護士崗位制度 職責 應急預案

1、護理人員崗位職責與工作制度2021-9-29目 錄規(guī)劃與法規(guī).中國護理事業(yè)開展規(guī)劃綱要20052021年.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構護理質(zhì)量管理標準.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構消毒供給室管理標準第一局部 護理工作核心制度一、分級護理制度二、醫(yī)囑執(zhí)行制度三、急救藥品、器材管理制度四、護理文件書寫制度五、病房管理制度六、交接班制度七、查對制度八、消毒隔離制度九、搶救工作制度十、過失事故報告與處理制度十一、藥品器材管理制度第二局部 護理工作制度護理質(zhì)量管理制度護士長夜查房制度護理會診制度護理查房制度護患溝通制度平安管理制度護理風險防范管理制度 褥瘡登記預報制度護士管理制度護理新技術、新業(yè)務準入管理制度各類護

2、理人員的培訓管理制度臨床護理教學管理制度、進修人員管理制度護理部工作制度注射抽血室、輸液室護理工作制度急診室護理工作制度監(jiān)護室護理制度重癥監(jiān)護病房(ICU)管理制度產(chǎn)房工作制度母嬰同室管理制度血液凈化中心工作制度導管室工作制度手術室護理工作制度中心供給室管理制度第三局部 護理管理人員職責一、護理部主任職責二、科護士長的職責三、病房護士長職責四、門診部護士長職責五、急診科護士長職責六、手術室護士長職責七、消毒供給室護士長職責八、重癥監(jiān)護病房護士長職責九、產(chǎn)房護士長工作職責十、血液凈化中心護士長職責十一、護理部干事職責十二、專職護理質(zhì)控人員職責第四局部 護理技術人員職責主任護師副主任護師職責病區(qū)主

3、管護師職責病區(qū)護師職責病區(qū)護士職責急診科主管護師職責急診科護師職責急診科護士職責手術室主管護師職責手術室護師職責手術室護士職責供給室主管護師職責供給室護師職責供給室護師職責門診部主管護師職責門診部護師職責門診部護士職責血液凈化中心主管護師職責血液凈化中心護師職責血液凈化中心護士職責產(chǎn)房主管護師職責產(chǎn)房助產(chǎn)護師職責產(chǎn)房助產(chǎn)士職責重癥監(jiān)護病房主管護師職責重癥監(jiān)護病房護師職責重癥監(jiān)護病房護士職責第五局部 護理應急預案護理人力資源調(diào)配預案患者突然發(fā)生病情變化時的預案患者突然發(fā)生猝死時的應急預案患者自殺的應急預案患者墜床摔倒時的應急預案停電和突然停電的應急預案患者發(fā)生輸液反響時的應急預案患者發(fā)生輸血反響

4、時的應急預案患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應預案輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應急預案患者發(fā)生化療藥液外滲時的應急預案患者發(fā)生誤吸時的應急預案患者發(fā)生躁動時的應急程序預案患者發(fā)生精神病癥時的應急預案停水和突然停水的應急預案泛水的應急預案停電和突然停電的應急預案失竊的應預案火災的應急預案地震的應急預案化學藥劑泄漏的應急預案 規(guī)劃與法規(guī)中國護理事業(yè)開展規(guī)劃綱要20052021年衛(wèi)醫(yī)發(fā)2005 294 號二十一世紀初葉是我國加快全面建設小康社會的關鍵時期。黨中央、國務院明確指出：“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開展，直接關系到人民群眾的身體健康和生命平安，是社會進步和人的全面開展的重要標志，也是落實科學開展觀、構建社會主義和諧社會

5、的具體表達。護理是以維護和促進健康、減輕痛苦、提高生命質(zhì)量為目的、運用專業(yè)知識和技術為人民群眾健康提供效勞的工作。護理工作作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成局部，與人民群眾的健康利益和生命平安密切相關。為了更好地適應人民群眾日益增長的健康需求和社會經(jīng)濟開展、醫(yī)學技術進步的形勢，促進護理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)開展，提高護理質(zhì)量和專業(yè)技術水平，維護人民群眾健康，特制定本規(guī)劃綱要。一、我國護理事業(yè)開展現(xiàn)狀及問題新中國成立后，特別是改革開放以來，我國護理事業(yè)開展迅速，成績顯著。主要表現(xiàn)在：一護士隊伍不斷開展壯大，護理工作在醫(yī)療衛(wèi)生領域發(fā)揮著愈來愈重要的作用。截至2004年底，護士數(shù)量開展至130.78萬名，占

