醫(yī)學(xué)專題急診癥狀的鑒別與急救處理

1、急診癥狀的鑒別與急救處理 2021/7/19 星期一1發(fā)熱Fever定義 正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過程經(jīng)常保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或體溫中樞的功能障礙時(shí)，使產(chǎn)熱過程增加，而散熱不能隨之增加或散熱減少，體溫升高超過正常范圍。病因 一 過程：1.下丘腦體溫中樞重新設(shè)定，調(diào)整產(chǎn)熱和散熱以使體溫處于一個(gè)較高水平。突然發(fā)熱常伴感染。寒戰(zhàn)是伴隨癥狀。 2.出汗發(fā)生在下丘腦體溫調(diào)節(jié)恢復(fù)到正常時(shí)，目前體溫高于應(yīng)有體溫，散熱增加，體溫下降。 2021/7/19 星期一2發(fā)熱Feve 二原因：1感染性發(fā)熱:致熱原侵入人體均可引起發(fā)熱 a病毒性感染 流行性感冒麻疹水痘 b細(xì)菌性感染

2、急性局灶性感染敗血癥急性細(xì)菌性腹膜炎 c衣原體支原體感染 肺炎支原體肺炎 d立克次體斑疹傷寒 e真菌螺旋體原蟲等2021/7/19 星期一3發(fā)熱Fever 2非感染性發(fā)熱： a膠原病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 b變態(tài)反應(yīng)輸血輸液反應(yīng) c惡性腫瘤淋巴瘤白血病 d產(chǎn)熱過多甲亢 e散熱障礙廣泛斑痕先天性汗腺缺乏癥 f大量失血失水2021/7/19 星期一4發(fā)熱Fever診斷要點(diǎn) 1病史a流行病學(xué)史 季節(jié)、接觸史 b起病緩、急 c熱程 短程發(fā)熱以病毒感染多見、其次細(xì)菌感染 長程低熱以結(jié)核常見、其次局灶感染如腎盂腎炎、膽囊炎 d熱型: 稽留熱 常見大葉肺炎 馳張熱 以敗血癥、化膿性炎癥多見 不規(guī)則熱

3、結(jié)核病、支氣管肺炎多見 e伴隨癥狀 伴寒戰(zhàn)、伴淋巴結(jié)腫大等 2021/7/19 星期一5發(fā)熱Fever 2、體格檢查 a伴皮疹 常見于麻疹、藥疹 b伴寒戰(zhàn) 常見于大葉肺炎、急性腎盂腎炎、 c伴淋巴結(jié)腫大 常見于白血病、轉(zhuǎn)移癌 d伴肝脾腫大 常見于慢性肝炎急性發(fā)作、敗血癥、血液病 e伴昏迷 先發(fā)熱后昏迷常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如腦炎 先昏迷后發(fā)熱常見于腦外傷,腦出血2021/7/19 星期一6發(fā)熱Fever 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 a能明確診斷者不一定均作有關(guān)檢查 b不能明確診發(fā)熱原因者;發(fā)熱為主,缺乏臟器病變征象者;為進(jìn)一步明確病因者可作相應(yīng)檢查急診處理:1盡快查明原因, 2輕中度發(fā)熱多飲水,下列情況需

4、緊急處理 a體溫40度 b伴驚厥 c伴休克或心功能不全 d高溫中暑2021/7/19 星期一7發(fā)熱Fever 3降溫措施a物理降溫, b藥物降溫,降低下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)溫度 c其他:休息,補(bǔ)充水分,注意水,電解質(zhì)平衡, 4病因治療2021/7/19 星期一8急診癥狀的鑒別與急救處理 武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 陳俊強(qiáng)2021/7/19 星期一9呼吸困難 Dyspnea定義 指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，呼吸輔助肌活動(dòng)增強(qiáng)，可有呼吸頻率，節(jié)律異常。病因 1.呼吸系統(tǒng)疾病 a呼吸道疾病.肺炎.慢性阻塞性肺氣腫 .過敏性哮喘 b胸廓活動(dòng)障礙.胸廓畸形.大量胸腔積液 c膈肌運(yùn)動(dòng)受限.大量

5、腹水2021/7/19 星期一10呼吸困難 Dyspnea 2.循環(huán)系統(tǒng)疾病.急性左心衰.心包積液 3.中毒性疾病.酸中毒.藥物中毒.毒氣 4.血液系統(tǒng)疾病.白血病. 5神經(jīng)系統(tǒng)疾病.重癥肌無力.腦出血診斷(病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷） 1.病史a發(fā)病緩急.持續(xù)時(shí)間 b伴隨癥狀.咽痛.心悸 c既往史.支氣管哮喘.過敏.緩解方式 d注意季節(jié)性2021/7/19 星期一11呼吸困難 Dyspnea 2臨床表現(xiàn)a呼吸頻率.24次/分即呼吸頻率加快.貧血.發(fā)熱.10次即呼吸頻率減慢.安眠藥中毒. b呼吸深度.呼吸加深.糖尿病酮癥酸中毒.呼吸深慢.呼吸變淺.肺氣腫.呼吸肌麻痹. c呼吸節(jié)律.潮

