子宮內(nèi)膜癌2014年NCCN指南解讀

1、子宮內(nèi)膜癌2014年NCCN指南解讀復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院劉惜時2014.5.17前言內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一。近年來，發(fā)病率有上升趨勢子宮2013年美國新發(fā)病例：49560例，死亡：8190例。肥胖人群增多，預(yù)期壽命延長，使得子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較以往增加新增死亡人數(shù)（原因：晚期、高危病理類型及年老患者的比例增加）新時期所面臨的挑戰(zhàn)：改善預(yù)后，延長患者生存期規(guī)范化治療、個體化治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)NCCN （National Comprehensive Cancer Network）指南是目前較為權(quán)威的基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范解讀NCCN指南依據(jù)子宮內(nèi)膜癌 2010 FIGO分期 腫瘤局限于子

2、宮體 a腫瘤浸潤深度1/2肌層 b腫瘤浸潤深度1/2肌層腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散 a腫瘤累及漿膜層和(或)附件 b陰道和(或)宮旁受累 c盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 c1盆腔淋巴結(jié)陽性 c2腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜 b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)診治流程初診評估：病史、體格檢查血常規(guī)子宮內(nèi)膜活檢胸片可選擇肝腎功能基因檢測（70y）：LVSI；深肌層浸潤；病理分級輔助化療針對有高危因素患者，術(shù)后輔助放化療可以改善患者的PFS( 證據(jù)級

3、別：2B），但不能改善總生存期需化療的高危因素：病理高級別；深肌層浸潤，LVSI，特殊病例類型（漿液性腺癌，透明細(xì)胞癌）GOG249/PORTEC-3：現(xiàn)進(jìn)行中，探討輔助化療對高級別、侵襲性早期內(nèi)膜癌患者的 療效G1G2G3IA無高危因素觀察觀察或VBT觀察或VBT有高危因素觀察或VBT觀察或VBT和/或盆腔放療*觀察或VBT和/或盆腔放療*IB無高危因素觀察或VBT觀察或VBT觀察或VBT和/或盆腔放療*有高危因素觀察或VBT和/或盆腔放療*觀察或VBT和/或盆腔放療*盆腔放療和/或VBT化療IIVBT和/或盆腔放療VBT+盆腔放療VBT+盆腔放療化療VBT: vaginal brachyt

4、herapy， 陰道內(nèi)近距放療*盆腔放療：證據(jù)級別2BI B期：必須有放療化療II 期： G1 無宮旁轉(zhuǎn)移，切緣陰性：也可以觀察，其他都需要放化療I、II期子宮內(nèi)膜癌的輔助治療（2）保留生育功能的處理共識入組依據(jù) 較年輕， 診刮病理：內(nèi)膜樣，IA, G1，高分化MRI(推薦）或經(jīng)陰道超聲提示：病灶局限于子宮內(nèi)膜（ie， Ia期病變）影像學(xué)除外轉(zhuǎn)移病灶無藥物治療或懷孕禁忌癥知情同意：保留生育功能治療并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式治療前咨詢不孕不育專家考慮基因檢測連續(xù)孕激素治療甲地孕酮甲羥孕酮左炔諾孕酮IUD每3-6個月行子宮內(nèi)膜活檢（診刮或內(nèi)膜活檢）6個月后，完全逆轉(zhuǎn)6個月以后仍是子宮內(nèi)膜癌全子宮

5、/雙附件+手術(shù)分期盡快懷孕（繼續(xù)每3-6月監(jiān)測隨訪）（妊娠率35%）在分娩后或內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展時行全子宮/雙附件+手術(shù)分期*復(fù)發(fā)率35%）治療方案隨訪監(jiān)測注解：分化差、漿乳暫不推薦 有乳腺癌高危因素、禁忌癥者注意保留卵巢及HRT的處理共識 保留卵巢的處理共識研究表明：IA,IB期絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢并不會增加腫瘤相關(guān)的 死亡率（隨訪16年資料） Wrighr JD, Buck AM， Shah M，et al. Safety of ovrian preservation in premenopausal women with endometrial cancer. J Clin

