臨床藥學和藥師案例講解

1、臨床藥學和藥師案例講解2022/7/252醫(yī)院藥學是一門綜合性的應(yīng)用性學科。把各相關(guān)學科、尤其是藥學各個分支的研究成果，當然還有管理、政策法規(guī)等用到臨床，患者的藥品使用上。保證用藥科學、合理。既取得預定的療效，又要防范和規(guī)避藥品不良反應(yīng)，促進健康，提高患者的生活質(zhì)量。2022/7/253藥劑科業(yè)務(wù)模式變革手工作坊式藥品制備階段調(diào)劑階段配方階段臨床藥學階段醫(yī)院藥學的發(fā)展：學科、專業(yè)、職業(yè)2022/7/254現(xiàn)代醫(yī)院藥學的基本定位做好藥品管理和供應(yīng)指導或促進合理用藥，降低用藥風險全面開展臨床藥學 臨床藥學是醫(yī)院藥學工作的現(xiàn)代摸式 臨床藥學的核心是合理用藥 臨床藥學與臨床藥師是醫(yī)院藥學的核心競爭力2

2、022/7/255對我國醫(yī)院藥學的基本認識正由供應(yīng)型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變必須關(guān)注藥品質(zhì)量逐步建立臨床藥學制度開始臨床藥師的教育和培養(yǎng)2022/7/256臨床藥學的概念臨床藥學（Clinical Pharmacy）是藥學與臨床相結(jié)合，直接面向患者，以病人為中心，研究與實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水平的綜合性應(yīng)用學科。2022/7/257臨床藥學的研究范圍（1） 主要研究藥物的劑型及其合理使用，具體范圍包括： 1.劑型的設(shè)計 包括研制和開發(fā)新的藥物制劑以適合不同病人的需要。提供針對性和科學性強的劑型和制劑。2022/7/258臨床藥學的研究范圍（2） 2.劑型中藥物（及賦形劑）的作用機制及其安全性和危害

3、性 包括介紹新藥、新劑型的作用機制、劑量、藥物相互作用、禁忌證、藥物動力學參數(shù)、不良反應(yīng)、血藥濃度監(jiān)測方法等新藥信息、研究藥物在體內(nèi)和體外相互作用機制、研究藥物臨床劑量的代謝機制、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察、藥物過量情況下的代謝機制以及處理方法等。2022/7/259臨床藥學的研究范圍（3）3.用藥對象及其遺傳、生理病理條件和要求 包括針對病人的劑量個體化、血藥濃度監(jiān)測、特殊病人的治療方案、藥物經(jīng)濟學藥、學監(jiān)護等方面的研究。2022/7/2510臨床藥學的研究內(nèi)容主要有：臨床藥動學研究、臨床藥效學研究、藥物利用度評價、藥物相互作用研究、藥物代謝機制和處理方法研究、藥物不良反應(yīng)監(jiān)察、新制劑的開發(fā)和評價、藥

4、物經(jīng)濟學研究、藥物情報信息研究以及藥學監(jiān)護等。2022/7/2511臨床藥學的主要任務(wù)參與合理用藥治療藥物監(jiān)測藥物不良反應(yīng)監(jiān)察藥物信息的收集與咨詢服務(wù)藥物相互作用研究和配伍研究藥代動力學與生物利用度研究新制劑及新劑型研究2022/7/2512臨床藥學的工作方式工作系統(tǒng)由三個層次組成各層次有不同的工作內(nèi)容但都應(yīng)圍繞著合理用藥開展工作 一.第一層次 在調(diào)劑崗位上的藥師，是臨床藥學工作 的前 沿，也是聯(lián)系醫(yī)護患者的紐帶。任 務(wù)是: 1.審核處方 2.向醫(yī)務(wù)人員病人提供藥物咨詢 3.對病人用藥進行監(jiān)護 4.向醫(yī)護人員病人提供藥物信息咨詢 二.第二層次 由臨床藥師（主管藥師）組成。任務(wù)是: 1.深入病房

5、參與會診、查房、搶救、病案討論、并結(jié)合臨床實際參與病人給藥方案的制定，即合理用藥會診。 2.協(xié)助醫(yī)生正確地使用藥物的體液檢測參數(shù)及結(jié)果分析，制定合理給藥方案。 3.對病人用藥進行監(jiān)護，并收集不良反應(yīng)個案病例。 4.向醫(yī)護人員、病人提供藥物信息咨詢。三. 第三層次 由臨床藥學研究室承擔，主要任務(wù)是: 1.進行臨床用藥配伍和相互作用研究和咨詢，以解決臨床藥物伍用的實際問題，指導合理用藥。 2.開展藥物體液濃度監(jiān)測，并依據(jù)測得參數(shù)作出結(jié)果分析，供臨床制定給藥方案參考。 3.為一、二層次工作提供依據(jù) 4.進行某些藥物的藥動學和生物利用度研究 5.進行藥物與膳食關(guān)系的合理研究2022/7/2516醫(yī)療機

