中醫(yī)內(nèi)科學-中風病教 案(共9頁)

1、濱 州 醫(yī) 學 院 教 案（理論課用）課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學授課教師李史清職稱主治醫(yī)師授課對象專業(yè)：中醫(yī)內(nèi)科學 2007年級 中醫(yī) 班（組）授課時間 2013 年 11月 18 日 4-6 節(jié)計劃學時3授課課題：中風病 教學目的與要求： 了解中風病的病因病機，掌握中風病的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，掌握中風病的辨證分型、治則方案。教學重點、難點：中風病的診斷、辨證以及中風病的治療 教學法： 課堂講述和講解為主，結合圖片演示教學手段、用具：幻燈 教學內(nèi)容提要、步驟及時間分配： 一、定義和概念（5分鐘） 指由于氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、

2、言語蹇澀或不語，偏身麻木等，相當現(xiàn)代醫(yī)學的腦血管病相似。二、病因病機（10分鐘）其病因病機與年老體衰、陽氣不足、五志所傷、氣滯血瘀、勞倦傷脾、痰濁化生、血脈凝滯等因素相關。本病其位在腦，與心、腎、肝、脾有關，病性多為本虛標實，上盛下虛?；静C為氣血逆亂，上犯于腦。三、臨床表現(xiàn)（5分鐘）臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語，偏身麻木為主癥，多急性起病，好發(fā)年齡以40歲以上多見。四、輔助檢查（10分鐘）腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查五、診斷（5分鐘）根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查，一般可確立診斷。五、鑒別診斷（5分鐘）中風病與口僻中風

3、病與癇病中風病與厥病五、辨證論治（25分鐘）治則：急則治其標，治療以祛邪為主。閉、脫二證當分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰固陽。各型中風病的辨證特點及治療。熟記各型的代表方藥。六、西醫(yī)治療（5分鐘）及早治療，及早住院，并加強住院前的急救處理，治療重點是防止梗死擴大，急性期的治療首先應盡早恢復缺血區(qū)的血液供應，使腦血流達到缺血閾值以上，阻止缺血性損害的發(fā)展；三項基本原則即管理血壓、適當處理腦水腫、積極處理各種并發(fā)癥，防止猝死。七、病例分析（5分鐘）1、本病中醫(yī)診斷和辨證治療是什么? 2、需要與哪些病證相鑒別?3、現(xiàn)代醫(yī)學診斷與治療是什么?八、小結（5分鐘）課堂教學內(nèi)容簡要小結。 思考題：一、

4、中風病急性期的主要病機及其證候特征是什么?二、臨床上如何正確運用化痰通腑法?參考書：黃帝內(nèi)經(jīng)、金匱要略、景岳全書執(zhí) 行教案的 自我分析教或研觀室摩指教導學教意師見教 案教 案 內(nèi) 容備注定義中風病是由于臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外而引起的，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀、偏身麻木為主癥的一種疾病。本病好發(fā)于中老年人。四季皆可發(fā)病，以冬春兩季最為多見。歷史沿革中風一病，始見于內(nèi)經(jīng)。其病名有大厥、薄厥、仆擊、偏枯、痱風等，描述了中風病不同階段的主要臨床表現(xiàn)。在病因病機方面，內(nèi)經(jīng)記載較多。提出“內(nèi)虛邪中”的外因論。認識到中風的發(fā)生與個人的體質、

5、飲食、精神刺激等有關。認識到病變部位在頭部。歷代醫(yī)家對中風病因病機的認識，大體上可分為兩個階段。唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論。金匱要略認為中風之病因為絡脈空虛，風邪入中，并創(chuàng)立了在絡、在經(jīng)、入腑、入臟的分證方法。在治療上主張驅散風邪，補益正氣。唐宋以后，尤其是金元時代，多以“內(nèi)風”立論。金元時代：劉河間提出“心火暴甚”；李東垣認為“正氣自虛”；朱丹溪強調(diào)“濕痰生熱”；王履將中風病分為“真中”、“類中”。明代：張景岳倡“非風”說，提出內(nèi)傷積損是中風的病因。清代及近代：葉天士、沈金鰲、尤在涇、王清任等豐富了中風病的治法方藥，形成了比較完整的證治理論。張伯龍、張山雷、張錫純認識到中風的發(fā)生主要是陰陽

