老年高血壓特點(diǎn)與藥物選擇

1、老年高血壓特點(diǎn)與藥物選擇內(nèi) 容老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的病理生理改變老年高血壓的臨床特點(diǎn)及治療特殊性老年高血壓降壓治療的藥物選擇中國(guó)社會(huì)的老年化進(jìn)程老年高血壓65歲以上高血壓患者的數(shù)量占該人群的三分之二以上這是高血壓控制率最低的一組人群多數(shù)老年患者需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，才能到達(dá)血壓的靶目標(biāo)值 JNC - 7HTN prevalence increases markedly with age:-by 60 years, 60% have HTN-by 70 years, 65% of men and 75% of women have HTN-most prevalent in old

2、er African American womenIn Framingham Study, HTN eventually developed in 90% of subjects with normal BP at age 55 years.Burt Hypertension 1995;25:305-313Vasan N Engl J Med 2001;345:1291-1297Epidemiology of Hypertension and Aging 我國(guó)老年高血壓的流行病學(xué)我國(guó)60歲人群高血壓的患病率為49%，平均每2位老年人就有1人患高血壓估計(jì)現(xiàn)有老年高血壓患者8000萬常與多種疾病并

3、存，并發(fā)癥多與60歲以下的高血壓患者比較，相似程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險(xiǎn)顯著升高 中華流行病學(xué)雜志2005; 26(7): 478-484老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2021版老年高血壓：常多種疾病共存，并發(fā)癥多老年高血壓中國(guó)專家共識(shí) 2021Coronary Heart Disease Rates by SBP and AgeAdapted from Lewington et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913120 mm Hg140 mm Hg160 mm Hg180 mm HgCoronary Heart Disease Mortali

4、ty25612864321684240-49Age50-5960-6970-7980-891老年高血壓治療的特殊性 血壓達(dá)標(biāo)率低2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示 老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%得到治療少于1/3治療后得到控制約1/4總的達(dá)標(biāo)率僅7.6%低治療率和低控制率令人擔(dān)憂，提高老年高血壓的治療水平刻不容緩老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的病理生理改變老年高血壓的臨床特點(diǎn)及治療特殊性老年高血壓降壓治療的藥物選擇老年高血壓的病理生理改變大動(dòng)脈彈性減退，動(dòng)脈硬化，外周阻力增高動(dòng)脈壓力感受器敏感性減退，維持短時(shí)血壓穩(wěn)定能力降低，血壓變異增大腎臟對(duì)水鹽容量調(diào)節(jié)能力下降Mes

5、serli FH, et al. Lancet. 1983;2(8357):983-986.Weidmann P, et al. Kidney Int. 1975;8(5):325-333.Izzo JL, et al. Hypertens. 2000;35:1021-1024.升高收縮壓和脈壓 左室重量和室壁厚度 動(dòng)脈僵硬度總外周阻力降低心輸出量和心率腎血流，血漿腎素活性，血管緊張素II動(dòng)脈順應(yīng)性DBPCharacteristics of Hypertension in the Elderly血管順應(yīng)性減低, 會(huì)使收縮壓升高12%到18%，舒張壓降低12%到24% 心臟、血管、腎臟等增齡性改

6、變老年患者，血管順應(yīng)性減低, 會(huì)使收縮壓升高12%到18%，舒張壓降低12%到24% 臨床觀察說明，增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低血壓正常的個(gè)體隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟的血液灌注減少，腎血流的這種增齡性改變?cè)诟哐獕夯颊吒@著18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+07080110130150DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)Men, Age (y)Pulse pressure18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+07080110130150DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)Women, Age (y)Pulse pressure

7、Mean SBP and DBP by Age and Race/Ethnicity for Men and Women(US Population Age 18 Years, NHANES III)Burt VI, et al. Hypertension.1995;25:305-313.脈壓40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50-100mmHg準(zhǔn)確評(píng)估腎功能指標(biāo)GFR 還是血清肌酐?估算 GFR (ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年齡Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-2040歲以后，GFR幾乎是

8、呈線性下降的老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的病理生理改變老年高血壓的臨床特點(diǎn)及治療特殊性老年高血壓降壓治療的藥物選擇老年高血壓的特點(diǎn)：以收縮壓增高為主N Engl J Med. 2007 ; 357: 789-796不同年齡冠心病危險(xiǎn)和血壓年齡最正確預(yù)測(cè)血壓ISH % 80% Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001正常血壓節(jié)律反杓型非杓型杜瑞雪，范利，張莉. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(1):37-38連續(xù)收集10年來住院的老年高血壓患者共638例。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果將血壓晝夜節(jié)律分為杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通過非條件

