Injury綜述：股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性概念髓內(nèi)固定方式演變

1、-. zInjury綜述：股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的概念及髓固定方式的演變2021-06-17 19:51來源：丁香園 第五十七回編輯： orthop008簡介髖部關(guān)節(jié)外骨折指發(fā)生于股骨頸關(guān)節(jié)囊附著部以下至小轉(zhuǎn)子下緣為止區(qū)域的骨折，臨床上通常稱其為轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子部骨折。據(jù)估計(jì)在美國每年大約有250 000例髖部骨折病例發(fā)生，其中半數(shù)為轉(zhuǎn)子間骨折。成功地治療轉(zhuǎn)子間骨折不僅有利患者本身安康，而且有助于減輕社會(huì)及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這類骨折的治療上，骨科醫(yī)師的職責(zé)在于選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ㄆ鞑摹?zhǔn)確地復(fù)位并可靠地固定骨折。用于轉(zhuǎn)子間骨折的固定物總體上區(qū)分為髓外滑動(dòng)髖螺釘系統(tǒng)sliding hip screws，

2、SHS或髓髓釘系統(tǒng)固定裝置。圖1股骨轉(zhuǎn)子間骨折分別以a髓釘和bSHS固定骨折分型不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折不僅通常難以復(fù)位，而且骨折復(fù)位后的位置主要由固定裝置提供，因此在骨折獲得結(jié)實(shí)愈合之前容易發(fā)生骨折再移位。目前臨床上最常使用轉(zhuǎn)子間骨折分型方法是Jensen和Michaelsen改進(jìn)的Evans分型法，因?yàn)檫@種分型方法能比擬充分地判定骨折的穩(wěn)定性。按照AO/OTA分型標(biāo)準(zhǔn)，兩局部A1型骨折被認(rèn)為是穩(wěn)定性骨折，這與Evans分型判定結(jié)果一致。而具有3個(gè)或更多骨折塊的骨折A2被認(rèn)為是不穩(wěn)定的，隨著粉碎程度的增加，骨折的不穩(wěn)定程度也隨之升高。橫型或反轉(zhuǎn)子間骨折A3則是所有轉(zhuǎn)子間骨折中最不穩(wěn)定的。按AO/O

3、TA分型法進(jìn)展判斷，不同觀察者之間對骨折分型判斷結(jié)果的可靠度中等，但相對而言高于按改進(jìn)Evans標(biāo)準(zhǔn)判斷的結(jié)果。但臨床應(yīng)用結(jié)果顯示以AO/OTA分型法不能有效預(yù)測骨折的穩(wěn)定性及術(shù)后固定失敗的可能性。因此，骨科醫(yī)師在術(shù)前或術(shù)中盡可能探查清楚每一例轉(zhuǎn)子間骨折的個(gè)體特點(diǎn)比目前的任何一種分型標(biāo)準(zhǔn)都更為重要。圖2Jensen和Michaelsen改進(jìn)的Evans分型法轉(zhuǎn)子間骨折治療中不斷增加的髓釘使用量合理嗎.在美國，從2000年至2007年間，轉(zhuǎn)子部骨折的治療中髓釘固定的病例數(shù)量增加了一倍。而年輕醫(yī)師在治療轉(zhuǎn)子部骨折時(shí)髓釘?shù)氖褂昧扛羌眲≡鲩L，從1999年的占所有固定材料的3%增加至2007年的67%

4、。他們的理由是髓釘置入方便迅速，并且髓釘固定更能保證不穩(wěn)定性骨折術(shù)后的穩(wěn)定。事實(shí)上，相對于鋼板而言，髓釘固定從理論上講更具優(yōu)勢，比方可能經(jīng)過小切口置入從而能降低對軟組織的損傷以及術(shù)后感染的可能性，并且手術(shù)時(shí)間可能更短，固定裝置也具有更高的機(jī)械強(qiáng)度?？傮w而言，髓釘較SHS能為不穩(wěn)定型骨折提供更結(jié)實(shí)可靠的固定，可有效對抗翻應(yīng)力防止翻畸形的發(fā)生。但是，Parker和Handoll對所有比擬髓和髓外固定的文獻(xiàn)進(jìn)展薈萃分析的結(jié)果并不支持髓釘具有上述理論優(yōu)勢。他們發(fā)現(xiàn)總共3500例病例在采用兩種固定方式治療時(shí)，其相應(yīng)的死亡率、骨不連發(fā)生率、感染率、固定物切出率、失血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中透視時(shí)間均無顯著性差

