利尿藥與脫水藥七年制

1、關(guān)于利尿藥和脫水藥七年制第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 腎臟排泄功能與利尿藥作用基礎(chǔ) 一、definition 是一類作用于腎臟，增加電解質(zhì)和 水排泄，使尿量增多的藥物。 臨床主要用于治療各種原因引起的 水腫（心衰、腎衰、肝硬變、腎病綜 合癥）等；也可用于某些非水腫性疾病 的治療（高血壓、心功能不全、尿崩癥、 高鈣血癥、腎結(jié)石）等；也可加速某些 毒物的排泄。第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、利尿藥作用環(huán)節(jié)及分類 按其效能和作用部位分為三類 1. 袢利尿藥 (loop, diuretics)；又稱高 效能利尿藥 (high efficacy diureti

2、cs) 主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì) 部和皮質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大，其最大排 鈉能力為腎小球?yàn)V過 Na+ 量的 20% 以 上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2. 噻嗪類利尿藥 (thiazide diuretics)； 又稱中效能利尿藥 (moderate efficacy diuretics) 主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，利尿 效能中等，其最大排鈉能力為腎小球 濾過 Na+ 量的 5%10%; 如氫氯噻嗪、 吲達(dá)帕胺及氯噻酮等。 第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 3. 低效能利尿藥 (low efficacy diuretics) 主

3、要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，利 尿作用較弱，其最大排鈉能力為腎小球 濾過 Na+ 量的 5% 以下；如螺內(nèi)酯、氨 苯蝶啶和阿米洛利等保鉀利尿藥。 主要作用于近曲小管的低效能利尿 藥是乙酰唑胺，也稱碳酸酐酶抑制藥。第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、水腫種類及成因 心性、肝性、腎性、營養(yǎng)性、 特發(fā)性、腦、肺、和局部等。 Na+ 潴留，水跟進(jìn)。第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 四、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成過程腎小球?yàn)V過腎小管重吸收腎小管分泌第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 The compensatory

4、 mechanisms of the urine formation on levels of renal tubules When reabsorption of electrolytes is inhibited in a certain portion of renal tubules, the transport of electrolytes will increase in other portions of tubules in order to compensating the loss of electrolytes. For example, some drugs inhi

5、bit the Na+, K+/2Cl cotransporters in the luminal membrane of the ascending limb of Henles loop and decrease the Na+, K+, and Cl reabsorption. 第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 As a result, these drugs interfere with the diluting and concentrating functions of kidneys to primary urine. Large amount of the Na+

6、, K+, and Cl are excreted. Because of the compensatory functions from other portions, the H+-Na+ exchange and K+- Na+ exchange increase, both reabsorption of HCO3 and excretion of K+ also increase, hypochloremic alkalosis and hypokalemia occur. Similarly, if H+- Na+ exchange is inhibited，the K+-Na+

7、exchange will increase, loss of kalium occurs. 第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 常用利尿藥 一、高效能利尿藥 (袢利尿藥，loop diuretics) 呋塞米 (furosemide; 呋喃苯胺酸； 速尿；腹胺酸；利尿磺胺) 依他尼酸 (ethacrynic acid, edecrin; 利尿酸) 布美他尼 (bumetanide; 丁尿酸； 丁苯氧酸) 托拉塞米 (torsemide).第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 1. 作用機(jī)制 藥物與髓袢升支粗段髓質(zhì)部

8、和皮 質(zhì)部 Na+-K+-2Cl- 共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可逆性 結(jié)合，抑制其轉(zhuǎn)運(yùn)能力，使 NaCl 重吸 收減少，降低腎臟對尿液的稀釋和濃縮 功能 排出大量等滲尿，從而產(chǎn)生迅 速而強(qiáng)大的利尿作用。第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2. 利尿特點(diǎn) 利尿作用迅速、強(qiáng)大，維持時(shí)間短； 降低腎臟的稀釋和濃縮功能； 排出大量 Na+、 K+、 Cl- 和水；易 致低氯性堿中毒； 增加腎血流量；促進(jìn)腎臟 PG 的合 成。第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 3. 臨床應(yīng)用 嚴(yán)重的心、肝、腎性水腫 一般不作首選藥，用于其他利尿 藥無效的嚴(yán)重水腫。 急性肺水腫和腦水腫 iv 呋塞米是治療急