6、衛(wèi)生技術人員總數(shù)的29.8%。護士隊伍中具有大專以上學歷的人員到達25.6%，整體素質(zhì)得到提高。廣闊護理工作者在醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上，堅持全心全意為人民效勞的宗旨，辛勤工作、勤勉敬業(yè)、銳意進取，為促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開展，保障和提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。特別是在人民群眾的健康和生命平安受到威脅的時刻，護理工作者勇于沖在最前線，不顧個人安危，不畏艱險，忠誠地履行救死扶傷、為人民健康效勞的責任，彰顯了廣闊護理工作者弘揚人道主義精神，恪盡職守、無私奉獻的職業(yè)風貌。 二護理理念、工作內(nèi)涵、專業(yè)技術和效勞領域得到一定開展?，F(xiàn)代醫(yī)學模式和新的健康觀念對護理理念產(chǎn)生了深刻影響，豐富了護理工作內(nèi)涵。樹立以病

7、人為中心的整體護理理念，以保障病人平安和診療效果為目標，滿足病人身心健康需求已成為臨床護理工作開展的方向。隨著醫(yī)學科學的進步和高新技術在診療工作中的運用，臨床護理專業(yè)技術水平顯著提高，護理在急危重癥、疑難癥患者的救治方面發(fā)揮著重要作用。為滿足人民群眾的健康效勞需求，護理效勞不斷向家庭、社區(qū)延伸，家庭護理、臨終關心、老年護理、日間病房等多樣化的社區(qū)護理效勞有所開展。三護理教育開展迅速。自1983年我國恢復高等護理教育以來，護理教育從單一層次的中等護理教育逐步轉向為中專、大專、本科及本科以上多層次的護理教育體系，為提高護士隊伍素質(zhì)奠定了根底。四護理管理得到加強為保證護士隊伍根本素質(zhì)，保障護理質(zhì)量和

8、病人平安，衛(wèi)生部于1993年公布了?中華人民共和國護士管理方法?，建立了護士執(zhí)業(yè)準入制度。各級各類醫(yī)院在健全護理管理組織體系，完善護理工作制度、工作標準和標準，建立護理質(zhì)量評價體系等方面取得了一定成效。我國護理事業(yè)開展成績顯著，但也存在一些不容無視的問題。護理工作與醫(yī)學技術開展的要求和人民群眾不斷增長的健康需求存在差距，應當引起高度重視，逐步解決。一護士隊伍建設亟待進一步加強。一方面，醫(yī)療機構臨床護理崗位的護士數(shù)量少，由于臨床護士數(shù)量缺乏，護理工作不到位的問題突出。據(jù)衛(wèi)生部對全國400多所醫(yī)院的調(diào)查，病房護士與床位比平均為0.33:1，95%以上醫(yī)院住院病人的生活護理工作依靠家屬或者護工承當。

9、有的醫(yī)院為降低護士人力本錢，以臨時工的方式和待遇聘用護士，嚴重影響了護士隊伍的穩(wěn)定和開展。另一方面，護士的效勞意識、效勞理念、業(yè)務素質(zhì)、技術水平和能力與臨床醫(yī)療技術開展和人民群眾多元化健康效勞的需求存在差距，護士的專業(yè)化開展與臨床醫(yī)學相比相對滯后。二臨床護理工作需要深化“以病人為中心的效勞理念，提高護理質(zhì)量和護理專業(yè)技術水平。目前，臨床護理工作與患者需要、臨床診療工作要求存在差距：一是“以病人為中心的整體護理理念尚未很好地落實在實際工作中，臨床護理工作還不同程度地存在不全面、不主動、不到位的問題，與患者和臨床工作需求存在差距；二是護理的專業(yè)技術水平需要適應診療技術的開展，對疑難癥、急危重癥患者

10、的護理水平有待進一步提高；三是護理工作領域需要進一步拓展，向家庭、社區(qū)和社會延伸。三護理管理的科學化水平需要提高。護理管理工作存在一些突出問題：一是護理管理的職能尚未得到充分發(fā)揮。醫(yī)院護理管理工作需要圍繞保障患者平安、促進護理質(zhì)量持續(xù)改良的主線，建立健全規(guī)章制度、崗位職責和工作標準，加強人力資源管理，調(diào)動護士工作的積極性、創(chuàng)造性，保證臨床護理質(zhì)量。二是護理管理人員職責需要根據(jù)組織層次科學劃分和界定，建立責、權、利統(tǒng)一的護理管理組織體系，優(yōu)化組合，提高效率。三是缺乏科學有效的護理質(zhì)量評價體系，以客觀、全面地反映和促進臨床護理質(zhì)量。我國護理管理人員大局部是從臨床護士中選拔到管理崗位，管理素質(zhì)和工作