5、異。以伽瑪釘這種最具代表性的髓釘為例，其手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后繼發(fā)性固定物遠(yuǎn)端骨折、技術(shù)難度以及再手術(shù)率均明顯高于SHS。因此，該薈萃分析的作者認(rèn)為：SHS在治療轉(zhuǎn)子間骨折上比髓釘系統(tǒng)更好。但是他們也成認(rèn)，僅僅依據(jù)目前所發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料并不能作出可信的結(jié)論，而針對不穩(wěn)定型骨折尤其是反轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)更是如此。很多文獻(xiàn)資料在比擬SHS與髓釘系統(tǒng)時(shí)并未考慮到骨折的穩(wěn)定性情況。因?yàn)檗D(zhuǎn)子間骨折存在不同程度的不穩(wěn)定性，而這對于療效而言是極為重要的影響因素，因此很難對這些文獻(xiàn)的結(jié)果進(jìn)展有效的評估。而且目前尚無足夠的文獻(xiàn)資料對最新型的髓固定裝置的臨床使用表現(xiàn)以及與之相關(guān)的繼發(fā)性骨折的發(fā)生情況進(jìn)展評估。圖3 a股骨

6、轉(zhuǎn)子間骨折以SHS固定術(shù)后即刻*片示骨折復(fù)位固定可，b大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折的存在導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)斷端無法控制的移，骨折部假關(guān)節(jié)形成，最終導(dǎo)致主釘切出股骨頭。術(shù)后髓釘遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折一般認(rèn)為，導(dǎo)致髓釘遠(yuǎn)端附近繼發(fā)性股骨骨折的原因與早期髓釘設(shè)計(jì)上的缺陷有關(guān)，此外也可能與骨科醫(yī)師對不斷開展的相關(guān)技術(shù)的掌握缺乏有關(guān)。早期報(bào)道顯示髓釘固定術(shù)后繼發(fā)性股骨骨折的發(fā)生率高得不可承受，其比例高達(dá)近16%。第一代伽瑪釘為非解剖型設(shè)計(jì)，其近段外翻角達(dá)10o。手術(shù)中置入這種髓釘時(shí)相對困難，尤其是入口選擇不恰當(dāng)時(shí)更為明顯。當(dāng)髓釘完全置入髓腔后其尖端可能會(huì)緊靠于股骨外側(cè)壁從而導(dǎo)致術(shù)中股骨骨折。該術(shù)中并發(fā)癥通常發(fā)生于強(qiáng)力擊入髓釘、擴(kuò)髓

7、不充分或所選擇的髓釘直徑偏大時(shí)。這種構(gòu)造的髓釘在設(shè)計(jì)上導(dǎo)致置入后容易發(fā)生三點(diǎn)負(fù)荷的現(xiàn)象，并使得近段股骨-髓釘形成一個(gè)復(fù)雜的較高剛度復(fù)合體，使應(yīng)力集中于髓釘尖端部位，導(dǎo)致在較小的應(yīng)力作用下即可能發(fā)生股骨骨折。此外，在置入鎖釘時(shí)的技術(shù)操作不良也會(huì)在股骨骨質(zhì)上制造出裂紋，在這些部位更易發(fā)生骨折。新一代的髓釘系統(tǒng)股骨轉(zhuǎn)子部伽瑪釘-TGN，髖部髓釘系統(tǒng)-IMHS，股骨近段髓釘-PFN，等已經(jīng)較好地解決了上述早期設(shè)計(jì)上的缺陷。這些新型髓釘減小了外翻角度，配合術(shù)中選擇恰當(dāng)直徑的髓釘、充分?jǐn)U髓、以及對操作技術(shù)的充分掌握，能顯著降低術(shù)后繼發(fā)性股骨骨折的發(fā)生率。這得到最近發(fā)表的文獻(xiàn)資料的證實(shí)。在此情況下仍然出現(xiàn)的