6、失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦。近年來對中風病的預防、診斷、治療、康復、護理等方面逐步形成了較為統(tǒng)一的標準與規(guī)范，治療方法多樣化，臨床療效有了較大的提高。范圍中風病大體上相當于西醫(yī)的急性腦血管病，主要包括缺血性和出血性兩大類型，均可參考本節(jié)辨證論治。證候特征一、主癥：神昏、半身不遂、言語蹇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。二、次癥：頭痛、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆。三、常見舌象：舌體：舌強、舌歪、舌卷。舌質：暗紅帶紫，或紅絳、有瘀斑。舌苔：薄白、白膩、黃或黃膩。四、常見脈象：弦或弦滑、弦細、或結或代等。五、主癥的臨床特征：神昏：初起即可見，也有起病時神清，數(shù)日后漸見神昏者。輕者：

7、神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏憒。多數(shù)神昏病人伴有瞻妄、躁擾不寧等癥。半身不遂：輕者：肢體力弱或活動不利；重者：肢體完全癱瘓?？谏嗤嵝保荷焐鄷r多歪向癱瘓側肢體，可見病側口角下垂，常伴流涎。言語蹇澀或不語：言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發(fā)僵，重者不語。六、先兆癥狀：可見眩暈、頭痛、耳鳴，或突然出現(xiàn)一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內(nèi)發(fā)作數(shù)次，或幾日內(nèi)多次復發(fā)。七、變證：病情重者急性期可出現(xiàn)嘔血、便血，壯熱，喘促，頑固性呃逆，瞳神異常，四肢厥冷等變證，多難救治。病因病機病因：積損正衰，勞倦內(nèi)傷，飲食不節(jié)，五志過極。病位：在腦，與心、肝、脾、腎有關。病性：本虛標實

8、，急性期以風、火、痰、瘀等標實證為主，恢復期多虛實夾雜，氣虛、陰虛證候逐漸明顯。本病的基本病機為氣血逆亂，上犯于腦。多在臟腑功能失調(diào)，氣血素虛的基礎上，加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)、用力過度或氣候驟變等誘因，而致痰濁、瘀血內(nèi)生，或陽化風動，血隨氣逆，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外而發(fā)為中風病。其病因病機示意圖如下：診斷以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木為主癥。多急性起病。病發(fā)多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥狀。好發(fā)年齡以40歲以上為多見。腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、MRI等檢查，有助于診斷。臨床按有無神識昏蒙可分為中經(jīng)絡、中臟

9、腑。中風輕癥重癥中經(jīng)絡（神清）中絡中經(jīng)中臟腑（神識昏蒙）中腑中臟中風病臨床分期急性期：發(fā)病后兩周以內(nèi)，中臟腑最長至1個月?；謴推冢喊l(fā)病兩周或1個月至半年以內(nèi)。后遺癥期：發(fā)病半年以上。鑒別診斷中風病應與口僻、癇病、厥證、痙病、痿病相鑒別。病名主要證候特征基本病機中風病突然昏仆，半身不遂，言語蹇澀，口舌歪斜，偏身麻木氣血逆亂，直沖犯腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外口僻口眼歪斜，多伴有耳后疼痛正虛邪中，經(jīng)絡痹阻癇病發(fā)作性神昏、肢體抽搐臟腑失調(diào)，肝風內(nèi)動厥證突然神昏，四肢逆冷，移時蘇醒，醒后無半身不遂等癥氣機逆亂，陰陽失調(diào)痙病四肢抽搐，項背強直，甚至角弓反張邪壅經(jīng)絡，傷津耗液，筋脈攣急痿病肢體痿軟無力，肌肉

10、萎縮筋脈失于濡養(yǎng)，弛緩不收辨證要點細訪病史，多有征兆中老年人，有中風先兆癥狀，急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀為主癥者，一般診斷不難。若突發(fā)神昏，需進一步了解既往病史，以防延誤病情。明辨病性應根據(jù)病人的癥狀、舌象、脈象，辨明虛實寒熱。如半身不遂者，肢體強痙拘急多為實，松懈癱軟則為虛。舌紅苔黃膩屬痰熱，舌紅無苔則屬邪熱傷陰。面紅目赤，為邪熱熾盛，畏寒肢冷，為陽氣虛衰。辨病勢順逆應注意觀察病人神志及瞳神的變化，根據(jù)“神”的變化判斷病勢的順逆。辨閉證、脫證閉證：邪氣內(nèi)閉清竅，屬實證神昏、牙關緊閉、口噤不開、肢體強痙。陽閉面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。陰閉面白唇暗，靜臥不