6、構(gòu)藥事管理的任務(wù)以服務(wù)病人為中心臨床藥學為基礎(chǔ)促進科學，合理用藥的藥學技術(shù)服務(wù)相關(guān)的藥品管理工作 衛(wèi)醫(yī)發(fā)200224號2022/7/2517臨床藥學任務(wù)以合理用藥為核心，對重點患者實 施治療藥物監(jiān)測參與臨床藥物治療和方案設(shè)計提供用藥咨詢收集藥物安全性和療效等信息建立藥學信息系統(tǒng)2022/7/2518臨床藥學工作模式（1）關(guān)注藥物臨床應(yīng)用 藥品只有在臨床應(yīng)用，才能真正體現(xiàn)其價值 藥物臨床應(yīng)用是醫(yī)療過程之一 藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則 藥物臨床應(yīng)用應(yīng)尊重患者的知情權(quán)提供藥物信息開展治療藥物監(jiān)測2022/7/2519臨床藥學工作模式（2）詢問和記錄用藥史協(xié)助醫(yī)生作出正確的治療決策參與設(shè)

7、計修改、推薦、監(jiān)測、評估藥 物治療收集藥物安全性和療效信息以藥品供應(yīng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)樗幬锟茖W、合 理使用、質(zhì)量保證為工作重點2022/7/2520醫(yī)療團隊模式中臨床藥師的作用設(shè)計、推薦、監(jiān)測、評估藥物治療方案確保藥物治療達到預期效果參與病人的藥物治療，對患者負責醫(yī)療團隊中藥物處方者與藥學監(jiān)護者并不是一個全新項目，而是與時俱進的 表現(xiàn)對藥師提出更高要求2022/7/2521對藥師的要求通曉疾病的臨床用藥知識掌握藥物治療設(shè)計、推薦、監(jiān)測、評估技能有較高的藥物信息采集和分析判斷能力有較高的人際交流技能是探討藥物臨床運用規(guī)律，并實踐于臨床， 保障用藥安全、有效的專才臨床藥師出現(xiàn) 既懂藥又比較懂得臨床2022

8、/7/2522我國臨床藥學的發(fā)展年代引進臨床藥學槪念 醫(yī)院藥學工作者全方位實踐，學習 藥學教育開始探索跟進 藥學會倡導，學術(shù)交流頻繁 政府引導，政策支持科研工作起點不低水平不斷提高，但速度不快2022/7/2523新時期目標WHO的要求ASPH目標目標衛(wèi)生部目標 “藥師在自我保健和自我藥療中的作用” WHO1998年文件中提出： 藥房藥師的五項功能、即藥師作為 交流者、合格藥品的提供者、培訓者 和監(jiān)督者、合作者以及健康促進者， 向患者和其他醫(yī)藥人員提供質(zhì)量合格 的藥品和優(yōu)良的藥學服務(wù)2022/7/2525藥學服務(wù)Phmaceutical Care（藥學服務(wù)、關(guān)愛、保健、監(jiān)護)藥師應(yīng)用藥學專業(yè)知

9、識向大眾提供直接的、負責任的與藥物使用有關(guān)的各種服務(wù)，以獲得藥物最佳的治療效果，恢復病入的健康，改善病入的生活質(zhì)量 Hepier Strand “ Qpportunities and Responsibilities in pharmaceutical Care”2022/7/2526亞洲臨床藥學目標（）在亞洲 完善藥物治療，優(yōu)化病人結(jié)果和推動從業(yè)者自身發(fā)展。2022/7/2527我國臨床藥學發(fā)展概況醫(yī)院藥劑工作條例中提出： 積極創(chuàng)造條件開展臨床藥學研究，結(jié)合臨床協(xié)助醫(yī)生制定合理給藥方案，力求達到提高療效，降低毒副反應(yīng)，確保用藥安全有效。 2022/7/2528我國臨床藥學發(fā)展概況醫(yī)院藥劑管理

10、辦法積極開展臨床藥學研究，結(jié)合臨床制定個體化給藥方案開展藥劑學，藥化學，生物利用度，監(jiān)測藥物在體內(nèi)的作用以及藥物不良反應(yīng)等研究。 2022/7/2529 我國臨床藥學發(fā)展概況衛(wèi)生部藥事管理規(guī)定 以病人為中心 臨床藥學為基礎(chǔ) 以促進臨床，科學合理用藥為核心 2002，12022/7/2530取得的成績理論、目標、路經(jīng)逐步清晰從業(yè)人員素質(zhì)提高學科帶頭人成績突出專著，刊物社會認知，需求提高作用顯現(xiàn)2022/7/2531公眾對藥師認知度調(diào)查北京醫(yī)院藥學者從12家三甲醫(yī)院同時隨機抽取病人、醫(yī)生、護士各20人。對調(diào)查表中各個問題按提供的選項給予回答，并進行統(tǒng)計分析。各類別計240人。部分結(jié)果如下：2022

