)視野的完全或部分缺損共濟(jì)失調(diào)、不伴眩暈的平衡障礙眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復(fù)視，吞咽困難或構(gòu)音障礙 * 以上l-4中出現(xiàn)一項(xiàng)即可診斷VBI，第5項(xiàng)必須同1-3項(xiàng)中的一項(xiàng)組合才可診斷為VBI不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較國(guó)內(nèi)未明確是TIA國(guó)際已明確是TIA國(guó)內(nèi)強(qiáng)調(diào)眩暈國(guó)際強(qiáng)調(diào)后循環(huán)解讀提綱后循環(huán)與后循環(huán)缺血(PCI)從歷史看概念的演變眩暈的診斷策略新英格蘭后循環(huán)缺血登記共識(shí)眩暈（Vertigo）空間運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)旋轉(zhuǎn)（最常見(jiàn)）水平垂直中樞性與周圍性眩暈的鑒別中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴(yán)重耳鳴少見(jiàn)經(jīng)常伴隨顱神經(jīng)損害通常無(wú)

12、 視覺(jué)固定不抑制眼震抑制眼球震顫 水平旋轉(zhuǎn)眼震少見(jiàn)常見(jiàn) 潛伏期無(wú)3-40秒 疲勞無(wú)是 習(xí)服無(wú)是 重復(fù)恒定可變按眩暈的時(shí)程鑒別眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經(jīng)炎迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘Menierer綜合征椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈持續(xù)數(shù)秒良性發(fā)作性位置性眩暈按發(fā)作特點(diǎn)鑒別Schimp D. A diagnostic algorithm for the dizzy patient Chiropractic Technique, vol 6(4) Nov 1994眩暈陣發(fā)性位置性陣發(fā)性非位置性非陣發(fā)性非位置性陣發(fā)性 位置性良性位置性突然30-60秒緩解頸源性突然持續(xù)椎基底動(dòng)脈缺血逐漸

13、進(jìn)展按發(fā)作特點(diǎn)鑒別良性陣發(fā)性位置性 (BPPV) 20%短時(shí) 復(fù)發(fā)中重度與頭位有關(guān)1-2個(gè)月逐漸緩解無(wú)聽(tīng)力喪失有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作 Nylen-Barany 動(dòng)作陽(yáng)性BPPV的診斷Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開(kāi)始之前有一個(gè)潛伏期（一般是1-2秒）發(fā)作性特點(diǎn)，10-20秒眩暈的疲勞性The Dix-Hallpike Test病人坐位，頭旋轉(zhuǎn)45快速平躺潛伏期，之后很快水平或旋轉(zhuǎn)眼震10-20秒后眼震減弱受累內(nèi)耳是頭轉(zhuǎn)向側(cè)出現(xiàn)眼球震顫和眩暈的一側(cè)頸源性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史只在頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)陽(yáng)性 (Fitz-

14、Ritson)病人主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈 上頸部本體覺(jué)的過(guò)度刺激可以伴有BPPV或Meniere病椎基底動(dòng)脈TIA眩暈，伴有神經(jīng)癥狀復(fù)視共濟(jì)失調(diào)猝倒發(fā)作構(gòu)音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險(xiǎn)因素 (高血壓、糖尿病、冠心病)符合TIA的特點(diǎn)起病突然腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)恢復(fù)完全反復(fù)發(fā)作 陣發(fā)性，非位置性Meniere病淋巴周圍瘺前庭神經(jīng)元炎偏頭痛按發(fā)作特點(diǎn)鑒別Meniere病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈低頻聽(tīng)力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天聽(tīng)力喪失可以進(jìn)展確診偏頭痛

15、性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。按照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(HIS)標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛。至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)先兆或其他先兆。通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因 疑診偏頭痛性眩暈至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。至少符合下列之一的HIS偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)：眩暈時(shí)偏頭痛癥狀、眩暈有偏頭痛特異性特征誘發(fā)因素如特殊食物、睡眠不規(guī)律、替代激素，對(duì)抗偏頭痛藥物有效。 通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因。 前庭神經(jīng)元炎通常剛蘇醒時(shí)發(fā)病惡心明顯，且都出現(xiàn)57% 的病人有最近病毒感染的證據(jù)細(xì)微水平或旋

16、轉(zhuǎn)眼震隨后發(fā)作變短，如果不變短應(yīng)考慮其他診斷隨著前庭功能代償，眩暈癥狀在數(shù)天緩解淋巴周圍瘺氣壓改變的歷史（飛機(jī)或失重）內(nèi)耳和中耳溝通（卵圓窗破裂）眩暈的罕見(jiàn)原因治療-手術(shù)非陣發(fā)性非位置性迷路炎聽(tīng)神經(jīng)瘤腦梗死，腦出血按發(fā)作特點(diǎn)鑒別迷路炎突然嚴(yán)重眩暈，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周可有惡心和嘔吐 病毒感染：無(wú)聽(tīng)力喪失細(xì)菌感染：聽(tīng)力喪失聽(tīng)神經(jīng)瘤輕度但持續(xù)聽(tīng)力喪失頭暈，可有耳鳴逐漸發(fā)病第8對(duì)顱神經(jīng)的良性鞘瘤與腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)的其他顱神經(jīng)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)腦出血突然眩暈和惡心伴有頭痛的嘔吐不能站立眼球震顫, 面癱、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音不良、瞳孔縮小2/3病人高血壓病史解讀提綱后循環(huán)與后循環(huán)缺血(PCI)從歷史看概念的演變眩暈的診斷策略

17、新英格蘭后循環(huán)缺血登記共識(shí)美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心（NEMC)后循環(huán)登記Posterior Circulation Registry)NEMC-PCR后循環(huán)腦梗死臨床表現(xiàn)：5DsDizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysarthria(構(gòu)音障礙）Dyphagia（吞咽困難）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）NEMC-PCR1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI檢查; 全部接受MRA或TCD或其他血管造影檢查347例(85.3%)的梗死部位可以確定,余下為TIA或臨床/影像皆不能確定者;梗死最常見(jiàn)部位在遠(yuǎn)端;梗死最常見(jiàn)原因是栓塞, 小腦后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈梗死最重要病因是心

18、源性栓塞頻率包括近端115僅近端63 (18.2%)近端+52近端+中部12近端+遠(yuǎn)端31近端+中部+遠(yuǎn)端9包括中部111僅中部56 (16.1%)中部+55中部+遠(yuǎn)端34包括遠(yuǎn)端216僅遠(yuǎn)端142 (40.9%)遠(yuǎn)端+74總計(jì)347 (100%) 部位NEMC-PCR梗塞部位分布卒中機(jī)制所有可能診斷,頻率大血管病132 (32%)132141 (3235%)栓塞162 (40%)162219 (4054%) 心源性99 (24%)99134 (2433%) 動(dòng)脈源性55 (14%)5574 (1418%) 心源性+動(dòng)脈源性8 (2%)811 (23%)穿支動(dòng)脈病58 (14%)5868 (1417%)偏頭痛13 (3%)1318 (34%)其他42 (10%)4255 (1014%)總計(jì)407 (100%)407 (100%)單個(gè)最可能診斷,頻率407例患者的卒中機(jī)制診斷NEMC-PCR發(fā)病機(jī)制NEMC-PCR發(fā)病機(jī)制NEMC-PCR栓塞的部位ICVA是容易發(fā)生狹