慢性阻塞性肺疾病基本診療路徑

1、慢性阻塞性肺疾病基本診療路徑（試行）一、慢性阻塞性肺疾病基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi) 生出版社），慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）（中華 醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）有慢性阻塞性肺疾病病史。出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者?；颊叨唐趦?nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多, 或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10： J44

2、.001/J44.101慢性阻塞性肺疾 病急性加重期疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則戒煙一般治療：吸氧，休息等藥物治療：止咳化痰如氨溴索、溴己新等、平喘如沙丁胺醇、 氨茶堿等（1）支氣管舒張劑支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限， 是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀長期規(guī) 則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀增加運(yùn)動耐力。但不能使所有患者的FEV1 得到改善。與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治 療。主要的支氣管舒張劑有：0 2受體激動劑主要有沙丁胺醇、

3、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi) 開始起效,1530min達(dá)到峰值，持續(xù)療效45h，每次劑量100200 Hg(每噴100 V g),沙丁胺醇使用的常見不良反應(yīng)主要是肌肉震顫、 心悸等，過量可致心律失常，24h內(nèi)不應(yīng)超過812噴。主要用于緩 解癥狀，按需使用。沙美特羅(salmeterol)與福莫特羅(formoterol)為長效定量吸 入劑，作用持續(xù)12h以上。福莫特羅吸入后1-3min起效，常用劑量為 4.5-9 vg,每日2次；有資料認(rèn)為沙美特羅50vg,每日2次可能改 善COPD健康狀況?？鼓憠A藥主要品種為異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受 體。定量吸

4、入時(shí)，開始作用時(shí)間比沙丁胺醇等短效02受體激動劑慢， 但持續(xù)時(shí)間長,3090min達(dá)最大效果。維持68h，劑量為4080 v g (每噴20 v g)，每天34次。該藥副作用小,長期吸入可能改善COPD 患者健康狀況。新近研制的長效抗膽堿藥(嚷托溴銨，tiotropium )作 用長達(dá)24h,吸入劑量為18 vg，每天1次。長期吸入可增加深吸氣 量(IC),減低呼氣末肺容積(EELV),進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動 耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。茶堿類藥物可解除氣道平滑肌痙攣，在COPD應(yīng)用廣泛。另外，還有改善心搏 血量、擴(kuò)張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善 呼吸肌功能

5、以及某些抗炎作用等。但總的來看在一般治療量血濃度 下,茶堿的其他多方面作用不很突出。氨茶堿劑量為0.1g，每日3次 口服，或1次0.25-0.5g, 一日0.5-1g,用5%或10%葡萄糖注射液稀釋 后緩慢滴注，極量為一次0.5g, 一日1g ；緩釋型或控釋型茶堿每天1 次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度對COPD有一定效果。氨茶堿過量 會引起中毒，吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受 損并減少茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙 者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素等）、氟喹諾酮類藥 物（環(huán)丙沙星等）和口服避孕藥等都可使茶堿血濃度增加。（2）糖皮質(zhì)激素COPD穩(wěn)

6、定期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降 低。吸入激素的長期規(guī)律治療較適用于FEV150%預(yù)計(jì)值（II級中度或 III級重度）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減 少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。目前已有布地奈德/福莫特羅、 氟地卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對COPD患者,不推薦長期口服糖 皮質(zhì)激素治療。對加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解 和肺功能的恢復(fù)，可考慮口服潑尼松20mg, 一日2次，5-7天后逐漸 減量，療程一般不超過10-14天。大劑量使用糖皮質(zhì)激素容易并發(fā)高 血糖、骨質(zhì)疏松、高血壓病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等?？诜┝枯^大 或療程長達(dá)2周以上者，

7、易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，建議逐步減少劑量。需長 期口服糖皮質(zhì)激素者，潑尼松用量每日少于10mg。（3）祛痰藥（黏液溶解劑）COPD氣道內(nèi)可產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣,但除少數(shù)有黏痰患者獲效外，總的來說效果并不十分確切。常用藥物有鹽酸氨溴索30mg, 一日3次口服，或溴已新8-16mg，一日3次口服。（4）抗菌藥物急性加重者如考慮G-桿菌感染，可使用頭孢曲松、阿米卡星等;如考慮G+球菌感染可選大劑量青霉素或頭孢呋辛等。如表一所示：表一：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）住院患者抗生素的應(yīng)用組別病原微生物抗生素1級及11級COPD急性加重流感嗜血