11、/7/2532對藥師作用的認知度 很好 不清楚 患者 88% 12% 醫(yī)生 92% 8% 護士 86% 14%2022/7/2533對藥師的信任度 信任 不信任 不知道 患者 73% 7% 19% 醫(yī)生 75% 7% 18% 護士 66% 16% 18% 2022/7/2534向藥師咨詢頻度 經(jīng)常 曾經(jīng) 從未 患者 24% 42% 34% 醫(yī)生 16% 52% 32% 護士 27% 47% 23%2022/7/2535臨床藥學的切入點參與合理用藥的全過程技術(shù)服務(wù)按章監(jiān)管藥品使用保證藥品的供應(yīng)和質(zhì)量降低用藥風險、保證安全2022/7/2536藥物治療學的問題(1)藥物生產(chǎn)研發(fā)盲目無序藥品供銷失衡

12、藥品使用不合理藥品流通不暢藥品定價虛高假藥、劣藥充斥市場部分民眾無法獲得基本醫(yī)療保障2022/7/2537藥物治療學的問題(2)已經(jīng)證實的藥物相關(guān)問題，對病人、醫(yī)務(wù)人員和社會都是一個嚴重問題政府、管理人員和醫(yī)務(wù)人員都有責任保護公眾免受藥物的傷害。藥房的藥師是直接發(fā)藥給病人的人，更有特別的責任藥房與藥師在盡量減少因不正確用藥而導致病人的傷害方面已做了不少工作 2022/7/2538合理用藥WHO的定義（1985 內(nèi)羅畢會議）患者使用藥物應(yīng)適合其臨床需要所用劑量及療程符合患者個體情況所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低2022/7/2539合理用藥的四個基本要素有效 藥物治療產(chǎn)品產(chǎn)生預期效果安全 療效與風

13、險比（風險比低，比較合理）經(jīng)濟 療效費用比（盡可能低的費用支出，盡可能高的治療效果，不單指費用絕對值）適當 體現(xiàn)在用藥過程中的各個環(huán)節(jié)（個體化方案、藥物、劑量、療程、給藥途徑）2022/7/2540必須醫(yī)藥合作 醫(yī)師明確診斷以及藥物治療擬解決的臨床問題掌握有關(guān)治療學及藥物的最新科學信息決定個體化治療方案及修訂(藥物、品種、用藥途徑、劑型、劑量、療程)對療效和不良反應(yīng)監(jiān)控的有效措施患者交待2022/7/2541必須醫(yī)藥合作 藥師以信息服務(wù)為主的全面藥學服務(wù)：藥效學、藥動學、藥物相互作用、不良反應(yīng)、理化性質(zhì)、藥劑學知識等藥品質(zhì)量保證正確調(diào)配藥品：體現(xiàn)專業(yè)水平的領(lǐng)域讓患者充分了解藥物治療的價值，提高

14、患者依從性2022/7/2542注意合理用藥的概念是動態(tài)的：診斷、治療方案、藥學理論的不斷發(fā)展、變化著療效安全性是相對的，絕對有效、無不良反應(yīng)的藥物是不存在的存在個體差異經(jīng)濟性沒有統(tǒng)一尺度與經(jīng)濟發(fā)展水平，醫(yī)療保險制度，醫(yī)藥管理制度，文化理念有關(guān)要政府，社會，技術(shù)人員，患者，公眾共同努力2022/7/2543具體實施的考慮掌握適應(yīng)癥了解既往用藥史結(jié)合病人狀況選用藥物根據(jù)病變部位選用藥品注意所用藥物之間的相互作用在有效安全前提下選用適宜藥物2022/7/2544合理用藥中藥師作用(1)充分掌握、運用藥學有關(guān)的各種信息藥物知識和技能肝、腎功能的變化兒童、老年人生理特點孕、產(chǎn)婦的生理特點2022/7/

15、2545合理用藥中藥師作用(2)對規(guī)范的充分了解治療藥物監(jiān)測審核處方，用藥指導不良反應(yīng)報告制度藥物評價2022/7/2546對藥師的要求通曉疾病的臨床用藥知識掌握藥物治療設(shè)計、推薦、監(jiān)測、評估技能較高人際交流技能是探討藥物臨床應(yīng)用規(guī)律，并能實踐于臨床，保障用藥安全、有效的專才2022/7/2547藥師的主要職責發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題解決實際發(fā)生的用藥問題防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生2022/7/2548不合理用藥的種種表現(xiàn)在無需藥物治療時，使用藥物治療進行藥物治療時，用錯藥物使用無效或療效可疑的藥物應(yīng)用不安全藥物有效藥物使用不充分藥物使用方法不當大處方，多藥合用2022/7/2549不合理用

