學(xué)習(xí)血脂異常和脂蛋白異常血癥

1、學(xué)習(xí)血脂異常和脂蛋白異常血癥血脂異常和脂蛋白異常血癥是什么？血脂異常 指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。高脂蛋白血癥 脂質(zhì)不溶入水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式在血液循環(huán)中轉(zhuǎn)運，因此，血脂異常實際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥。什么叫脂質(zhì), 有何生理功能? 脂質(zhì)是指人體內(nèi)的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。在臨床上, 脂質(zhì)主要是指甘油三酯和膽固醇。 甘油三酯(TG) TG是由甘油與三個脂肪酸酯化而成, 其生理功能主要是參與體內(nèi)的能量代謝, 包括能量的產(chǎn)生和貯存。 膽固醇(C 人體內(nèi)的膽固醇以兩種形式存在, 即游離(或非酯化)膽固醇和酯化膽固醇(即膽固醇酯)。游離膽固醇(與

2、磷脂一起)是細(xì)胞膜的主要成份, 對于穩(wěn)定細(xì)胞膜的流動性起關(guān)鍵作用; 同時, 膽固醇也是合成類固醇激素和膽酸的重要原料。 什么叫脂蛋白？血漿的脂質(zhì)與特殊蛋白質(zhì)（載脂蛋白，Apo）結(jié)合而成的球狀大分子復(fù)合物就稱作脂蛋白。 脂蛋白是如何進行分類的? 超速離心法，分為五大類即乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白 (LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。 乳糜微粒(CM)在十二指腸和空腸的粘膜細(xì)胞內(nèi)合成。 主要功能：把外源性甘油三酯運送到體內(nèi)肝外組織。CM顆粒大，不能進入動脈壁內(nèi)，一般不引起動脈粥樣硬化，但易誘發(fā)急性胰腺炎。CM殘粒可被巨噬細(xì)胞表面受體識別而攝

3、取，可能與動脈粥樣硬化有關(guān)。極低密度脂蛋白（VLDL）在肝臟合成 主要功能：把內(nèi)源性甘油三酯運送到體內(nèi)肝外組織，也向外周組織提供膽固醇。目前多認(rèn)為VLDL水平升高是冠心病的危險因素。低密度脂蛋白（LDL）是VLDL的降解產(chǎn)物。小而致密的的LDL顆粒較易被氧化，容易進入動脈壁內(nèi)，因而有較強的致動脈粥樣硬化作用。高密度脂蛋白（HDL）主要在肝臟合成，小腸也可少量合成。功能：膽固醇的逆轉(zhuǎn)運抗動脈粥樣硬化的作用什么叫載脂蛋白? 凡從脂蛋白中分離出來的蛋白質(zhì)均屬載脂蛋白, 也就是說與甘油三酯和膽固醇結(jié)合在一起的蛋白質(zhì)就是載脂蛋白(Apo)。 載脂蛋白有何生理功能? (1)與脂質(zhì)的親和作用而使脂質(zhì)溶于水性

4、介質(zhì)中 (2)運轉(zhuǎn)膽固醇和甘油三酯;(3)作為脂蛋白外殼的結(jié)構(gòu)成份, 與脂蛋白外生物信息相連(4)以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接物 (5)激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類。 血脂異常的分類表型分類法型（家族性高甘油三酯血癥）、型（家族性高膽固醇血癥）、型（家族性異常脂蛋白血癥）型（高前脂蛋白血癥）、型（混和性高甘油三脂血癥）簡易分類法（臨床分類） 分型 TC TG 相當(dāng)于WHO表型* 高膽固醇血癥 IIa 高甘油三酯血癥 IV(I) 混合型高脂血癥 IIb(II、IV、V) 低高密度脂蛋白血癥 HDL-C降低 *括弧內(nèi)為少見類型按病因分類原發(fā)性高脂血癥：即未找到系統(tǒng)性疾病引起血脂異常

5、，往往由于遺傳因素或后天環(huán)境因素，生活方式不良所致原發(fā)性高脂血癥，臨床最為多見。繼發(fā)性高脂血癥：1）糖尿?。?）甲狀腺功能低下；3）腎病綜合癥、急慢性腎功能衰竭等腎臟?。?）肝臟疾?。?）急性胰腺炎；6）藥源性高脂血癥；7）其它因素。血脂異常對人體的危害心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)字靖蔚膶\生兄弟高脂血癥常伴發(fā)糖尿病高脂血癥常誘發(fā)膽石癥血脂異常對人體的危害心血管疾病的罪魁禍?zhǔn)祝?）促發(fā)動脈粥樣硬化；2）冠心病的危險因素；3）高血壓病的易患因素；4）腦血管病的致病因素；脂肪肝的孿生兄弟：三酰甘油約占肝濕重的10%，為輕度；如高于50%以上，即為重度臨床表現(xiàn)黃色瘤、角膜環(huán)和高脂血癥眼底改變:脂質(zhì)在皮下沉積