8、繼發(fā)性骨折多數(shù)源于術(shù)者的操作不當(dāng)。Lenich等的研究證實(shí)了第三代髓釘系統(tǒng)相對于第二代髓釘?shù)膬?yōu)越性。而目前尚未發(fā)現(xiàn)不同的第三代髓釘系統(tǒng)之間存在明顯的差異。1997年之前，以髓釘固定轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)發(fā)生繼發(fā)性骨折的可能性是滑動(dòng)髖螺釘系統(tǒng)的4.5倍。而Bhandari的一項(xiàng)基于25項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究的薈萃分析結(jié)果顯示1997年以后這種差異就已經(jīng)根本消失了。表1伽瑪釘與SHS固定轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)股骨骨折的發(fā)生率什么是失敗.基于目前臨床上對于穩(wěn)定性的兩局部轉(zhuǎn)子間骨折治療的相關(guān)資料尚未發(fā)現(xiàn)過失敗的病例，有作者指出試圖以SHS來提高治療穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效是很困難，甚至是不可能也許還是不道德的。而對于不穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)

9、子間骨折，以SHS固定后失敗率可高達(dá)15%。目前日漸增加的髓釘系統(tǒng)使用量反響了對這類骨折的治療選擇更加恰當(dāng)?shù)墓潭ú牧系男枨?。但操作技術(shù)的不良也可能是造成SHS固定后高失敗率的局部原因。一些研究發(fā)現(xiàn)以SHS固定不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折后其失敗率能低至4%，這反過來可能提示一些醫(yī)院醫(yī)師在手術(shù)操作中嚴(yán)格遵循了恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)規(guī)。SHS固定后機(jī)械失敗的最常見模式是股骨頭的逐漸翻塌陷，伴隨螺釘向近側(cè)移位并最終切割出股骨頭。手術(shù)中將主釘安放于股骨頭頸中恰當(dāng)?shù)奈恢蒙嫌兄诜乐拱l(fā)生這種并發(fā)癥。骨折導(dǎo)致的不穩(wěn)定是非常復(fù)雜的問題。表2機(jī)械性失敗與骨折遠(yuǎn)斷端移程度成正比股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的重要性一項(xiàng)包括1039例病例的研究對所有

10、患者均采用SHS進(jìn)展固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致所有固定失敗的機(jī)理是一致的，即：骨折遠(yuǎn)斷端相對于近斷端的無法控制的移。在那些最終順利愈合的病例中，盡管通常都存在遠(yuǎn)斷端一定程度的移現(xiàn)象，但其移位程度往往極小。骨折遠(yuǎn)斷端的前外側(cè)局部，即相當(dāng)于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)局部在骨折復(fù)位后與近斷端相接觸，能有效阻止遠(yuǎn)斷端的移。但在橫形骨折轉(zhuǎn)子外側(cè)壁已經(jīng)骨折，以及為了安放SHS的主釘而于外側(cè)壁鉆孔時(shí)可能會(huì)造成大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的醫(yī)源性骨折。在這種情況下，不完整的大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁失去了其正常的支撐功能，從而容易出現(xiàn)術(shù)后骨折遠(yuǎn)斷端移并最終導(dǎo)致骨折復(fù)位固定的失敗。此外，如果選擇過長的主釘導(dǎo)致其不能完全置入股骨頭頸的隧道中，也容易出現(xiàn)主釘?shù)那谐?/p>

11、。遠(yuǎn)斷端移程度的多少與骨折復(fù)位固定是否會(huì)失敗密切相關(guān)，當(dāng)移程度到達(dá)股骨直徑的90%時(shí)，失敗就已經(jīng)無法防止了。圖4A2.3型轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線延伸至遠(yuǎn)端，大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁遺留量很少，使用DHS固定術(shù)中鉆孔時(shí)容易導(dǎo)致該部位的醫(yī)源性骨折。圖5aA2.3型轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)前*片顯示大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨質(zhì)存留量很少，b術(shù)中透視見骨折復(fù)位可，c鉆孔時(shí)導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折，DHS置入后骨折遠(yuǎn)斷端明顯移，d術(shù)后復(fù)查可見骨折遠(yuǎn)斷端進(jìn)一步移，容易發(fā)生機(jī)械性失敗。圖6aA3.3不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折。如果選用SHS固定將極易發(fā)生圖5所示的骨折遠(yuǎn)斷端無法控制的移并最終導(dǎo)致固定失敗，b使用髓釘固定則因?yàn)槠渌枨恢行男怨潭ㄔ砟苡行е喂?/p>

