醫(yī)學(xué)專題急性心肌梗死后危險性評價

1、急性心肌梗死后危險性評價 2021/7/19 星期一1 急性心肌梗死的診斷： 臨床癥狀 心電圖 心肌損傷性標(biāo)記物 CK-MB Myoglobin TnI或TnT 概 述2021/7/19 星期一2概 述 急性心肌梗死的現(xiàn)代分類： STEMI NSTEMI2021/7/19 星期一3 STEMI的再灌注治療： 及早、充分、持續(xù) 綠色通道 靜脈溶栓： Door to needle30min 直接PCI：Door to balloon 90min 概 述2021/7/19 星期一4概 述 癥狀發(fā)作12h者： 臨床評價 高?；颊?臨床狀況穩(wěn)定 心導(dǎo)管檢查 收住CCU： 輔助治療 必要時血運重建 系列血

2、清標(biāo)志物檢測 PCI 系列ECG監(jiān)測 CABG 影像學(xué)檢查（無創(chuàng)）2021/7/19 星期一5 STEMI患者： 臨床情況不同危險性差異 危險分層與評估 減少漏診與誤診 預(yù)后預(yù)測，指導(dǎo)治療 高?；颊撸悍e極監(jiān)護(hù)及緊急處理 低?；颊撸簻p少入住CCU的天數(shù)， 加強周轉(zhuǎn)，節(jié)省費用概 述2021/7/19 星期一6AMI后的危險性分層 GUSTO試驗 41000例STEMI行靜脈溶栓患者 分析臨床變量對30天死亡率的影響： 各種溶栓劑之間差別甚微 某些臨床變量有獨立預(yù)測性2021/7/19 星期一7 表1 STEMI患者臨床變量因素對溶栓后30天死亡率的影響* *注：Lee KL總結(jié)的41000例STE

3、MI患者資料臨床變量因素 30天死亡率年齡 31%收縮期血壓 24%心功能Killip分級 15%心率 12%急性心肌梗死部位 6.0%前壁急性心肌梗死 2.8%體重指數(shù) 1.8%高血壓、糖尿病、吸煙 2.5%有心腦血管疾病及冠脈搭橋術(shù)史 1.2%開始治療距疾病發(fā)作的時間 1.0%其它 2.7% AMI后的危險性分層2021/7/19 星期一8 STEMI伴下列情況者屬于高危人群： 既往心肌梗死病史 持續(xù)性胸痛 廣泛ECG改變 心力衰竭 低血壓 嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或血流動力學(xué)有改變 的室性心律失常 反之則為低危AMI患者。 低?；颊撸喝胱CU 24-36小時后可安全轉(zhuǎn)出AMI后的危險性分層20

4、21/7/19 星期一9表2 STEMI患者預(yù)測30天死亡率的TIMI危險評分 危險評分 0-14分 （1）年齡65-74/75 2/3分（2）收縮壓100次/分 2分（4）Killip II-IV級 2分（5）前壁心肌梗死或LBBB 1分（6）糖尿病、高血壓或心絞痛 1分（7）體重4小時 1分AMI后的危險性分層2021/7/19 星期一10 TIMI危險評分與30天死亡危險顯著相關(guān) 8分/0分者:30天死亡危險遞增40倍 同為STEMI，但低危與高危者之間： 臨床預(yù)后明顯不同 需分別予以評價、預(yù)測，合理治療 AMI后的危險性分層2021/7/19 星期一11低危AMI病人的危險性評價（一）

5、心肌缺血的評價 1. 運動心電圖（ECG）試驗： 運動試驗示心電圖ST段壓低者較無壓低者 1年的死亡率高； 能完成至少 5個代謝當(dāng)量（METS）而無早 期ST段壓低及運動中收縮期血壓正常上升，具 有重要的陰性預(yù)測價值。 2021/7/19 星期一12低危AMI病人的危險性評價（一）心肌缺血的評價 2. 動態(tài)ECG（Holter）監(jiān)測心肌缺血： 心肌梗死（MI）后Holter檢查發(fā)現(xiàn)有缺血 存在，則提示心血管事件增加，預(yù)后不良。 但Holter檢查在所有MI患者的預(yù)后評價中 的價值仍有待進(jìn)一步研究確定。2021/7/19 星期一13低危AMI病人的危險性評價（一）心肌缺血的評價 3. 心肌缺血或