16、藥的影響直接影響醫(yī)療質(zhì)量降低藥物治療效果引發(fā)不良反應(yīng)增加病人負擔浪費醫(yī)藥資源信任危機、降低威信2022/7/2550合理用藥的判斷標準按臨床用藥適應(yīng)癥正確選定所需藥品所用藥品對患者具備有效、安全、適當和經(jīng)濟四要素個體化給藥方案(藥品 劑型 劑量 用法 用量)無禁忌、ADR最少藥物調(diào)配適當、并提供適當?shù)拈喿x資料依從性好2022/7/2551保證合理用藥的環(huán)節(jié)正確診斷和治療方案正確的處方調(diào)配幫助病人正確理解藥物及方案正確使用藥品嚴密的觀察和報告2022/7/2552正確的治療方案醫(yī)師仍處主導地位藥師對方案制定和調(diào)整提出建議逐步行成自己的強勢項目參加醫(yī)療團隊日常醫(yī)療工作指導臨床正確使用藥品有可能建立

17、藥歷2022/7/2553藥品使用質(zhì)量是設(shè)計出來的我國臨床藥學已進入迅速推廣階段，盡管臨床藥師還很少，但由于臨床的迫切需要和臨床藥師的自身努力，作用已經(jīng)顯現(xiàn)出來。藥品使用質(zhì)量是設(shè)計出來的，設(shè)計是由治療團隊全體成員來完成的，并且達到合理用藥的目的。保證藥品使用質(zhì)必須關(guān)注藥品質(zhì)量量，首先需要醫(yī)務(wù)人員破除陳舊觀念，改變“醫(yī)生看病、藥師發(fā)藥” 的認識，要把對病人負責放在第一位；其次藥師參與臨床用藥，不是爭權(quán)，是以合理用藥和對病人負責為目的。以前藥師沒這么做，是沒有盡到責任；現(xiàn)在藥師來做這件事，大家應(yīng)該歡迎 周海鈞名譽理事長案例報告（1） 病例 女 13歲 型糖尿病8年 3月前因血糖控制不住住院治療，改

18、用胰島素泵控制血糖。經(jīng)過監(jiān)測血糖及調(diào)整胰島素泵入的基礎(chǔ)率和餐前量，血糖控制平穩(wěn)出院，出院時每日胰島素總量。因出院前剛在胰島素泵內(nèi)裝入新的胰島素，所以沒有額外帶藥。兩周后患者卻因出現(xiàn)嚴重惡心、嘔吐至急癥就診。案例報告（2） 查尿酮體陽性，血氣偏酸，診為“糖尿病酮癥酸中毒” ，經(jīng)過初步處理后再次入院治療。 入院后立即大量靜脈補充生理鹽水，用小劑量胰島素靜脈輸注，患者惡心、嘔吐癥狀逐漸緩解，次日晨可進流食，復查尿酮體陰性。 檢查患者所用胰島素泵工作完全正常。病例報告（3） 經(jīng)詳細追問病史，得知患者父母均在國外，患者長期與爺爺奶奶一起生活，有關(guān)取藥等醫(yī)療問題均由爺爺負責。前次出院后胰島素泵一直工作正常

19、，五天前因胰島素用完而更換了胰島素。于是讓爺爺找出本次更換后的胰島素的包裝，發(fā)現(xiàn)是瓶裝諾和靈R（400IU/10ml） ，遂將泵內(nèi)殘存胰島素棄去，更換為諾和靈R筆芯內(nèi)的胰島素（300U/3ml），血糖控制平穩(wěn)，很快出院。2022/7/2557處方審核（審方）是協(xié)助醫(yī)生的醫(yī)療行為避免過失疏漏（醫(yī)師、藥師）給患者造成傷害藥師始終要有處方是否存在錯誤的觀點類審核處方，真正起到把關(guān)的作用重視藥師的告知、注意義務(wù)保證用藥安全、有效2022/7/2558著眼點年齡腎功能體重體表面積肝功能藥物代謝能既往史現(xiàn)疾病手術(shù)處置免疫功能內(nèi)分泌機能副作用歷變態(tài)反應(yīng)歷併用薬體成分組成對藥物療法的危險因子 的藥學服務(wù)透析對

20、用量調(diào)節(jié)因子 的藥學服務(wù)累積使用量依據(jù)藥歷管理的 藥學服務(wù)治療抵抗性妊娠2022/7/2559問題處方處理處方問題應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系約有 5-10 %的處方需與處方醫(yī)生溝通其中有 2% 要進行修改歷史和現(xiàn)實都有教訓2022/7/2560處方情報患者情報面談記錄診療記錄看護記錄檢查結(jié)果藥歷處方支援處方調(diào) 劑疑問查詢服藥指導避免預知的副作用患者面談面談準備巡診商議配藥準備病房巡回副作用加重避免副作用加重2022/7/2561調(diào)配與發(fā)藥做好交代與咨詢服務(wù)應(yīng)由有經(jīng)驗的藥師擔任調(diào)配人員應(yīng)復核，減輕窗口核對壓力發(fā)藥人員主要做好對病人的交代咨詢藥師應(yīng)關(guān)注與用藥相關(guān)的教育大該有 5% 的人會來咨詢 80%與藥物

