廈門市區(qū)藥店

1、廈門市*區(qū)*藥店核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書廈門市市場(chǎng)監(jiān)督管理局：擬辦企業(yè)位于廈門市*區(qū)*路*號(hào)，于*年*月*日獲得貴局的廈門市藥品零售企業(yè)同意籌建通知書，現(xiàn)已籌建完畢?，F(xiàn)有經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所*平方米，倉(cāng)庫(kù)*平方米，從業(yè)人員*名，其中執(zhí)業(yè)藥師*名，藥師*名，藥士*名，藥工*名，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為個(gè)體（有限公司）。申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)范圍：中成藥、中藥飲片、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（限診斷藥品）。根據(jù)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第13號(hào))驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)管理與職責(zé)、人員與培訓(xùn)、設(shè)施與設(shè)備、進(jìn)貨與驗(yàn)收、陳列與儲(chǔ)存、銷售與服務(wù)等各方面進(jìn)行自查，結(jié)果符合藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局令第

2、13號(hào))驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，因此特向貴局申請(qǐng)核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證。廈門市*區(qū)*藥店法定代表人（負(fù)責(zé)人）法人企業(yè)由法定代表人簽名，非法人企業(yè)由企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名。：（簽字） *年*月*日 廈門市*區(qū)*藥店申請(qǐng)核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證驗(yàn)收自查報(bào)告廈門市市場(chǎng)監(jiān)督管理局： （自查報(bào)告應(yīng)根據(jù)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)全面反映企業(yè)準(zhǔn)備情況、存在問題及結(jié)論） 廈門市*區(qū)*藥店 法定代表人（負(fù)責(zé)人）法人企業(yè)由法定代表人簽名，非法人企業(yè)由企業(yè)負(fù)責(zé)人簽名。：（簽字） *年*月*日附件4：受理編號(hào)： 藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）申 請(qǐng) 表連鎖企業(yè)與非連鎖企業(yè)使用的申請(qǐng)表不同。企業(yè)名稱： 申辦者（簽章）： 注冊(cè)地址： 企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）

3、： 申請(qǐng)日期： 年 月 日廈門市市場(chǎng)監(jiān)督管理局制填 報(bào) 說 明本表由申請(qǐng)核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證的申請(qǐng)人用原件填寫，報(bào)藥店所在地域區(qū)級(jí)市場(chǎng)監(jiān)督管理局各一份。隸屬單位，指企業(yè)直接隸屬的部門或單位，無隸屬單位的，應(yīng)注明“無”。企業(yè)法人單位法定代表人欄應(yīng)填寫法定代表人，非企業(yè)法人單位法定代表人欄應(yīng)注明“無”。向區(qū)級(jí)市場(chǎng)監(jiān)督管理局報(bào)送本表時(shí)，必須同時(shí)提交下列材料： （1）核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書和自查報(bào)告； （2）工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（3）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)平面布置圖（標(biāo)示尺寸）及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明（如：房產(chǎn)證、租憑合同等）；（4）人員情況表及籌建時(shí)未申報(bào)的人員的材料；（5）依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員

4、資格證書及聘書；（6）擬辦企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄（現(xiàn)場(chǎng)審查整個(gè)文件）及主要設(shè)施、設(shè)備目錄；（7）非企業(yè)法定代表人本人辦理的須提交申請(qǐng)人的委托書和被委托人身份證復(fù)印件；5、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)可另附頁(yè)。表一擬開辦企業(yè)基本情況企業(yè)名稱 廈門市*區(qū)*藥店經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 個(gè)體地址 廈門市*區(qū)*路*號(hào)底層之一郵編361000 隸屬單位 無電話0592-*申辦者劉* 聯(lián)系人 張*電話定代表人 王*職稱（資格）藥師 從藥年限 電話 企業(yè)負(fù)責(zé)人李*職稱（資格）藥師 從藥年限 電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人趙* 職稱（資格）執(zhí)業(yè)藥師 從藥年限 電話藥品經(jīng)營(yíng)范圍 從業(yè)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師職稱與