11、能力需要有新的提高。(四) 護理教育需要進一步開展和標準。護理教育的開展是建設高水平護士隊伍的根底。改革開放以來，我國的護理教育雖然有了長足的進步，但與社會經(jīng)濟、醫(yī)學科學和護理專業(yè)開展對人才的需求仍存在差距：一是護理教育的層次結構需要進一步調(diào)整和優(yōu)化；二是護理教學的辦學質(zhì)量有待提高；三是缺乏系統(tǒng)、標準的護士畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育；四是缺乏針對臨床護理工作需要，對?？谱o理崗位和護理管理崗位護士的標準化培訓。護理事業(yè)開展的指導思想和根本策略提高醫(yī)療衛(wèi)生效勞水平和全民族健康素質(zhì)是全面建設小康社會、構建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容。隨著社會經(jīng)濟的開展和人民生活水平的提高，人民群眾的健康需求不斷增長，要求得

12、到更好的健康效勞以獲得較高水平的健康，提高生命質(zhì)量。同時，醫(yī)學模式的轉變豐富了醫(yī)療衛(wèi)生效勞的內(nèi)涵，高新技術成果在醫(yī)學領域的應用促進了診療技術的開展。這些都對醫(yī)療衛(wèi)生效勞提出更高要求，對護理工作在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的作用與功能、護理效勞理念、工作內(nèi)涵、效勞模式以及護理專業(yè)人員素質(zhì)、能力和技術水平等諸多方面產(chǎn)生深遠影響。一指導思想堅持護理工作為人民群眾健康效勞的宗旨，樹立和落實科學開展觀，堅持走適合我國國情的護理事業(yè)開展道路，加強護士隊伍建設，提高護理專業(yè)技術水平，推進護理事業(yè)全面、協(xié)調(diào)和可持續(xù)開展，適應社會和經(jīng)濟的開展，適應醫(yī)學科學技術的進步，滿足人民群眾的健康效勞需求。二根本策略1、統(tǒng)籌規(guī)劃，分級

13、負責。衛(wèi)生部負責制定護理事業(yè)開展的總體規(guī)劃、配套政策，進行業(yè)務指導和實施情況檢查；各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門根據(jù)本地區(qū)實際，制定具體實施方案，并組織實施。2、全面建設，突出重點。全面推進護理事業(yè)開展，重點是遵循“增加總量，調(diào)整結構的原那么，加強對臨床一線護士人力資源的管理；遵循“穩(wěn)固根底，提高水平的原那么，在保證臨床根底護理質(zhì)量的根底上，以提高臨床假設干專科領域的護理技術水平為著力點，培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，促進護理工作的專業(yè)化開展。3、依法執(zhí)業(yè)，科學管理。宏觀層面要制定和完善護理方面的法律法規(guī)、技術標準、評價標準；微觀層面，要完善醫(yī)院護理管理體制，創(chuàng)新工作機制，建設職責明確、責權統(tǒng)一、

14、管理到位、監(jiān)督有力的護理管理體系，提高科學化護理管理水平。4、拓展效勞，面向社會。開展護理事業(yè)，核心在于滿足人民群眾不斷增長的健康效勞需求，以健康為中心，以需求為導向，不斷創(chuàng)新護理效勞模式，拓展工作內(nèi)涵，大力開展立足于社區(qū)和家庭的老年護理、慢性病護理、臨終關心等護理效勞，適應社會開展的需要。5、標準培養(yǎng)，形成體系。針對護理專業(yè)的特點和對護士知識、技術和能力的要求，改革和開展護理教育，建立和完善包括崗前培訓、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的終身教育體系，形成適合護理工作開展需求的人才培養(yǎng)模式。三、規(guī)劃目標和任務 一總目標加強護士隊伍建設，提高護士隊伍整體素質(zhì)，標準護士執(zhí)業(yè)行為，提高護理效勞質(zhì)量和專業(yè)技

15、術水平，拓展護理效勞，加強護理管理，標準護理教育，促進護理事業(yè)與社會經(jīng)濟和醫(yī)學技術的協(xié)調(diào)開展，滿足人民群眾的健康效勞需求。二具體目標和工作任務1、依法加強護士隊伍建設，維護護士合法權益。公布實施?護士管理條例?，完善護士準入制度，加強護士隊伍建設，明確護士的權利、義務和執(zhí)業(yè)規(guī)那么，維護護士合法權益，明確各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構在護士的使用、培養(yǎng)、待遇和管理方面的責任。2、增加臨床一線護士總量，實現(xiàn)護士人力資源的合理配置。根據(jù)診療技術的開展和臨床護理工作的需要，合理設置護理崗位，統(tǒng)籌護士人力資源，保證臨床護理崗位的護士配備，扭轉目前醫(yī)院臨床一線護士缺編的狀況。到2007年，全國的三級醫(yī)院的編制