6、梗死范圍的測量： 臨床研究顯示最終MI范圍的大小是患者生存和生活質(zhì)量的重要決定因素。 201TI或99mTC心肌灌注顯像可用以評價梗死范圍的大小，這對MI患者預(yù)后有一定預(yù)測價值。2021/7/19 星期一14低危AMI病人的危險性評價（一）心肌缺血的評價 不能以ECG評價者（束支阻滯，ST-T異常，WPW或使用洋地黃、受體阻滯劑治療者），可考慮影像學(xué)檢查，如運動核素心肌灌注顯影或負(fù)荷超聲心動圖（UCG）檢查； 不能運動的患者可以藥物負(fù)荷（心肌灌注顯影或UCG）檢查。2021/7/19 星期一15低危AMI病人的危險性評價（二）存活心肌評價 心肌鈍抑與心肌冬眠： 鉈顯像：具有重要的價值 正電子發(fā)

7、射斷層攝影（PET）：敏感性最 高，但價格昂貴 小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷UCG：較高的陽性 預(yù)測準(zhǔn)確性2021/7/19 星期一16低危AMI病人的危險性評價（三）心功能評價 MI后左心室功能是預(yù)測未來心血管事件較準(zhǔn)確的預(yù)報因子之一。 左心室造影顯示MI后左室收縮末期容積130ML，比左室射血分?jǐn)?shù)40%或舒張末期容積增加在預(yù)測死亡率方面有更好的評估價值。2021/7/19 星期一17低危AMI病人的危險性評價（四）室性心律失常檢測與評價 在MI后1年內(nèi)，若出現(xiàn)惡性室性心律失常者，其危險性較大，它是猝死發(fā)生的重要預(yù)測因子。 信號平均ECG的預(yù)測價值在再灌注治療時代尚不肯定。 心率變異性（HRV）是M

8、I后死亡率增加的預(yù)測因素，但當(dāng)單獨使用時其預(yù)測價值有限。2021/7/19 星期一18高危AMI患者的危險性評價 及早識別與正確治療高危患者 降低AMI死亡率，改善臨床預(yù)后 高危因素： 反復(fù)發(fā)作性胸痛， 低血壓、心源性休克、充血性心力衰竭 心臟傳導(dǎo)阻滯或有血流動力學(xué)異常的室性心律失常 既往有MI、PCI、CABG史 前壁AMI 左主干病變或嚴(yán)重的三支病變 需外科緊急處理的臨床情況（機械并發(fā)癥，急診CABG）2021/7/19 星期一19高危AMI患者的危險性評價 1. MI后反復(fù)胸痛發(fā)作 部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胸痛。心源性復(fù)發(fā)性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血，故在治療之前應(yīng)明確復(fù)發(fā)性胸痛的原

9、因: 急性心包炎 缺血性胸痛 心臟機械破裂 2021/7/19 星期一20高危AMI患者的危險性評價2. 心功能不全或心原性休克 左心功能不全或泵衰竭： 多為急性廣泛前壁MI 穩(wěn)定血流動力學(xué) 盡快開通IRA 右心室梗死與心功能不全： 維持右心室的前負(fù)荷 加強心肌收縮功能 再灌注治療 2021/7/19 星期一21高危AMI患者的危險性評價 3. 心臟傳導(dǎo)阻滯或影響血流動力學(xué)的室性心 律失常 合并有度、度房室傳導(dǎo)阻滯及左、右束支傳 導(dǎo)阻滯者，危險性增加； 伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常（包括室 顫、持續(xù)性多形室速、及持續(xù)性單形室速伴心絞 痛、低血壓、肺水腫等），其臨床危險性增大，應(yīng) 予電復(fù)律立即終止惡性室性心律失常持續(xù)發(fā)生，以 改善異常的血流動力學(xué)狀態(tài)。2021/7/19 星期一22高危AMI患者的危險性評價 4嚴(yán)重的冠脈病變 左主干病變 嚴(yán)重的三支病變 雙支病變伴左前降支近段狹窄 不宜行PCI或LVEF較低者 臨床預(yù)后差，CABG有望提高長期生存率 但高齡、 LVEF的患者急診CABG的風(fēng) 險也顯著增加。2021/7/19 星期一23高危AMI患者的危險性評價 5. 需外科緊急處理的臨床情況 急診外科修復(fù)手術(shù)： AMI合并乳頭肌斷裂 室間隔或游離壁穿孔 室壁瘤伴難治性快速室性心律失常而 至嚴(yán)重心功能不全者 其病死率高，需緊急外科治療以阻止血流 動力學(xué)惡化。 2021/7