11、煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑或緩。脫證：五臟陽氣外脫，屬危候昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺。治療原則急性期：標實癥狀突出，急則治其標，當以祛邪為主。常用平肝熄風、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等治療方法。閉證當以祛邪開竅醒神法治療；脫證則以扶正固脫為法；“內(nèi)閉外脫”者，醒神開竅與扶正固脫可以兼用。恢復期與后遺癥期：多為虛實夾雜，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風、益氣活血等法。分型論治中風急性期多以標實證候突出，輕癥以風火痰瘀痹阻脈絡為主，不伴神識昏蒙；重癥則因風火痰熱上擾清竅而出現(xiàn)意識障礙?；謴推谝詺怅幉蛔?，瘀血阻絡為主。其分證論治如下：風痰瘀血，痹阻脈絡主

12、要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，頭暈目眩。舌象：舌質暗淡，舌苔薄白或白膩。脈象：弦滑。治法：活血化瘀，化痰通絡。基本方藥：化痰通絡湯。肝陽暴亢，風火上擾主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌象：舌質紅或紅絳，舌苔黃。脈象：弦而有力。治法：平肝瀉火通絡?；痉剿帲禾炻殂^藤飲。痰熱腑實，風痰上擾主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘。舌象：舌質暗紅，舌苔黃或黃膩。脈象：弦滑。治法：化痰通腑?；痉剿帲盒鞘V承氣湯。氣虛血瘀主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，面

13、色白，氣短乏力，自汗心悸，手足腫脹。舌象：舌質暗淡，舌苔薄白或白膩。脈象：沉細、細緩或細弦。治法：益氣活血，扶正祛邪?；痉剿帲貉a陽還五湯。陰虛風動主要癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱。舌象：舌質紅絳或暗紅，少苔或無苔。脈象：細弦或細弦數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風?；痉剿帲烘?zhèn)肝熄風湯。痰熱內(nèi)閉清竅主要癥狀：神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，項強身熱，躁擾不寧。舌象：舌質紅絳，舌苔黃膩或干膩。脈象：弦滑數(shù)。治法：清熱化痰，醒神開竅?；痉剿帲毫缪蚪菧习矊m牛黃丸。痰濕蒙塞心神主要癥狀：神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，痰涎壅盛。舌象

14、：舌質暗淡，舌苔白膩。脈象：沉滑或沉緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅?；痉剿帲簻焯禍咸K合香丸。元氣敗脫，神明散亂主要癥狀：神昏或昏憒，肢體癱軟，肢冷汗多，二便失禁。舌象：舌痿，舌質紫暗，苔白膩。脈象：沉緩、沉微。治法：益氣回陽固脫?；痉剿帲簠⒏綔?。轉歸預后中風病的轉歸取決于患者體質的強弱，正氣的盛衰，病情的輕重以及診療的正確及時與否等多種因素。起病時神清，屬中經(jīng)絡者，病位淺，病情輕，若及時治療，半身不遂等癥可獲得較好的恢復；若邪戀經(jīng)脈，氣血運行不利，日久耗傷正氣，則半身不遂諸癥難以恢復而留有后遺癥。少數(shù)病人雖發(fā)病時神清，但因正虛邪盛，數(shù)日內(nèi)病情惡化，出現(xiàn)神識昏蒙而轉化為中臟腑，如治療得當可獲

15、轉機，若正不勝邪，邪盛正衰，則難以救治。病初即神昏，屬中臟腑者，病位深，病情重，若正氣不衰，治療及時得當，可望清竅得開而轉化為中經(jīng)絡；若邪盛正衰，陰陽離絕，則難以救治；若出現(xiàn)嘔血、便血、呃逆、高熱等變證，多屬危候。一般缺血性中風，多病情輕，預后相對較好，少數(shù)病情危重者，相當于大面積腦梗塞的病人，預后較差；出血性中風，多病情重，急性期常伴有意識障礙，出血量大者預后不良。預防與調(diào)攝重視先兆癥狀的觀察和治療，預防中風病的發(fā)生。急性期病人宜臥床休息，并密切觀察病情變化，注意神志、瞳孔、呼吸、脈搏的情況。保持呼吸道通暢，勤給病人翻身拍背，防止肺部、口腔、皮膚及泌尿系感染。出現(xiàn)高熱、呃逆、嘔血、抽搐等變證