21、有關(guān) 2022/7/2562藥師的作用不能低估藥師:在發(fā)藥時習慣性地告訴患者“這是接著開的6針青霉素”患者: “什么？青霉素，青霉素試驗差點要了我的命” ！ 原來患者因在青霉素過敏試驗中出現(xiàn)過速發(fā)性過敏休克，經(jīng)搶救才脫離危險藥師: 與醫(yī)生核對是錯把慶大霉素誤寫成青霉素，如沒有窗口服務(wù)，肯定會成悲劇2022/7/2563調(diào)配方法目前總體仍以人力為主，形式多樣方便患者的傳統(tǒng)調(diào)劑技術(shù)決不能丟智能化設(shè)備已出現(xiàn)應(yīng)積極，慎重引進2022/7/2564處方調(diào)配的進步以人為本體現(xiàn)的重要崗位開放式大窗口，柜臺式服務(wù)電子化處方，數(shù)字式叫號確保藥品正確仍是人們最關(guān)心的問題防范差錯實藥師的重要職責當然也應(yīng)快捷，方便2

22、022/7/2565臨床藥師臨床藥師（clinical pharmacist）是以系統(tǒng)臨床藥學專業(yè)知識為基礎(chǔ)、具有一定臨床醫(yī)學知識，熟悉藥物性能與作用、了解疾病治療要求和特點，參與合理用藥方案設(shè)計并為實現(xiàn)合理用藥目標工作的臨床專業(yè)技術(shù)人員。2022/7/2566臨床藥師制度以服務(wù)病人為中心臨床藥學為基礎(chǔ)促進科學，合理用藥的藥學技術(shù)服務(wù)相關(guān)的藥品管理工作逐步建立臨床藥師制度 衛(wèi)醫(yī)發(fā)200224號2022/7/2567臨床藥師基本條件藥學專業(yè)本科以上學歷取得中級以上藥學專業(yè)技術(shù)資格有較高的專業(yè)學歷和較強的職業(yè)能力對事業(yè)的激情和沖動務(wù)實、奉獻精神善于捕捉問題2022/7/2568臨床藥師的職責(1)

23、深入了解藥物應(yīng)用情況，對藥物臨床應(yīng)用提出改進意見參與查房和會診，參與危重病人的救治和病案討論，對藥物治療提出建議進行藥物治療監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案指導護士作好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工作協(xié)助醫(yī)師作好新藥上市后臨床觀察2022/7/2569臨床藥師的職責(2)收集、整理、分析、反饋藥物安全信息提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用度研究藥師參與臨床醫(yī)療全過程，對病人負有責任從處理與藥物有關(guān)問題轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)心病人整體健康2022/7/2570臨床藥師是提高臨床 合理用藥水平的主體1.合理用藥是用現(xiàn)代的、系統(tǒng)的醫(yī)學和藥學以及相關(guān)學科知識，指導社會人群用藥2.藥品發(fā)展

24、迅速，臨床藥師的產(chǎn)生成為必然3.職業(yè)生存與發(fā)展取決與社會要求，市場將成為動力 (1)藥品從供應(yīng)不足到供大于求 (2)藥師工作重心從保證供應(yīng)轉(zhuǎn)到合理使用 (3)知識從配制制劑過度到信息服務(wù)2022/7/2571臨床藥師具有不可替代的作用是藥房的核心競爭力始終關(guān)注消費者的健康將合格的藥品提供給消費者伴隨的咨詢服務(wù)確保正確使用確保合理使用提供明確、優(yōu)質(zhì)服務(wù)2022/7/2572住院目的： 11月日MRI 檢查 診斷為C4/5 的脊椎管狹窄。次年月22日到整形外科準備進行手術(shù)。處方信息：苯妥英鈉散 300mg卡馬西平顆粒 200mg丙戊酸鈉 1200mg氯硝安定顆粒 1mg 以上，日次，飯後（其他省略

25、） 臨床藥師的實踐 藥物代謝動力學角度的患者管理2022/7/2573臨床經(jīng)過：1/22 入院時為以上的處方內(nèi)容。無法與患者進行溝通和交流，排便和排尿不能自控。病房藥師病房藥師與分擔TDM的藥師達成共識?；颊咝袆恿Φ拖碌脑蛑豢赡苁怯捎诒酵子⑩c的副作用引起的、向主治醫(yī)提案臨時停藥。并且向醫(yī)生說明，在苯妥英鈉中毒時如果停止服藥會引起戒斷現(xiàn)象。提議維持以前的低水平苯妥英鈉有效血藥濃度（20g/mL）。1/26 上午7點采血，其苯妥英鈉值為g/mL高值。 停用苯妥英鈉，維持其他抗癲癇藥的正常血藥濃度。1/27 接受精神科檢查。1/28 上午7點苯妥英鈉為g/mL，停用58小時后的半衰期為。1/29