6、引起的腦血管病、動脈粥樣硬化和周圍動脈疾病:脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起的實驗室檢查生化檢查超速離心技術(shù)脂蛋白電泳生化檢查測定條件：空腹?fàn)顟B(tài)（禁食1214小時）測定項目：TC,TG,LDL-C,HDL-C等注意：決定治療前 至少有兩次血脂檢查結(jié)果超速離心技術(shù)設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜，一般臨床實驗室難以做到脂蛋白電泳僅為半定量分析，結(jié)果變異大，目前不常用診斷與鑒別診斷診斷病史 包括1.飲食和生活習(xí)慣，2.有無引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病，3.引起血脂異常的藥物應(yīng)用史4.家族史體格檢查 黃色瘤 角膜環(huán) 脂血癥眼底改變等血脂檢查 重點對象包括1.已有冠心病.腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者2.有高血壓.糖尿病.肥

7、胖.吸煙者3.有冠心病或周圍動脈粥樣硬化家族史者4.有皮膚黃色瘤者5.有家族性高脂血癥者診斷標(biāo)準(zhǔn)中國成人血脂異常防治指南2007合適邊緣升高升高TC 5.185.186.19 6.22TG 1.701.702.25 2.26HDL-C 1.04 1.55LDL-C 3.373.374.12 4.14分類診斷根據(jù)前述系統(tǒng)進行表型分類，并鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性血脂異常。對原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進行基因診斷。治療思路長期綜合治療，強調(diào)以飲食控制、運動鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情、危險因素、血脂水平?jīng)Q定是否或何時開始藥物治療。繼發(fā)性高脂血癥應(yīng)積極治療原發(fā)病。防治目標(biāo)水平1.首先將人群進行血脂異常危險分層 分

8、層依據(jù)：是否有冠心病或冠心病等危證以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平來評估心血管病的發(fā)病危險。見表8-4-4冠心病包括1.急性冠脈綜合征：包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死2.穩(wěn)定性心絞痛3.陳舊性心肌梗死4.有客觀證據(jù)的心肌缺血5冠脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者冠心病等危證包括1.有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化，如缺血性腦卒中 周圍動脈疾病 腹主動脈瘤等2.糖尿病3有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險大于20%。血脂異常以外的心血管主要危險因素包括1.高血壓2.吸煙3.低HDL-C血癥4.肥胖5.早發(fā)性缺血性心血管病家族史6.年齡

9、 男45 女55HDL-C 1.55mmol/L為負(fù)性危險因素,它的出現(xiàn)可抵消一個危險因素。2.依據(jù)血脂異?；蛘咝难懿∥ｋU等級指導(dǎo)臨床治療措施及決定TC和LDL-C的目標(biāo)水平。見表血脂異常的治療目標(biāo)危險性分層LDL-C目標(biāo)值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平一級預(yù)防20歲以上成年人每5年1次血脂檢查0-1種危險因素160mg/dl(4.1mmol/L)160mg/dl(4.1mmol/L)190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險因素（10年CHD危險性20%） 130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl10

10、年危險性10-20%160mg/dl10年危險性 20%） 100mg/dl 2.6mmol/L100mg/dl 2.6mmol/L130mg/dl（100-129：考慮用藥）治療手段治療性生活方式改變（TLC)藥物治療其他 血漿凈化治療 門腔分流術(shù)或肝移 植術(shù)治療性生活方式改變1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療2.增加有規(guī)律的體力活動3.其他 戒煙 限鹽 限制飲酒 禁烈性酒醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療三“少”減少脂肪的攝入量，特別是飽和脂肪酸限制膽固醇的攝入量適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量二“多”供給充足的蛋白質(zhì)多吃富含維生素和纖維素的食物藥物治療調(diào)脂藥物的種類調(diào)脂藥物的選擇調(diào)脂藥物的種類影響膽固醇和甘油三酯代謝藥他汀類貝特類中藥制劑煙酸類影響膽固醇吸收藥膽酸螯合劑其他影響膽固醇分布和轉(zhuǎn)運藥減少動脈壁攝取脂蛋白藥抗氧化劑調(diào)脂藥物的選擇調(diào)脂藥的選擇可按高脂血癥簡易分型選藥。謹(jǐn)慎采用他汀類加貝特類或加煙酸的聯(lián)合用藥，因為其毒性不良反應(yīng)增強，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)如橫紋肌溶解癥。他汀類治療目標(biāo)LDL-C,TG ; HDL-C 制劑劑量(mg)使用方法不良反應(yīng)洛伐他汀208020mg qn肌病，CPK升高辛伐他汀108020mg qn同上普伐他汀104020mg qn同上氟伐他汀204020mg qn