6、式呼吸.呼吸中樞興奮性降低.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病致顱內(nèi)壓增高.糖尿病昏迷 2021/7/19 星期一12呼吸困難 Dyspnea d呼吸困難類型吸氣性呼吸困難 多見于大氣道阻塞典型時(shí)吸氣出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間肌下陷）及吸氣性哮鳴音 呼氣性呼吸困難 多見于慢性阻塞性肺疾病，呼氣延長且費(fèi)力常伴哮鳴音 混和性呼吸困難 多見于肺部疾病如重癥肺炎、大片肺不張，常有呼吸頻率加快 2021/7/19 星期一13呼吸困難 Dyspnea 勞力性呼吸困難 常見于心功能不全，嚴(yán)重時(shí)患者常取端坐位。 e伴隨癥狀 伴發(fā)熱咳嗽常見支氣管肺部疾病，有大量粉紅色泡沫痰考慮急性肺水腫、左心衰 伴發(fā)熱胸痛常見肺炎，突

7、發(fā)呼吸困難伴胸痛常見肺梗死 伴昏迷多見于腦出血、中毒2021/7/19 星期一14呼吸困難 Dyspnea 3實(shí)驗(yàn)室檢查 a血尿便常規(guī)、電解質(zhì) b痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn) c血?dú)夥治?血液酸堿度 正常值7.357.45 動(dòng)脈血氧分壓 正常值80100mmHg小于60mmHg考慮呼吸衰竭 2021/7/19 星期一15呼吸困難 Dyspnea 動(dòng)脈血二氧化碳分壓 正常值3545mmHg大于50mmHg考慮呼吸衰竭 剩余堿 正常值33mmol/L，代酸時(shí)負(fù)值增大，代堿時(shí)正值增大 動(dòng)脈血氧飽和度 正常值97小于75時(shí)考慮呼吸衰竭 d特殊檢查 胸片、心電圖、CT2021/7/19 星期一16呼吸困難 Dysp

8、nea 4心源性與肺源性呼吸困難的鑒別 a既往史 b心源性呼吸困難多有夜間陣發(fā)性發(fā)作和端坐呼吸 c肺源性呼吸困難多有阻塞性通氣障礙治療原則：針對(duì)病因治療，同時(shí)糾正缺氧和二氧化碳潴留，保持氣道通暢、控制感染、糾正水電解質(zhì)平衡 2021/7/19 星期一17呼吸困難 Dyspnea具體措施 1、保持呼吸道通暢如清除積痰或及時(shí)取出異物 2、吸氧 3、解除支氣管痙攣 4、使用呼吸興奮劑 5、氣管切開 6、針對(duì)原發(fā)病如感染或急性心衰 7、糾正水、電解質(zhì)平衡2021/7/19 星期一18昏迷Coma昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失，生理反射減弱或消失，可出現(xiàn)病

9、理反射。發(fā)病機(jī)制：意識(shí)有兩個(gè)組成部分，意識(shí)內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)包括思維，與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特意性上行投射系統(tǒng)）和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特意性上行投射系統(tǒng)），它可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。2021/7/19 星期一19昏迷Coma病因 1、顱內(nèi)病變 a感染性疾病如腦炎、腦膿腫 b腦血管病如腦出血、大面積腦梗塞 c占位病變?nèi)缒[瘤 d外傷如腦震蕩、腦挫裂傷 e癲癇 2、全身病變 a重癥急性感染如敗血癥、中毒性菌痢 b內(nèi)分泌及代謝障礙疾病如肺性腦病、低血糖

10、c心血管系統(tǒng)疾病如心律失常引起的阿-斯綜合癥 d水、電解質(zhì)平衡紊亂如稀釋性低鈉血癥 e中毒性疾病如安眠藥、一氧化碳、有機(jī)磷中毒 f物理因素如觸電 2021/7/19 星期一20昏迷Coma臨床表現(xiàn) 1、嗜睡 最輕的意識(shí)障礙，患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài)能被喚醒，能正確回答問題，刺激去除很快再入睡 2、昏睡 接近于不省人事，患者處于熟睡狀態(tài)不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，但很快入睡，醒時(shí)答非所問。 3、淺昏迷 不能喚醒，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及回避反應(yīng)，可有較少的無意識(shí)動(dòng)作，不能執(zhí)行指令。 4、深昏迷 對(duì)外界一切刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，生理反射消失，生命體征可有改變。2021/7/19 星期一21昏迷Co