16、時要及時對癥治療。病人神志轉清或病情穩(wěn)定后，即盡早進行言語及肢體功能的康復訓練，可配合針灸、推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)方法，以循序漸進為原則。教學參考病因病機的探討關于中風病的病因病機，歷代醫(yī)家論述頗多，經(jīng)歷了從外因論到內(nèi)因論的發(fā)展過程。近代學者多認為，中風病皆由內(nèi)因所致，并在此基礎上提出了自己的觀點。任氏認為中風病是由于邪氣上犯腦髓血脈，下侵臟腑經(jīng)絡，引起腦髓神經(jīng)與臟腑經(jīng)絡功能失調(diào)，陰陽氣血偏盛偏衰醫(yī)藥1983；（4）：12。王氏提出，“氣血逆亂犯腦”是中風病的基本病機，“痰瘀互阻，氣機出入升降失?！笔侵酗L病急癥的主要發(fā)病機理，認為“風”指病勢而言，說明起病急驟，而痰熱瘀血為生風之源遼寧中醫(yī)雜志1984

17、：9；1。全國中風病科研協(xié)作組通過對大量臨床資料的分析，認為中風病是在氣血陰陽虧虛的基礎上，風、火、痰、瘀等多種因素共同作用于人體，導致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂于腦而產(chǎn)生的。辨證論治的研究1.辨證規(guī)范化、定量化研究從近10年的文獻資料看，國內(nèi)學者多采用不同的分證方法進行辨證論治。這些方法雖各有所長，但不利于協(xié)作攻關進行大宗病例的前瞻性有對比的臨床觀察總結。為此，1986年中國中醫(yī)藥學會內(nèi)科學會制訂了中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準，提出了病名、病類及證類診斷標準，對中風病的規(guī)范化研究起到了推動作用，為科研觀察病例創(chuàng)造了條件，也為臨床治療、療效評定、科研及學術交流、中藥新藥開發(fā)、臨床藥理研究指導原則的

18、制訂等奠定了一定的基礎，表明我國中風病中醫(yī)診斷已達到新的水平。近幾年，有學者開始把計量學的內(nèi)容滲透到中風病的量化診斷研究中，如王氏等引用國際量表學設計的原則，遵循中醫(yī)學理論，并吸收了部分專家的經(jīng)驗，將中風病分為風證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證及陰虛陽亢證六大證候，選擇有特征性的癥、舌、脈作為辨證項目，經(jīng)過臨床驗證及統(tǒng)計學處理，制訂了中風病辨證診斷標準，并于1993年在全國急癥腦病協(xié)作組第二次會議上討論通過，從而使中風病辨證診斷向客觀化、定量化方向又邁進了一步北京中醫(yī)藥大學學報1994；（3）：64。2.通腑化痰法治療中風病王氏等運用化痰通腑飲（栝蔞、膽南星、大黃、芒硝）治療缺血性中風病痰熱

19、腑實證158例，總有效率85.4%。便干便秘、舌苔黃膩、脈弦滑為應用通腑法的三大指征。中風病急性期常由臟腑功能失調(diào)，中焦氣機紊亂，痰熱互結，消灼津液，而出現(xiàn)便干便秘癥狀。若腑氣不通，濁邪上犯，蒙閉清竅則可見神識昏蒙，病情加重。臨證需及時通腑泄熱，腑氣暢通則氣血得以敷布，利于神志及半身不遂等癥的好轉中國醫(yī)藥學報1986；（2）：22。目前。這方面報道甚多，通腑化痰法，來自于臨床療效總結，針對中風病急性期，由風、火、痰、瘀導致的腑實、竅閉證。古代雖有記載，但臨床廣泛應用此法還是近10年的事。3.活血化瘀法治療中風病活血化瘀是古今廣為流傳的治療中風病的有效方法。近10年來，中、西醫(yī)界對活血化瘀法治療中風病進行了深入的臨床及實驗研究，并取得了