12、折，防止術(shù)后失敗。A3 AO-OTA骨折A3型AO-OTA骨折包括股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折的橫型轉(zhuǎn)子間骨折以及逆轉(zhuǎn)子間骨折，它們均被認(rèn)為是明顯不穩(wěn)定的骨折。當(dāng)以SHS固定這類折時(shí)，由于無法有效控制骨折遠(yuǎn)斷端的移，其術(shù)后失敗率可高達(dá)40%。除SHS之外，還有一些髓外固定器材可用于A3型骨折的固定。Medoff鋼板允許實(shí)現(xiàn)軸向加壓而減小骨折斷端受到的剪力。此外，也可使用附加轉(zhuǎn)子外側(cè)支撐裝置從而替代缺失的大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的SHS對其進(jìn)展復(fù)位后的固定。還有許多作者推薦在A3型轉(zhuǎn)子間骨折使用95o角鋼板進(jìn)展固定，理由是其生物力學(xué)特性與轉(zhuǎn)子下骨折相似。這些可供選擇的固定器材似乎能防止以SHS固定后出現(xiàn)的失敗。但有

13、兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究證明對于逆轉(zhuǎn)子間骨折而言，髓釘固定明顯優(yōu)于髓外固定，表現(xiàn)在髓釘固定的病例術(shù)后固定失效及再手術(shù)率顯著低于髓外固定者。因此，在A3型骨折不應(yīng)使用SHS進(jìn)展固定。目前需要進(jìn)一步的研究以明確髓釘是否優(yōu)于其它固定器材。潛在的不穩(wěn)定性骨折有一類骨折在術(shù)前被劃分為穩(wěn)定型骨折即AO-OTA A1和A2型，但在術(shù)中或術(shù)后重新歸類為不穩(wěn)定型者。這主要是因?yàn)樾g(shù)中為置入SHS套筒和主釘鉆孔時(shí)導(dǎo)致的醫(yī)源性大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折。根據(jù)影像表現(xiàn)如果骨折遠(yuǎn)段近端剩余大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的骨質(zhì)較薄弱或者存在低位但并不是橫型的骨折線時(shí)，可在術(shù)前就將這類骨折確定為潛在不穩(wěn)定性者。術(shù)中操作時(shí)很容易造成這類骨折的外側(cè)壁發(fā)生醫(yī)源

14、性骨折，主要原因在于鉆孔時(shí)使用的鉆頭直徑過大，或者是術(shù)中選擇的SHS鋼板的頸干角與股骨本身的頸干角差異過大。按AO-OTA分型，A1、A2.1型骨折與A2.2、A2.3型骨折之間在大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折的發(fā)生率上存在顯著差異3% vs 31%。外側(cè)壁骨折的存在會(huì)導(dǎo)致再手術(shù)的相對風(fēng)險(xiǎn)增加8倍。也有很多大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁不完整的不穩(wěn)定型骨折最終能夠順利愈合，但卻被判斷為臨床和影像學(xué)失敗的病例。其主要表現(xiàn)是愈合延遲以及術(shù)后恢復(fù)期間明顯疼痛，并伴有患肢短縮及跛行。這類較差的療效主要源于無法控制的股骨近段骨折斷端骨質(zhì)的塌陷和變形。以前人們認(rèn)為大轉(zhuǎn)子后側(cè)壁的粉碎程度決定著骨折的穩(wěn)定性，但現(xiàn)在人們已越來越認(rèn)識到大轉(zhuǎn)子外

15、側(cè)壁才是影響骨折穩(wěn)定性及防止術(shù)后失敗的重要因素。圖7骨折涉及的圍可能比骨折塊數(shù)的多少更加重要。圖示A2.1型骨折a由于其存在大塊的大轉(zhuǎn)子后外側(cè)骨折塊，因此可能比b所示的A2.3型骨折更加不穩(wěn)定。髓釘?shù)淖饔媚壳?，人們通常認(rèn)為髓釘相對于髓外固定裝置是治療不穩(wěn)定骨折時(shí)更加恰當(dāng)?shù)倪x擇。髓釘能防止機(jī)械性失敗的主要原因是它們是髓腔中心性固定，能夠有效防止骨折遠(yuǎn)側(cè)斷端的移，尤其是當(dāng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁缺失時(shí)作用明顯。髓釘能通過有效對抗導(dǎo)致不穩(wěn)定性骨折變形的力量而保持股骨近端的解剖構(gòu)造。相關(guān)的前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)髓釘能更有效地保持骨折復(fù)位后的位置。Pajarinen等發(fā)現(xiàn)，以SHS治療AO-OTA的A2型骨折時(shí)，股