8、桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、p內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、 大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等X第1 代或第2代頭孢菌素（頭抱呋辛、頭抱克洛）、多西環(huán) 素、左氧氟沙星等，一般可口服m級及w級copd急性 加重，無銅綠假單抱菌 感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球 菌、卡他莫拉菌、肺炎克 雷白菌、大腸桿菌、腸桿 菌屬等P內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑、第2代頭抱菌素（頭抱呋辛）、 氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）、第三代頭抱菌 素（頭抱曲松、頭抱噻肟）等mi級及w級copd急性 加重，有銅綠假單抱菌 感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單抱菌第三代頭孢菌素（頭抱他啶）、頭抱哌酮/舒巴

9、坦、哌拉 西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用 氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）等抗炎治療：對于急性加重者或合并呼吸衰竭者，可全身用潑尼 松或地塞米松（療程不超過10-14天），5-7天后減量處理各種并發(fā)癥藥物選擇應(yīng)參照國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配 備使用部分，2009版）。常用抗菌藥物的劑量和用法見表二表二慢性阻塞性肺疾?。–OPD）常用抗菌治療藥物的劑量和用法抗微生物藥物劑量mg/（kg 次）最大劑量給藥間隔和給藥途徑（g/次）青霉素類青霉素G常用劑量2.5萬-5萬U / （kg次）q6h肌肉注射或靜脈滴注大劑量5萬-10萬U/ （kg -次）q6h肌肉注射或靜脈滴注

10、青霉素V8-12mg/（kg 次）q6-8 h 口服氨卞西林常用劑量15-25mg/（kg 次）2q6-8h 口服或肌注或靜脈滴注大劑量 50-75mg/（kg 次）阿吳西林常用劑量10-15mg/（kg 次）2q6-8 h 口服大劑量 25-30mg/（kg -次）羧卞西林25-50mg/（kg 次）2q6h肌肉注射或靜脈滴注美洛西林75mg/（kg 次）3q6-8h肌肉注射或靜脈滴注哌拉西林25-50mg/（kg 次）2q6-8h肌肉注射或靜脈滴注25-50mg/（kg 次）2q6-8h靜脈滴注本唑西林12.5-252q6-8h靜脈滴注氯唑西林5:1注射劑（25/5）q6-8h靜脈滴注阿莫

11、西林+克拉維7:1 口服劑（20 / 2.85）-（30 /q 8 h 口服酸4.29） mg/（kg 次）1/0.21/0.143哌拉西林/他唑巴坦8： 1常用劑量（40 / 5）- （ 80/10 ）6.75q6-8h靜脈滴注mg/（kg 次）頭抱菌素類頭抱拉定15-25mg/（kg 次）1q6-8h肌注或靜脈滴注或口服頭抱唑琳15-25mg/（kg 次）1q6-8h肌注或靜脈滴注頭抱羥氨卞15-25mg/（kg 次）1q12h 口服頭抱克洛10-15mg/（kg 次）0.5q8h 口服頭抱呋辛15-25mg/（kg 次）1q8h肌肉注射或靜脈滴注頭抱噻肟15-50mg/（kg 次）2q8

12、h靜脈滴注頭抱曲松50-80mg/（kg 次）2qd靜脈滴注或肌肉注射頭抱哌酮15-50mg/（kg 次）2q8h肌肉注射或靜脈滴注頭抱他啶15-30mg/（kg 次）2頭抱哌酮+舒巴坦2:1注射劑型2/1q8h靜脈滴注常用劑量（15/7.5） - （30/15）mg/（kg 次）大劑量（40 / 20）-（60 / 30）mg/（kg 次）大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素10-15mg/（kg 次）0.5q 8 h 口服；q12h靜脈滴注羅紅霉素3-5mg/（kg 次）0.15q12h 口服阿奇霉素10mg/（kg 次）0.5qd連服3d, 停 4d為一療程克拉霉素5-10mg/（kg 次）0.5q12h

13、口服氟喹諾酮類bid 口服環(huán)丙沙星5-10mg/（kg 次）0.75bid靜脈滴注4mg/（kg 次）0.6q12h 口服或 qd左氧氟沙星4-5mg/（kg 次）bid或qd靜脈滴注4-15mg/（kg 次）0.75其他克林霉素10mg/（kg 次）0.45q8-12h 口服或靜脈滴注甲硝唑12.5mg/（kg 次）0.5q12 h 口服（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi) 生出版社），慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）（中華 醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案，必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（一）COP

14、D穩(wěn)定期治療方案一般治療（1）教育與管理教育與督促患者戒煙；使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；使患者掌握一般和某些特殊的治療方法；學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；基層醫(yī)生定期隨訪管理。（2）控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體 吸人。（3）長期家庭氧療長期家庭氧療具體指征：PaO255 mm Hg或動脈血氧飽和度（SaO2）60 mm Hg或 SaO290%）。（2）其他治療措施適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)以維持液體和電解質(zhì)平衡;對不能進(jìn)食者 需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng);注意痰液引流，積極排痰治 療（如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位