6、Onol 2009; 27:1214-9. HRT的處理共識總體有爭議低?；颊呖梢允褂萌缫延休o助治療，建議6-12個月后再HRT推薦使用SERMs及植物雌激素分期不全的子宮內(nèi)膜癌處理原則手術(shù)分期不全I(xiàn)A期，G1-2（局限于內(nèi)膜）IA期， G1-2（50%肌層浸潤）IA期， G3IB期II期觀察影像學(xué)檢查影像學(xué)：陰性觀察或VBT 盆腔放療影像學(xué)：可疑/陽性考慮再次手術(shù)分期（證據(jù)級別 3)影像學(xué)檢查影像學(xué)：可疑/陽性再次手術(shù)分期根據(jù)分期，加以輔助治療未再次手術(shù)分期盆腔放療+VBT 腹主動脈旁放療（G3， 化療）陰性關(guān)于淋巴清掃術(shù)的爭議（1）背景：既往對所有期別患者均推薦行完全面、標(biāo)準(zhǔn)化的淋巴清掃術(shù)

7、（包括PLN和PAN)疑問：是否存在過度治療（over-treatment）？來自臨床研究的爭議某些回顧性研究提示全面清掃術(shù)可能有益（Havrilesky LC, et al. Gynecol Oncol 2010 Todo Y, et al. Lancet 2010）尚無RCT支持行全面的淋巴清掃術(shù)（Kumar S et al. Gynecol Oncol 2013)來自歐洲的兩項RCT發(fā)現(xiàn)：全面淋巴清掃術(shù)不能改善子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后，但淋巴清掃術(shù)l能發(fā)現(xiàn)那些有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，以指導(dǎo)術(shù)后輔助治療（Kitchener H，et al. Lancet 2009 ; Benedetti et a

8、l. J Natl Cancer Inst 2008）NCCN共識：選擇性的行全面淋巴清掃術(shù)根據(jù)術(shù)前及術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)，決定是否行淋巴清掃術(shù)及淋巴清掃術(shù)的范圍（PLN或PLN&PAN)下列情況為轉(zhuǎn)移低風(fēng)險（無需淋巴清掃）：1）肌層浸潤深度50% 2）癌灶大小2cm 3）分化良好（G1-2) (注：有時上述信息很難在手術(shù)中獲得）關(guān)于淋巴清掃術(shù)的爭議（2）腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)（PAN)：存在爭議對PLN(-)患者是否行PAN存在爭議數(shù)據(jù)顯示：在腸系膜下動脈水平以上LN轉(zhuǎn)移率高，因此有必要對高危患者行PAN，清掃LN至腎靜脈水平推薦行PAN高危因素包括：深肌層浸潤、高級別病變、特殊病理類型，如：漿液性腺

9、癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel node mapping）適用人群：早期內(nèi)膜癌患者可選擇性行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，以評估盆腔淋巴結(jié)情況理由：前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的風(fēng)險低于全面、標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃術(shù)微創(chuàng)技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的地位及爭議(1)現(xiàn)狀：腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)已在很多醫(yī)院推廣，尚需長期隨訪才能與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行療效比較臨床研究證據(jù)：GOG-LAP2（III期臨床試驗） 目的：比較腹腔鏡和開腹手術(shù)在治療早期內(nèi)膜癌患者中的療效 對象：共納入2616例I-IIA期內(nèi)膜癌患者方法：按腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)2:1的比例隨機(jī)入組結(jié)果：腹腔鏡組：26%的患者需中轉(zhuǎn)開腹（因為

10、視野暴露差、出血、轉(zhuǎn)移性癌或BMI高） 晚期患者檢出率：腹腔鏡和開腹組無差異 未切除淋巴結(jié)率（PAN/PLN）：腹腔鏡組顯著高于開腹組（8% vs 4%，P0.0001) 術(shù)后恢復(fù)、住院天數(shù)：腹腔鏡組顯著優(yōu)于開腹組 復(fù)發(fā)率：腹腔鏡組：11.4%，開腹組：10.2% 5年生存率：兩組均為84.8% 結(jié)論：開腹手術(shù)仍適用于某些特定情況：年長，子宮非常大，或某些有轉(zhuǎn)移的患者微創(chuàng)技術(shù)在子宮內(nèi)膜治療中的地位及爭議 (2)機(jī)器人手術(shù)（Robotic surgery）歐美國家用于某些子宮內(nèi)膜癌患者的初治手術(shù)機(jī)器費用及維護(hù)成本高缺乏大樣本、遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)鑒于它較傳統(tǒng)腹腔鏡所具有的優(yōu)勢，它已被迅速推廣應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌患者的微創(chuàng)手術(shù)治療，尤其適用于肥胖患者。特殊病理類型的子宮內(nèi)膜癌漿液性腺癌（漿乳）、透明細(xì)胞腺癌、癌肉瘤高度惡性，早期亦發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移診斷：臨床表現(xiàn)：盆塊、絕經(jīng)后陰道流血、宮頸細(xì)胞學(xué)異?；蚋顾o助檢查：CA-125，MRI