16、骨頸干角減少程度、股骨頸縮短程度、以及髖關(guān)節(jié)偏心距減小程度等幾個(gè)方面均明顯大于以髓釘固定時(shí)。Hardy等也發(fā)現(xiàn)使用SHS時(shí)主釘?shù)幕瑒?dòng)及下肢短縮程度明顯增加，在不穩(wěn)定性骨折中表現(xiàn)更為明顯。當(dāng)患者以髓釘固定術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力更好可能至少局部源于髓釘能更好地保存下肢長度以及正常的髖關(guān)節(jié)功能。Hardy等在一項(xiàng)比照研究中發(fā)現(xiàn)髓固定術(shù)后第1月和第3月時(shí)運(yùn)動(dòng)功能明顯優(yōu)于SHS，但在術(shù)后第6月和12月時(shí)則無顯著差異。但如果僅僅針對不穩(wěn)定型骨折時(shí)，則在術(shù)后所有時(shí)間點(diǎn)上的檢測結(jié)果均存在明顯差異。Leung等發(fā)現(xiàn)對轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定型骨折以伽瑪釘固定術(shù)后到下肢完全負(fù)重的時(shí)間上明顯縮短。其它對于不穩(wěn)定型或所有類型轉(zhuǎn)

17、子間骨折的比擬研究的結(jié)果證實(shí)了上述結(jié)論。但也有一些研究通過比擬患者術(shù)后恢復(fù)期間的各種指標(biāo)后并未發(fā)現(xiàn)髓和髓外固定方式之間存在明顯差異。這可能是因?yàn)檫@些研究未將不穩(wěn)定型骨折進(jìn)展獨(dú)立的研究，以及術(shù)后康復(fù)措施的巨大差異，而且患者之間不同的安康狀況也能對治療效果產(chǎn)生不可預(yù)測的影響。目前的骨折分型法和治療選擇任何一種骨折分型方法的目的應(yīng)該在于依據(jù)類似的特點(diǎn)對骨折進(jìn)展分組，每一組的病例應(yīng)該需要采用類似的固定方式及治療思路，并且其預(yù)后類似。目前的分類方法主要根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將骨折劃分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折。其中兩局部骨折被認(rèn)為是穩(wěn)定的，而三局部及以上的骨折則被認(rèn)為是不穩(wěn)定的，但按照目前常用的Evans分型法和A

18、O-OTA分型法判斷，其不穩(wěn)定的程度是有所不同的。 骨折塊的數(shù)量對于判斷骨折的穩(wěn)定性非常重要，但更重要的應(yīng)該是骨折粉碎的區(qū)域大小。比方說，圖7左側(cè)的圖像所示A2.1型骨折與右側(cè)圖像中所示的A2.3型骨折中哪一個(gè)更不穩(wěn)定就很難確切地區(qū)分清楚。盡管A2.2和A2.3型骨折與A2.1型骨折被劃分為同一大類，但它們似乎比后者更加不穩(wěn)定一些。Palm認(rèn)為應(yīng)該將它們單獨(dú)劃分出來，理由是A2.2和A2.3型骨折在切開復(fù)位固定手術(shù)過程中更容易發(fā)生大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的醫(yī)源性骨折，從而轉(zhuǎn)變?yōu)闃O度不穩(wěn)定的A3型骨折。到目前為止，尚無研究探討過以SHS固定伴隨有大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁不完整的轉(zhuǎn)子間骨折而順利愈合病例的影像學(xué)特點(diǎn)。臨床經(jīng)歷顯示股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的完整性能有效防止骨折遠(yuǎn)斷端出現(xiàn)不能控制的移并最終導(dǎo)致固定失敗。與此相反的是，股骨大轉(zhuǎn)子頂部即使存在較小的骨折塊也容易導(dǎo)致固定的失敗，其原因在于骨折斷端嚴(yán)密接觸之前會(huì)發(fā)生明顯的骨質(zhì)塌陷，并且骨折斷端的接觸面積也相應(yīng)減小了。文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折中當(dāng)其最