11、ma診斷 1、病史 a昏迷緩急：急性起病見于外傷腦出血等，慢性起病見于顱內(nèi)腫瘤，陣發(fā)性昏迷見于肝昏迷，短暫昏迷詢問癲癇病史。 b眩暈為首發(fā)癥狀應(yīng)考慮椎基底動(dòng)脈供血不足，以劇烈頭痛惡心為首發(fā)癥狀多由腦血管病，昏迷前有發(fā)熱多考慮顱內(nèi)外感染。 c外傷、毒氣、高溫 d既往史如糖尿病、肝性腦病等及有無發(fā)作史 2021/7/19 星期一22昏迷Coma 2、體格檢查 一般檢查 a體溫 先發(fā)熱后昏迷見于腦炎，先昏迷后發(fā)熱多見蛛網(wǎng)膜下腔出血。體溫低見于休克、酒精中毒、甲減 b脈搏 增快見于感染性疾病，顱內(nèi)壓增高時(shí)脈緩且強(qiáng) c呼吸 糖尿病酮癥酸中毒時(shí)呼吸深大呼出氣可有爛蘋果味，有機(jī)磷中毒呼出氣有大蒜味 d血壓

12、增高見于腦出血，減低見于休克 e皮膚粘膜 潮紅見于酒精中毒，櫻桃紅見于co中毒，蒼白見于失血休克，濕冷見于低血糖2021/7/19 星期一23昏迷Coma 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 a眼部 瞳孔大小對(duì)稱性及對(duì)光反射。雙側(cè)瞳孔增大多見于藥物食物中毒如顛茄類，雙側(cè)瞳孔縮小多見于鎮(zhèn)靜催眠藥中毒，雙側(cè)瞳孔針尖樣多見于有機(jī)磷類中毒，雙側(cè)瞳孔不等大提示腦疝。其他如視神經(jīng)乳頭 b腦膜刺激征 包括頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性。深昏迷時(shí)常消失。2021/7/19 星期一24昏迷Coma 3、實(shí)驗(yàn)室檢查 a腦脊液 血性提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，混濁提示化膿性腦膜炎 b血生化 4、特殊檢查 一般CT或磁共振檢

13、查鑒別診斷 1、暈厥 是一過性腦缺血所致的短暫意識(shí)喪失。之前常有眼前發(fā)黑，平臥后迅速恢復(fù)。 2、休克 急性循環(huán)衰竭收縮壓小于90mmHg 3、癔癥 是一種神經(jīng)官能癥，常因強(qiáng)烈精神刺激引發(fā)，實(shí)際意識(shí)并未喪失。 2021/7/19 星期一25昏迷Coma治療原則 1、病因治療 如co中毒應(yīng)迅速進(jìn)行高壓氧治療；外傷時(shí)盡快處理；低血糖時(shí)立即靜脈注射葡萄糖 2、對(duì)癥治療 如有顱內(nèi)壓增高給予降顱壓藥物，心跳驟停者立即心肺復(fù)蘇。2021/7/19 星期一26急診癥狀的鑒別與急救處理 武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 陳俊強(qiáng)2021/7/19 星期一27咯血Hemoptysis定義 咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出

14、血經(jīng)口腔排出者。標(biāo)準(zhǔn) 咯血量100ml/24h為小量咯血 咯血量500ml/24h為大量咯血病因 1、呼吸系統(tǒng)疾病 a支氣管擴(kuò)張 多有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血史、肺部可有固定濕啰音 b肺結(jié)核 浸潤性肺結(jié)核可有小量咯血，結(jié)核空洞時(shí)大咯血，痰菌陽性 c肺癌 多見多年吸煙史的中老年人，痰中帶血或小量咯血 d肺膿腫 都有發(fā)熱胸痛伴有臭味膿血痰2021/7/19 星期一28咯血Hemoptysis 2、循環(huán)系統(tǒng)疾病 a急性左心衰 多有高血壓冠心病史,常有粉紅色泡沫樣痰 b風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 小量咯血因肺瘀血或肺毛細(xì)血管破裂，大咯血因支氣管粘膜下靜脈破裂 3、外傷 如胸部刺傷、醫(yī)療操作（胸腔穿刺) 4、伴

15、出血傾向疾病 血小板減少性紫癜、 5、其他比較罕見的疾病 子宮內(nèi)膜異位癥2021/7/19 星期一29咯血Hemoptysis診斷 1、病史 a年齡 青年咯血伴低熱盜汗?？紤]肺結(jié)核，年齡較大尤其男性伴吸煙史者常考慮肺癌 b既往史 有長期反復(fù)咳嗽、咯血、咳膿痰的病人多為支氣管擴(kuò)張 c咯血量 肺癌多為血痰或小量咯血，中大量咯血多為肺結(jié)核空洞、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 2、伴隨癥狀和體征 伴發(fā)熱胸痛常為肺炎，伴發(fā)熱咳嗽、咳膿痰多為肺膿腫 3、特殊檢查 胸片、CT、支氣管鏡檢查、心電圖、超聲心動(dòng)檢查2021/7/19 星期一30咯血Hemoptysis鑒別診斷 1、鼻咽口腔出血如牙齦口腔粘膜出血一般不伴咳嗽閉口吸吮可吐出血液與唾液混和檢查口腔發(fā)現(xiàn)出血處 2、嘔血 出血多位于食管、胃、十二指腸之前常有惡心及上腹部不適，嘔吐物可混有食物，常伴黑便，既往常有潰瘍病史或肝硬化史等。咯血常有喉部癢感引起咳嗽，咳出血痰常混有痰液，血痰可持續(xù)數(shù)天，常有肺或心臟病史2021/7