9、性肺水腫的首 選藥；對于腦水腫，單用效果較差， 常與脫水藥合用以獲協(xié)同作用。 對腦水腫合并左心衰者尤為適用.第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性腎功能衰竭 iv 呋塞米對急性少尿性腎衰竭早 期有較好的防治作用。 加快某些毒物排泄 通過強(qiáng)迫利尿，可加速毒物隨尿液 排泄；主要用于經(jīng)腎排泄的藥物中毒， 如長效巴比妥類、水楊酸類等。 其他: 可用于高鈣血癥、高鉀血癥、 心功能不全、高血壓危象等。 第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 4. 不良反應(yīng) 水與電解質(zhì)失衡 低鈉、鉀、氯、鎂血癥，低血容 量，低氯性堿中毒。注意及時(shí)補(bǔ)充鉀 或與保鉀利尿藥合用。 耳毒性 與氨基苷類抗生

10、素合用更易發(fā)生。 高尿酸血癥 痛風(fēng)病人慎用。第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 其他 可見惡心、嘔吐、上腹部不適等 癥狀，大劑量可致胃腸出血；罕見血 細(xì)胞減少等；與其他磺胺類藥物之間 有交叉過敏反應(yīng)。久用還可引起高血 糖、高血脂、急性胰腺炎等。第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 藥物相互作用氨基糖苷類抗生素第一代頭孢菌素耳毒性呋噻米第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林氯貝丁酯競爭血漿蛋白呋噻米第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月吲哚美辛丙磺舒競爭分泌系統(tǒng)呋噻米第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月布美他尼 (bumeta

11、nide) 是目前最強(qiáng)的利尿藥，用量是呋 噻米的 1/50. 臨床作為呋噻米的代用品，用于 各種頑固性水腫、急性肺水腫及急、 慢性腎衰竭的患者。 長期用藥引起低血鉀、低氯性堿 中毒及高尿酸血癥。 不宜與酸性溶液配伍。 第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、中效利尿藥 包括噻嗪類 (thiazide diuretics) 氯噻酮 (chlortalidone; 氯酞酮； 海古通) 吲噠帕胺 (indapamide; 壽比山； 吲滿胺；吲滿速尿) 美托拉宗 (metolazone; 甲苯喹 唑酮；甲磺喹唑磺胺) 喹乙宗 (quinethazone; 喹噻酮) 希帕胺 (xipam

12、ide) 第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用噻嗪類藥物 氫氯噻嗪 (hydrochlorothiazide; 雙氫 氯噻嗪；雙氫克尿噻；雙氫氯散疾) 芐噻嗪 (benzthiazide) 氫氟噻嗪 (hydroflumethiazide) 芐氟噻嗪 (bendrofluazide; 氟利尿) 環(huán)戊噻嗪 (cyclopenthiazide; 環(huán)戊氯 噻嗪；環(huán)戊甲噻嗪) 第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥 物 劑量 (mg/d) 作用維持時(shí)間 (h) 氯 噻 嗪 2501000 612 氫氯噻嗪 12.550 1218 芐氟噻嗪 510 2436 環(huán)戊噻嗪

13、 0.250.5 2436 氫氟噻嗪 50100 24 環(huán) 噻 嗪 12 1824第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 噻嗪類作用相似，效能相同；其主 要區(qū)別是作用起始時(shí)間、峰值時(shí)間和持 續(xù)時(shí)間不同；以氫氯噻嗪最為常用。 氯噻酮、吲噠帕胺等雖不屬噻嗪類， 但其藥理作用、作用機(jī)制、利尿效能等 均與噻嗪類相似。第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 1. 體內(nèi)過程 噻嗪類藥脂溶性較高，po 吸收好； po 后 12h 出現(xiàn)利尿作用；腎分布最 多，肝次之；易通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)； 多數(shù)藥物主要以原形通過腎小管分泌而 排出。

14、氯噻酮吸收和排泄緩慢，但作用最 持久。第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2. 藥理作用及作用機(jī)制 利尿作用 作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲 小管起始部，抑制 Na+- Cl- 共同轉(zhuǎn)運(yùn)系 統(tǒng)，阻止 Na+、Cl- 的重吸收，使 NaCl 重吸收減少，而原尿中的 NaCl 濃度升 高， 降低腎臟對尿液的稀釋功能，排出 較多電解質(zhì)和水，發(fā)揮溫和的利尿作用. 最終結(jié)果：排 Na+、 K+、 Cl-、Mg2+ 和 HCO3-, 促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對 Ca2+ 的再吸收。第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗利尿作用 主要用于腎性尿崩癥及用加壓素 無效的中樞性 (垂體性) 尿