5、執(zhí)業(yè)資格根據(jù)申報(bào)人員實(shí)際修改填寫。不在店中工作的法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人等，不計(jì)入。如：中藥師。從業(yè)藥師副主任藥師以上主管藥師藥師藥士藥學(xué)中專以上學(xué)歷 投資情況注冊(cè)資金 萬元固定資產(chǎn)萬元流動(dòng) 資金萬元設(shè)施設(shè)備營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)面積（m2）未設(shè)倉(cāng)庫(kù)不填此項(xiàng)其它驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)設(shè)備面積（m2）溫濕度調(diào)控設(shè)備總面積（m2）常溫庫(kù)（m2）陰涼庫(kù)（m2）冷庫(kù)（L） 空調(diào)、電風(fēng)扇、除濕機(jī) 冰箱160L 倉(cāng)庫(kù)詳細(xì)地址 表二企業(yè)自查評(píng)定項(xiàng)目缺 陷 內(nèi) 容嚴(yán)重缺陷主要缺陷一般缺陷自查結(jié)論：申請(qǐng)人（簽章）： 年 月 日 營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）廈門市區(qū)藥店平面布局圖（內(nèi)部應(yīng)標(biāo)示出藥品與非藥品、處方藥與非處方藥及待驗(yàn)區(qū)、退貨區(qū)、不合格區(qū)

6、、待處理區(qū)分布情況，外圍應(yīng)標(biāo)明長(zhǎng)寬尺寸）總面積平方米，藥品經(jīng)營(yíng)區(qū)面積平方米，倉(cāng)庫(kù)面積平方米經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用權(quán)證明詳見廈門市商事主體登記備案辦法第二十四條產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件上應(yīng)寫“復(fù)印件與原件一致，原件在房東處保管”字樣，并由法定代表人或被委托人簽名并寫日期。附件5：廈門市區(qū)藥店全體人員情況表填報(bào)者： （簽章） 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)姓 名職務(wù)（崗位）學(xué)歷所學(xué)專業(yè)藥學(xué)執(zhí)業(yè)資格包括執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師。技術(shù)職稱是否有上崗證健康狀況身份證號(hào)碼備注1法定代表人非法人企業(yè)無此項(xiàng)2企業(yè)負(fù)責(zé)人3質(zhì)量負(fù)責(zé)人4質(zhì)管員5驗(yàn)收員6養(yǎng)護(hù)員未設(shè)倉(cāng)庫(kù)無此項(xiàng)7采購(gòu)員單體藥店有此項(xiàng)，連鎖門店無此項(xiàng)8營(yíng)業(yè)員9營(yíng)業(yè)員注：申請(qǐng)人應(yīng)審核所提

7、交的材料，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。藥店申請(qǐng)籌建時(shí)未曾申報(bào)的其他從業(yè)人員資料包括：身份證、畢業(yè)證、資格證、到職證明等（須交驗(yàn)收原件）藥學(xué)技術(shù)人員聘書質(zhì)量管理文件目錄（包括制度、職責(zé)、程序三部分）注：僅須提交質(zhì)量管理文件目錄，實(shí)質(zhì)內(nèi)容待現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收時(shí)審查。藥店主要設(shè)施、設(shè)備目錄序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家數(shù)量用途碾槽舂筒戥秤烤箱注：申請(qǐng)人應(yīng)審核所提交的材料，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任。連鎖企業(yè)特許加盟店加盟協(xié)議書法人委托書及被委托人身份證復(fù)印件（非法定代表人親自辦理時(shí)提供）核 發(fā)藥 品 經(jīng) 營(yíng) 許 可 證 審 查 表企業(yè)名稱： 注冊(cè)地址： 經(jīng)營(yíng)方式： 隸屬企業(yè)名稱： 組織審查部門： 審查日期： 年 月 日

8、廈門市市場(chǎng)監(jiān)督管理局制 企業(yè)名稱廈門市思明區(qū)藥店郵編注冊(cè)地址廈門市思明區(qū)*路*號(hào)之一電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)投 資上年銷售萬元法定代表人職稱（資格）從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱（資格）從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱（資格）從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限駐店藥師職稱（資格）從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限藥品經(jīng)營(yíng)范圍中成藥、中藥飲片（配方除外）、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）、生物制品（除血液制品）經(jīng)營(yíng)方式隸屬單位（或連鎖企業(yè)）從業(yè)人員情況總?cè)藬?shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)副主任藥師以上執(zhí)（從）業(yè)藥師主管（中）藥師（中）藥師）（中）藥士其他設(shè)施設(shè)備營(yíng)業(yè)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)面積（m2）是否實(shí)行微機(jī)管理面積（m2）溫濕度檢測(cè)、調(diào)控設(shè)備總面積（m2）常溫庫(kù)（m