26、 上午7點苯妥英鈉為g/mL，中午左右可以扶床站起，在護理下可以步行10米左右。 2022/7/2574臨床經(jīng)過：1/30 上午7點苯妥英鈉為g/mL，活動能力更加提高，副作用消失。 1/31 上午7點苯妥英鈉為g/mL，神經(jīng)科的主治醫(yī)和藥師對恢復苯妥英鈉達成共識。中午開始，苯妥英鈉顆粒225mg日、分次服用。苯妥英鈉中止后的半衰期為117小時。 2/2 再次啟用苯妥英鈉，但血濃度保持在g/mL的低水平。 2/4 在護理下可行走約100米左右。 2/5 苯妥英鈉18.3g/mL。2/6 神經(jīng)科的主治醫(yī)對患者父母說:造成不能行走的原因是，由苯妥英鈉中毒引起的。全身的癥狀得到改善，脊椎管狹窄癥的癥

27、狀也得到緩解，停止手術(shù)。規(guī)避的副作用：規(guī)避了苯妥英鈉中毒的重癥化2022/7/257501020304050半衰期半衰期117小時26日 7時28日 7時29日 7時30日 7時31日 7時2日 7時Phenytoin Conc.(g/mL)5日 7時 Phenytoin 顯示出的2相性的血液濃度推移 2月1月再次給藥有效血液濃度域有副作用無副作用2022/7/2576藥師面臨的任務(wù)藥學如何提高價值、降低風險、增進療效藥師應(yīng)成為至關(guān)重要的藥品管理者，并將自己視為藥物治療師處方藥品審核是關(guān)鍵的活動，藥師開處方是目標；醫(yī)師與藥師之間存在著競爭必須保證藥師提供的咨詢與服務(wù)的質(zhì)量2022/7/2577

28、藥師面臨的機遇與挑戰(zhàn)（1）藥物使用是病人照料的十分重要部分藥費是醫(yī)療費用的重頭必須安全有效的使用藥品加強藥品管理（質(zhì)量、法規(guī)）藥師有直接照料病人的機會在照料病人的團組中體現(xiàn)領(lǐng)導作用的機會2022/7/2578藥師面臨的機遇與挑戰(zhàn)（2）同時將面對重大的責任要不斷追求創(chuàng)新，擴張其學科和臨床專長還要理解與運用在其責任內(nèi)的對藥物應(yīng)用程序“系統(tǒng)思考”的原理藥師要面向病人、面向臨床通過藥物（物、信息、技術(shù)）與病人、臨床建立密切聯(lián)系發(fā)揮專家作用，為社會所承認2022/7/2579今天美國的臨床藥師（1）90年代Pharm D學位出現(xiàn)，成為美國藥師唯一認定的學位在診所和教學醫(yī)院除調(diào)劑外,還擔負患者教育和藥物治

29、療管理地區(qū)藥房的藥師對患者疾病進行指導 藥師成為醫(yī)療小組的成員參與住院患者會診藥師是新藥臨床研究的主要成員之一醫(yī)院和醫(yī)療中心的藥品情報中心成員向見習醫(yī)生介紹使用醫(yī)療器械對患者的風險藥物治療學及專科藥師2022/7/2580今天美國的臨床藥師（2）藥物治療的臨床知識和技能成為學習的目的，開設(shè)下述課程 解剖學、生理學、病理學、藥理學 藥物治療學課程 溝通交流學習和實踐 患者評價實習 使用醫(yī)療器械的評價 臨床檢查值 臨床評價方法 問題型思考思維2022/7/2581臨床藥師教育與培養(yǎng)院校正規(guī)教育是保證 培養(yǎng)真正意義的臨床藥師 長學制，長實習培養(yǎng)?？婆R床藥師是方向繼續(xù)教育是近水，是過渡院校，藥學會可發(fā)

30、揮重要作用培訓成果應(yīng)互認內(nèi)容應(yīng)互補2022/7/2582重視現(xiàn)有人才培養(yǎng)以社會資源為主分層次強調(diào)能力，尤其是臨床藥物治療，藥物事件處理能力構(gòu)建和諧梯隊2022/7/2583自我發(fā)展策略從自己做起,從現(xiàn)在做起,我們每個人都是專業(yè)發(fā)展的驅(qū)動力說涉及病人,人民利益的話,無人關(guān)注你的經(jīng)濟問題賣附加值,賣藥學服務(wù),建立新的藥品供應(yīng)模式.藥品本身,咨詢本身都不能符合治療目的為了變革必須作出犧牲,長痛不如短痛尋求政治家的支持為了變革不惜時間,從墨守成規(guī)的營業(yè)員到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給者,改變藥師形象需要教長時間的努力2022/7/2584復合型人才淡化專業(yè)界限融匯與專業(yè)相關(guān)的各種科學知識構(gòu)建復合知識結(jié)構(gòu)根據(jù)需要