15、引流等方法；積極處理治療伴隨疾 ?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等）及合并癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、 上消化道出血、胃功能不全等）。藥物治療（1）抗生素當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型 及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。具體藥物選擇見 上表。一般選用阿莫西林（100-400mg/日，分3-4次服），阿莫西林/ 克拉維酸鉀（250mg/次，3次/日），頭孢氨（ 250-500mg/次, 3-4 次/日），阿奇霉素（ 500mg頓服，連服3日）口服，重癥患者可用頭 孢曲松鈉（100-200mg/日，1-2次

16、/日），左氧氟沙星（ 100-200mg/次, 2次/日）靜脈滴注治療。（2）支氣管舒張劑藥物同穩(wěn)定期所使用者，有嚴(yán)重喘息癥狀者可予以較大劑量通過 小型霧化吸入器霧化吸入給藥，如沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨 500ug或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug。對于較為嚴(yán)重的 COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。茶堿200mg/次，1-2次/ 日，每次時(shí)間不得小于20-30分鐘。由于茶堿類藥物血藥濃度個(gè)體差 異較大，治療窗較窄，監(jiān)測血清茶堿濃度對于評估療效和避免不良反 應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。（3）糖皮質(zhì)激素COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜 脈滴注糖

17、皮質(zhì)激素，建議口服潑尼松30-40 mg/ d,連續(xù)7-10 d 后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg,每天1次，35 d后改為口服。必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣（1）無創(chuàng)性機(jī)械通氣：COPD急性加重期患者應(yīng)用的首選通氣方 式。（2）有創(chuàng)性機(jī)械通氣：在積極藥物和無創(chuàng)性機(jī)械通氣治療后，患 者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-21天（七）住院期間檢查項(xiàng)目入院后第1-3天必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超。根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件進(jìn)行：痰病原學(xué)檢查、

18、血?dú)夥治?、?血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾 病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）肺功能、胸部CT、超聲心 動圖、下肢靜脈超聲。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀明顯緩解。臨床穩(wěn)定24小時(shí)以上。（九）變異及原因分析存在并發(fā)癥，如慢性肺源性心臟病心力衰竭、自發(fā)性氣胸、痰 液（粘液）栓塞、氣管-支氣管肺炎，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療， 延長住院時(shí)間。病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件具備下列指征1項(xiàng)者就可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，并在救護(hù)車的護(hù)送下轉(zhuǎn)院：癥狀顯著加劇，如靜息狀態(tài)下呼吸困難；出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外

19、周水腫；原有治療方案失??；有嚴(yán)重的伴隨疾病，如糖尿病、冠心病等；新近發(fā)生的心律失常；診斷不明確；高齡患者的COPD急性加重；精神紊亂、嗜睡、昏迷；經(jīng)氧療，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后，病情惡化。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備；向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署 知情同意書；轉(zhuǎn)診途中保證安全，使用120急救車轉(zhuǎn)運(yùn)，車上應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員 （一名醫(yī)生和一名護(hù)士）護(hù)送，備好各種急救物品；到達(dá)上級醫(yī)院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處 理等，并上交詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治經(jīng)上級醫(yī)院治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院的病人，可回社區(qū)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)

20、院繼 續(xù)穩(wěn)定期治療，包括繼續(xù)抗炎、解痙平喘、氧療、康復(fù)治療、其他治 療。具體病情分級、特征及相應(yīng)推薦治療方案，如表三所示：表三：穩(wěn)定期COPD的推薦治療方案分級特征推薦治療方案I級FEV1/FVC70%, FEV1 占預(yù)計(jì)值百避免危險(xiǎn)因素；接種流感疫苗；按需使用短效支氣（輕度）分比380%管舒張劑II級FEV1/FVC70%, FEV1 占預(yù)計(jì)值百在上一級治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效（中度）分比80%支氣管舒張劑，康復(fù)治療mFEV1/FVC70%,30%WFEV1 占預(yù)計(jì)在上一級治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作可吸入糖皮（重度）值百分比80%質(zhì)激素w（極重度）FEV1/FVC70%, FEV

21、1 占預(yù)計(jì)值百分比30%在上一級治療的基礎(chǔ)上，如有呼吸衰竭，長期氧療，可考慮外科治療三、慢性阻塞性肺疾病基本診療路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10： J44.001/J44.101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年_月日出院日期：年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-21天時(shí)間住院第1-3天住院期間主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估，病情嚴(yán)重程度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗(yàn)單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：AECOPD護(hù)理常規(guī)一三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測、吸痰（必要時(shí)）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)胸片、心電圖、B超胸部