16、護士應到達護士的配備標準；到2021年，全國85%的二級醫(yī)院的編制護士應到達護士的配備標準。各級各類醫(yī)院在到達國家規(guī)定的護士編制標準的根底上，遵循以人為本、能級對應、結構合理、動態(tài)調(diào)整的原那么，按照護理崗位的任務、所需業(yè)務技術水平、實際護理工作量等要素科學配置護士，逐步在醫(yī)院實施以實際護理工作需要為根底的護士配置方法，加強對護士人力資源的科學管理。3、合理調(diào)整臨床護士隊伍結構，提高護士隊伍整體素質(zhì)。根據(jù)臨床護理崗位的工作職責和技術水平要求，調(diào)整護士隊伍結構。將護理崗位工作職責、技術要求與護士的分層次管理有機結合，充分發(fā)揮不同層次護士的作用。逐步提高護士隊伍整體素質(zhì)。到2021年，護士中具有大專

17、及以上學歷者應不低于30%，三級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于50%，二級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者應不低于30%。4、樹立“以病人為中心的效勞理念，提高醫(yī)院臨床護理效勞質(zhì)量。在臨床護理工作中貫穿“以病人為中心的效勞理念，為病人提供根底護理效勞和護理專業(yè)技術效勞，密切觀察病人病情變化，正確實施各項治療、護理措施，為病人提供根本的生活護理效勞，提供康復和健康指導，保障病人平安和護理工作質(zhì)量。建立醫(yī)院內(nèi)部護理質(zhì)量管理與外部護理質(zhì)量評價相結合的機制，明確護理崗位職責，完善工作標準、技術標準，建立醫(yī)院護理質(zhì)量評價標準，開展對醫(yī)院的護理質(zhì)量評價工作。2005年，衛(wèi)生部公布了醫(yī)院護

18、理質(zhì)量評價指南，各省級衛(wèi)生行政部門要結合實際情況制定本地區(qū)醫(yī)院護理質(zhì)量評價標準，并開展評價工作。到2007年，全國85%的三級醫(yī)院應到達評價標準；到2021年，全國100%的三級醫(yī)院應到達評價標準，85%的二級醫(yī)院應到達評價標準。5、根據(jù)臨床?？谱o理領域的工作需要，有方案地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和開展臨床專業(yè)護士。2005年至2021年內(nèi)，分步驟在重點臨床專科護理領域，包括：重癥監(jiān)護、急診急救、器官移植、手術室護理、腫瘤病人護理等?？谱o理領域開展專業(yè)護士培訓，培養(yǎng)一批臨床專業(yè)化護理骨干，建立和完善以崗位需求為導向的護理人才培養(yǎng)模式，提高護士隊伍專業(yè)技術水平。6、加強護理管理，提高護理管理

19、人員的管理水平和能力。加強醫(yī)院護理管理工作，推動護理管理體制的完善和機制創(chuàng)新，建設職責明確，權責統(tǒng)一，層級合理，管理到位，監(jiān)管有力的護理管理體系。重點加強三級綜合醫(yī)院護理管理體制建設，發(fā)揮三級綜合醫(yī)院示范作用。加強護理管理隊伍建設，建立并實施護理管理人員的崗位培訓制度，開展對護理管理人員的標準化培訓，盡快培養(yǎng)一支既精通護理業(yè)務又具備科學管理知識、能力的護理管理隊伍。2006年，衛(wèi)生部組織制定全國醫(yī)院護理管理人員崗位培訓的課程設置、教學內(nèi)容和教材，確定培訓基地，制定培訓方案，并負責培訓各省三級醫(yī)院護理部主任和師資骨干隊伍，到2021年，全國100%的三級醫(yī)院護理部主任完成崗位培訓。各省制定本地區(qū)