31、完成知識和技能的深化2022/7/2585臨床藥學服務(wù)的主要步驟 1. 收集整理病人的相關(guān)信息(個人信息、用藥信息、實驗室數(shù)據(jù)) 2.確定藥物治療問題的存在(潛在的、已經(jīng)存在的) 3.確定藥物治療目標(可行性) 4.設(shè)計藥物治療方案(安全、有效、經(jīng)濟) 5.設(shè)計治療方案監(jiān)測計劃 6.藥物治療方案的起動 7.藥物治療方案的療效監(jiān)測 8.藥物治療方案和監(jiān)測計劃的評估和重新設(shè)計2022/7/2586臨床藥師在醫(yī)療團隊中的業(yè)務(wù)隨著醫(yī)護等醫(yī)療團隊模式的迅速發(fā)展，已進入?？扑帋煹呐囵B(yǎng)和實踐階段 癌化療、抗菌藥、消毒藥的正確使用 NST(營養(yǎng)治療) 、緩解疼痛 輸液、注射液調(diào)配等提供以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)藥

32、師的基本知識、職能 調(diào)劑、服藥指導等主流工作 參與處方設(shè)計、TDM、藥療方案評估及提示在保證用藥安全、有效中的貢獻藥師作用的重要性和評價不斷提高2022/7/2587在癌化療中專業(yè)藥師的作用（1）癌治療的進步主要表現(xiàn)有診斷技術(shù)和化療醫(yī)療環(huán)境不斷變化，化療方案變化按月算,支撐技術(shù)進步(國際上惡心、嘔吐規(guī)范每年變)確?；煱踩?癌化療專業(yè)團隊的重要性受到關(guān)注專業(yè)團隊中藥師的作用有: 向醫(yī)生.患者提供最新情報 為最大限度取得安全和療效進行支持 為使副作用最小給予支持 進行藥物經(jīng)濟學分析并及時反饋 考慮患者的心理等支持2022/7/2588在癌化療中專業(yè)藥師的作用（2）癌領(lǐng)域的新情報層出不窮,變化周期

33、短為做好情報分析,情報共享,提高交流能力非常重要近來支持的重要性不斷提升,每年修改的規(guī)范圍繞惡心、嘔吐的處置,疼痛管理等, 專業(yè)藥師的作用受到關(guān)注今后患者的心理關(guān)懷已成為愿望2022/7/2589營養(yǎng)療法中藥師的作用（1）藥師在無菌輸液的配制中的作用首先被肯定各營養(yǎng)制劑的正確評價 必須正確理解各營養(yǎng)制劑,如滲透壓,蛋白質(zhì),氨基酸等要素;半消化,消化,成分營養(yǎng)狀態(tài),是否引起腹瀉 關(guān)注制劑特點,添加劑 注射處方審查有關(guān)處方設(shè)計的問題向醫(yī)生提出建議營養(yǎng)療法的風險管理 食物纖維素可能影響藥物的吸收 華發(fā)令和維生素K相互拮抗 NST成分與其他藥物相互作用審查 用藥時輸液系統(tǒng)的管理,防止導管引起的血液感染

34、或配伍變化 和藥事管理業(yè)務(wù)互相配合2022/7/2590營養(yǎng)療法中藥師的作用（2）對處方設(shè)計向醫(yī)生提出建議營養(yǎng)療法的風險管理無菌配制是藥師的業(yè)務(wù) 1.營養(yǎng)和藥物相互作用審查 2.與輸液設(shè)計相關(guān)的安全使用忠告 3.患者經(jīng)管給藥時的給藥方法 4.由于藥物引起的味覺異常等副作用監(jiān)護 5.防止導管引起的血液感染 6.營養(yǎng)輸液用藥時注射劑的配伍變化監(jiān)控藥劑管理業(yè)務(wù)指導和聯(lián)絡(luò)2022/7/2591感染性疾病中藥師的作用控制感染的藥師利用正確使用抗生素的證據(jù)，發(fā)揮較大作用醫(yī)生依據(jù)抗生素使用標準,根據(jù)藥敏結(jié)果和MIC選用抗生素,但是腎功能的好壞影響血藥濃度的變化；藥物濃度受藥物動力學控制。在使用抗生素時,藥師