9、Logistic回歸分析血壓晝夜節(jié)律的影響因素老年高血壓的特點(diǎn) 血壓晝夜節(jié)律異常76%的老年高血壓患者有異常血壓節(jié)律老年高血壓的其它特點(diǎn)血壓波動(dòng)大 老年人壓力感受器敏感性降低而血管順應(yīng)性降低，使血壓易出現(xiàn)明顯波動(dòng)，局部高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓白大衣高血壓更為多見 家庭自測(cè)血壓在老年患者尤為重要假性高血壓增多 因?yàn)閯?dòng)脈順應(yīng)性下降及動(dòng)脈僵硬度增高，袖帶內(nèi)必須有更高的壓力去壓迫動(dòng)脈，表現(xiàn)為袖帶測(cè)壓和直接測(cè)量血壓之間有很大的差異性老年高血壓的臨床特點(diǎn)：易發(fā)生體位性低血壓在直立位3分鐘內(nèi)，SBP下降20mmHg或DBP下降10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的病癥JNC-7：直立位SBP下降10mmHg，

10、伴有頭暈或暈厥老年收縮期高血壓伴有糖尿病、低血容量、應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥，容易發(fā)生體位性低血壓餐后低血壓(Post-provisions hypotension，簡(jiǎn)稱PPH)老年人常見的餐后血壓較餐前下降的一組臨床綜合征在Cardiovascular Health Study, 65 69歲發(fā)生率14.8%， 85歲占26% 診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年人餐后75120分鐘內(nèi)，SBP比餐前下降20 mmHg以上PPH是老年人暈厥和跌倒的常見原因；可誘發(fā)心腦血管事件，甚至與總病死率相關(guān)進(jìn)食之后為了有利于食物消化和吸收，胃、腸、胰等自分泌、旁分泌產(chǎn)生一些擴(kuò)血管因子，增加內(nèi)臟血流量而循環(huán)血量降低。老年人

11、壓力感受器敏感性降低，不能迅速作出反響入院前居家老年高血壓患者服藥依從性調(diào)查117位老年高血壓患者，平均年齡歲，73%合并3種以上疾病僅有25.6%患者依從性好現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2021,37(2)282-28460%患者4種 62%患者服藥5片小結(jié)：老年高血壓的臨床特點(diǎn)常與多種疾病并存，并發(fā)癥多以收縮壓增高為主、脈壓增大多見血壓波動(dòng)大，晝夜節(jié)律異常低治療率和低控制率過半數(shù)的老年高血壓患者需要聯(lián)合降壓藥物治療治療依從性老年高血壓降壓治療策略與原那么建議根本原那么：強(qiáng)調(diào)降低收縮壓降壓應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)和緩，在23個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)為宜持久降壓，控制血壓晨峰通常需要聯(lián)合治療，并優(yōu)化和簡(jiǎn)化治療方案，提高依從性注意選擇具有

12、更高平安性和耐受性的藥物2021中國(guó)高血壓指南老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的病理生理改變老年高血壓的臨床特點(diǎn)及治療特殊性老年高血壓降壓治療的藥物選擇指南更新要點(diǎn)：老年人降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn) 2021中國(guó)高血壓防治指南降壓并非越快越好大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在4-12周內(nèi)使血壓逐漸降至目標(biāo)水平對(duì)老年人、病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)和緩，在23個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)為宜老年人收縮壓降至150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低 ISH治療建議SBP150 mm Hg 觀察SBP150179 mm Hg 慎重用小劑量降壓藥 治療SBP180 mm Hg 用小劑量降壓藥治療DBP60 mmH

13、g中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2021;39(7):579-616阻滯劑不能減少老年高血壓患者的心血管事件以上研究都使用阿替洛爾作為一線治療藥物Medical research council working party. Br Med J 1992;304:40512.Coope J, Warrender TS. Br Med J 1986;293:114551.Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et al. JAMA;2002;288:14918.Dahlof B, Sever P, Poulter N, et al. Lancet