15、崩癥。 可能機(jī)制 A: 通過抑制磷酸二脂酶，增加遠(yuǎn) 曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi) cAMP 含量， 從而增加水的重吸收； B: 由于其排 Na+ 作用，降低血漿 滲透壓，減輕病人口渴感和減少飲水 量，從而使尿量減少。第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 降壓作用 通過排 Na+ 利尿，既使血容量降 低，又使血管外周阻力降低，從而發(fā) 揮溫和、持久的降壓作用。第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 3. 臨床應(yīng)用 各型水腫 A: 尤以心源性水腫較好； B: 對腎性水腫的療效，則與腎功能受 損程度密切相關(guān)；損害輕者，效果 較好，反之則差。用于各種水腫時(shí) 應(yīng)常規(guī)補(bǔ)鉀。 高血壓治療 治療

16、尿崩癥 高尿鈣伴腎結(jié)石者第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 4. 不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 低鈉、低鉀、低鎂、低氯血癥， 代謝性堿中毒；久用偶致高血鈣。 合用保鉀利尿藥或補(bǔ)鉀可防治。 高尿酸血癥；第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 代謝障礙 長期應(yīng)用 高血糖、高血脂；可 使糖尿病患者及糖耐量中度異常的病人 血糖升高。補(bǔ)鉀可減少高血糖發(fā)生；糖 尿病患者慎用。 變態(tài)反應(yīng) 罕見；如皮疹、血小板減少、皮膚 光過敏等。第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、低效能利尿藥 (low efficacy diuretics) 1. 保鉀排鈉藥 螺內(nèi)酯 (spiron

17、olactone; 安體舒通, antisterone; 螺旋內(nèi)酯固醇； 螺旋內(nèi)酯甾醇酮) 醛固酮拮抗劑。與醛固酮在遠(yuǎn)曲小 管和集合管部位競爭醛固酮-R, 拮抗醛 固酮而發(fā)揮排 Na+ 利尿和保 K+ 作用。第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 其作用緩慢、溫和而持久。主要用 于有醛固酮 頑固性水腫，如肝硬化腹 水、腎病綜合征等。 單用效果較差，常與噻嗪類合用， 以提高療效并避免或減小血 K+ 紊亂。第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 氨苯蝶啶 (triamterene, 三氨蝶呤) 阿米洛利 (amiloride; 氨氯吡咪；脒氯嗪) 直接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管的

18、 Na+-K+ 交換，發(fā)揮排 Na+ 利尿和保 K+ 作用。它們不是醛固酮拮抗劑，而是 直接阻滯管腔膜 Na+ 通道，減少 Na+ 重吸收，降低管腔內(nèi)的負(fù)電位，使管 腔內(nèi)外電位差減少，因而使 K+ 向管腔 分泌的驅(qū)動力減弱，故有保 K+ 作用。第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 氨苯蝶啶還可抑制二氫葉酸還原 酶，引起葉酸缺乏；肝硬化病人服用 此藥可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。 本類藥常與中效能或高效能利尿 藥合用，臨床用于各類頑固性水腫或 腹水，也用于氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯無效 的病例。 保鉀排鈉藥不良反應(yīng)較少，長期 服用可致高 K+ 血癥。第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6

19、月 2. 碳酸酐酶抑制劑 (carbonic anhydrase inhibitors) 乙酰唑胺 (acetazolamide; 醋唑磺胺, diamox) 主要通過抑制碳酸酐酶的活性而抑制 HCO3- 的重吸收，治療量時(shí)它抑制近曲小 管約 85% 的 HCO3- 的重吸收。第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 由于 Na+ 在近曲小管可與 HCO3- 結(jié) 合排出，近曲小管 Na+ 重吸收減少，水 的重吸收減少。但集合管 Na+ 重吸收大 大 ， 使 K+ 的分泌相應(yīng)增多 (Na+ - K+ 交 換增多)。因而碳酸酐酶抑制劑主要造成 尿中 HCO3-、K+ 和水的排出增多。 其缺點(diǎn)為利尿作用弱，且易致代謝性 酸血癥；很少用于利尿。第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床主要用于 治療青光眼； 急性高山??； 堿化尿液，促進(jìn)尿酸、胱氨酸 和弱酸性物質(zhì) (aspirin) 的排泄； 糾正代謝性堿中毒。第四十一張，PPT共四十七頁，