35、熟悉和正確使用藥物動力學是非常必要的根據(jù)藥動學,內(nèi)酰胺類屬時間依賴性藥物,藥物應(yīng)在一定的治療域內(nèi)變化,應(yīng)分次給藥,可間隔6h或8h給藥根據(jù)藥物峰濃度和谷濃度決定給藥的氨基糖苷類,分次給藥比1次給藥量小,峰濃度達治療域,但谷濃度在安全域下的時間少,腎損害等的副作用易出現(xiàn)2022/7/2592注射劑調(diào)劑藥師（1）日本死亡醫(yī)療事故1994年28件，1999年135件，2004年389件，10年增加10倍多見與抗癌藥，利多卡因,鉀等的注射劑有關(guān)藥師應(yīng)積極關(guān)注注射劑調(diào)配系統(tǒng) 雙人核對,處方審查,無菌混合(200ml以上的輸液) 調(diào)配抗癌藥時強調(diào)人人執(zhí)行制度,強化處方確認和標準化操作 和醫(yī)生,護士合作制定

36、化療給藥表,化療給藥審查系統(tǒng)2022/7/2593注射劑調(diào)劑藥師（2）注射劑調(diào)劑中進行綜合藥學管理的作用 1.立足于防范醫(yī)療事故 2.處方審查與聯(lián)絡(luò)修改,注射劑與內(nèi)服.外用藥的相互作用,副作用 3.提高使用中的安全性 防止微生物、異物污染,正確的給藥方法、路徑、速度,防止配伍禁忌 4.確保調(diào)劑安全; 5.患者得到必要的說明等 6.改進庫房管理 確保藥品質(zhì)量,適當?shù)膸齑?7.減輕護士有關(guān)注射劑的業(yè)務(wù)量 8.注射記錄管理 處方保存,管理 9.正確的藥物治療;10.提高醫(yī)療質(zhì)量,降低費用對自己注射胰島素患者的監(jiān)測（1） 信息：70歲女性、糖尿病 肝腎功能障礙（）、副作用史（）、過敏史（） 3/7 處

37、方： 人基因胰島素 15単位 日 分次（早10、晚5） 5/21 病房藥師首次看病人，確認自己注射胰島素的操作，一天用多少單位 患者：一天15單位，早上10單位、晚上5單位 藥師為確認操作是否正確，與患者核對注射方法對自己注射胰島素患者的監(jiān)測（2） 藥師：詢問患者關(guān)于自己注射胰島素有無疑問 患者：對自己注射以及注射器都已經(jīng)習慣、用得很好 藥師：為預防萬一、通過讓其實際操作，看單位是否對準，對操 作情況進行確認 患者：晚上5單位、刻度對準在6單位的刻度 藥師：很吃驚、詢問為什么會對準在6單位的刻度上 對自己注射胰島素患者的監(jiān)測（3） 患者：注射器上的單位設(shè)定為2個單位、一直用6單位的刻度注射5單

38、位 藥師：確認患者在夜間是否有發(fā)汗、心悸、空腹感、頭痛等低血糖癥狀。 患者：偶爾會出現(xiàn)可能是低血糖的癥狀 藥師：取胰島素實物、向其說明雖然刻度的數(shù)字只有偶數(shù)，但是其中間的位置可以作為奇數(shù)來使用。并再次給與說明書 防止再次出現(xiàn)低血糖2022/7/2597藥師在確保質(zhì)量上的優(yōu)勢很全面的藥學理論 理化上等量、生物上不一定等效較強的科研和監(jiān)測能力 1.藥物監(jiān)測 2.生物利用度研究 3.穩(wěn)定性研究正確合理使用知識技能嚴格的不良反應(yīng)報告制度藥物評價制度2022/7/2598科研任何學科的發(fā)展都離不開科研醫(yī)院藥學科研實力不可低估要有所為有所不為應(yīng)更多關(guān)注臨床急需和潛在的課題以科研帶動和促進學科發(fā)展應(yīng)根據(jù)本單

39、位和自己的具體情況開展研究2022/7/2599教學做好正規(guī)教育 本學科的大學，研究生培養(yǎng)。尤其是長學制的實習基地將有很大發(fā)展，提高從實際需要出發(fā)抓好繼續(xù)教育激勵員工的學習熱望，激情和使命感，是可持續(xù)發(fā)展的保證培訓是最好的福利，最高的獎勵2022/7/25100高度重視臨床藥師的培養(yǎng)臨床藥師就是臨床藥物治療師沒有臨床藥師就沒有臨床藥學學科臨床藥師應(yīng)培養(yǎng)臨床思維模式 關(guān)注病人 強調(diào)實踐國家需進一步完善衛(wèi)生、教育政策發(fā)展院校正規(guī)教育是關(guān)鍵對年輕一代抱有厚望2022/7/25101非建立臨床藥師制不可核心是藥師參與臨床用藥,通過建立醫(yī)藥護之間互補合作的良性臨床藥物治療干預制約機制,促進合理用藥南京鼓樓醫(yī)院藥師參與抗凝門診與查房,患者教育等取得明顯效果： 患者手術(shù)后住院天數(shù)由天減少到125天，出院測定的INR值達標率由20%提高到50%，INR值高