14、 2005;366:895906.利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.90年代初期，3項(xiàng)大規(guī)模老年降壓研究的公布證實(shí)了利尿劑顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)MRC1老年高血壓利尿劑 vs. 撫慰劑冠脈事件SHEP2單純收縮期高血壓利尿劑受體阻滯劑 vs. 撫慰劑冠脈事件STOP-hypertension3老年高血壓利尿劑受體阻滯劑 vs. 撫慰劑死亡32%*43%*44%*HYVET results30% decrease in rate of fatal o

15、r nonfatal stroke39% decrease in rate of death from stroke21 % decrease in all cause mortality23% decrease in CV death64% decrease in heart failureFewer adverse events in treatment group 7.9% in treatment group vs 8.8% in placebo group had orthostatic hypotensionV. Treatment of Adults with Systolic/

16、Diastolic Hypertension without Other Compelling IndicationsTARGET 20 mmHg systolic or 10 mmHg diastolic above targetBBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above without another compelling indicationAm J Hypentens;2001，14:241ACEICCB 利尿劑收縮壓下降(mmHg) - 阻滯劑0-5-10-15-20NSNS CCB、利尿劑對(duì)收縮壓

17、的降壓效果突出利尿劑的優(yōu)勢(shì)降壓人群英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)建議的NICE高血壓治療指南J Am Coll Cardiol 2021;57:2037-2114美國(guó)老年高血壓患者降壓治療策略的專家共識(shí)老年高血壓患者降壓治療常用的5類降壓藥物均可以選用對(duì)于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，受體阻滯劑亦可以應(yīng)用中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2021;39(7):579-616老年高血壓臨床研究中服用2種以上藥物的比例(mean SBP achieved)(Mean SBP achieved)過半數(shù)的老年高血壓患者需要聯(lián)合降壓藥物治療JACC 2021;57:2037-211

18、4相比序貫治療和階梯治療SPC起始治療顯著提高達(dá)標(biāo)率Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004;22(12):2379-86治療9個(gè)月的血壓達(dá)標(biāo)率一項(xiàng)為期9個(gè)月的隨機(jī)雙盲研究，入組533例單純?cè)l(fā)性高血壓患者706050403020100血壓達(dá)標(biāo)率單片聯(lián)合制劑(n=180)階梯治療(n=177)單藥序貫治療(n=176)62%49%47%J Hypertens. 2004 Dec;22(12):2379-86SPC在老年高血壓治療中的臨床優(yōu)勢(shì) SPC增強(qiáng)降壓療效 SPC提高老年人群的血壓達(dá)標(biāo)率 SPC提高依從性和平安性對(duì)于記憶力和理解力減退的患者尤為重要 a分級(jí)定義

19、為基線ISH的嚴(yán)重程度； ISH 定義為平均收縮壓140 到 200 mmHg 而舒張壓為 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氫氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氫氯噻嗪100/25 mg.一級(jí)(140159 mmHg)a12周后收縮壓自基線改變(mmHg)氯沙坦/氫氯噻嗪b撫慰劑n=32P=NSn=31n=98與撫慰劑相比，n=95n=27與撫慰劑相比，n=25二級(jí)(160179 mmHg)a三級(jí)(180200 mmHg)a35302520151050主要終點(diǎn) = 12周后收縮壓自基線的改變 : 應(yīng)用氯沙坦 /氫氯噻嗪者血壓下降19.2 mmHg

20、，而撫慰劑血壓下降7.6 mmHg (P0.001)Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107.氯沙坦/氫氯噻嗪使中至重度ISH患者血壓顯著下降厄貝沙坦/氫氯噻嗪?jiǎn)纹瑥?fù)方制劑 雙重排鈉擴(kuò)血管強(qiáng)效降壓厄貝沙坦氫氯噻嗪強(qiáng)效降壓擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻斷AT1受體安博諾血壓降幅ARBARB/CCB鹽敏感的高血壓患者的降壓作用ARB/利尿劑CCBARBARB增強(qiáng)ARB利尿劑 氯沙坦/氫氯噻嗪不影響血鉀水平與基線相比，血鉀水平無顯著性差異Saruta T, et al. Hypertens Res 2007;30:729-39.466名輕到中度日本高血壓患者中國(guó)人群使用安博諾低血鉀發(fā)生率僅26. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621. 安博諾治療中國(guó)高血壓患者幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反響報(bào)道低血鉀發(fā)生率僅為0.4%發(fā)生率012345疲倦乏力頭痛消化道反響低血鉀/血鉀異常皮疹/皮膚瘙癢下肢水腫RASI / 利尿劑聯(lián)合治療對(duì)糖代謝的影響 推薦加用或換用