20、護理管理人員培訓方案，開展培訓工作，到2021年，全部的省、自治區(qū)、直轄市開展省內(nèi)培訓工作。7、開展社區(qū)護理，拓展護理效勞。在社區(qū)衛(wèi)生效勞中，大力發(fā)揮護理效勞的作用和功能，提供符合社區(qū)人群健康效勞需要的多樣化護理效勞。社區(qū)護理效勞應當關注老齡人口、診斷明確的慢性病患者、殘障人群、婦女和兒童的護理效勞需求，豐富效勞內(nèi)涵，創(chuàng)新效勞方式，為人民群眾提供便捷、貼近生活的護理效勞。提高社區(qū)護士隊伍的業(yè)務素質(zhì)。一方面，逐步建立和完善社區(qū)護士標準化崗位培訓制度，依托高等醫(yī)學院校，開展社區(qū)護理繼續(xù)教育；另一方面，建立社區(qū)與醫(yī)院之間的護理業(yè)務協(xié)作關系，發(fā)揮醫(yī)院的護理專業(yè)技術力量，對社區(qū)護士進行經(jīng)常性的業(yè)務指導。

21、8、推進護理教育改革與開展。進一步調(diào)整護理教育的層次結構。到2021年，各層次護理教育的招生數(shù)量比例應到達中專占50%、大專占30%、本科及以上占20%的結構目標。以適應護理工作開展趨勢、密切結合實際工作需要為目標，加快護理教育的教學改革。突出護理專業(yè)特點，在護理根底課程設置中，增加社會學、心理學、人際交流與溝通、美學、禮儀等人文和社會科學方面知識的比重；在專業(yè)知識中，增加與護理工作密切相關的公共衛(wèi)生知識、康復指導、保健、老年護理、心理護理等內(nèi)容；在能力方面，注重分析解決問題能力、溝通與團隊合作能力的培養(yǎng)。9、開展中醫(yī)護理。以提高中醫(yī)護理技術，發(fā)揮中醫(yī)護理特色和優(yōu)勢為主線，注重中醫(yī)藥技術在護理

22、工作中的作用。要根據(jù)中醫(yī)護理防重于治、注重養(yǎng)生的思想，發(fā)揮中醫(yī)護理在老年病、慢性病防治和養(yǎng)生康復中的作用，突出中醫(yī)整體觀和辨證施護，加強中西醫(yī)護理技術的有機結合，促進中醫(yī)護理的可持續(xù)開展。10、加強護理領域的國際交流與合作。加強護理領域的國際交流與合作，學習和借鑒國外的護理效勞理念、專業(yè)技術經(jīng)驗、教育和管理模式，積極爭取國際社會在護理人才培養(yǎng)、業(yè)務技術、管理和教育等方面的交流與合作，促進我國護理事業(yè)的開展。四、保障措施一提高認識，加強領導。各級衛(wèi)生行政部門要充分認識促進護理事業(yè)開展的重要性、緊迫性，將護理工作納入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)開展的整體框架中同步、協(xié)調(diào)開展。切實加強對護理工作的領導，各省、自治區(qū)

23、、直轄市衛(wèi)生行政部門依據(jù)本?規(guī)劃綱要?，結合當?shù)貙嶋H，制定具體實施方案并組織實施。二以點帶面，推動落實。各級衛(wèi)生行政部門在組織實施?規(guī)劃綱要?的過程中，要注重抓示范點的建設，發(fā)揮示范點的指導作用，總結經(jīng)驗，逐步推廣，帶動本地區(qū)護理工作分步驟到達?規(guī)劃綱要?的各工程標。三加強交流，共同提高。加強各省、各地區(qū)間護理工作的交流，建立協(xié)作機制和年會制度，發(fā)揮東部地區(qū)資源優(yōu)勢，帶動和促進西部地區(qū)護理工作的開展。四加強督導，保證效果。衛(wèi)生部負責制定?規(guī)劃綱要?評價指標體系及工作程序、方法，對各地實施情況進行督導評估，針對?規(guī)劃綱要?實施過程中出現(xiàn)的新問題、新情況，及時對有關內(nèi)容進行修正、調(diào)整和補充。各省、

24、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門負責對?規(guī)劃綱要?實施情況的年度評價和總結。 中華人民共和國衛(wèi)生部 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構護理質(zhì)量管理標準總 那么 第一條 為加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院護理質(zhì)量，促進醫(yī)院護理質(zhì)量管理與持續(xù)改良，更好地為人民群眾的健康效勞，根據(jù)衛(wèi)生部?醫(yī)院管理評價指南(試行)?(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2005)104號)、?中國護理事業(yè)開展規(guī)劃綱要(20052021年)?(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2005)294號)的精神制定本標準。 第二條 本標準適用于廣西壯族自治區(qū)二級(含二級)以上醫(yī)療機構。一級醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機構參照執(zhí)行。 第三條 各級各類醫(yī)院必須將護理質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要

25、組成局部，納入醫(yī)院管理工作。第二章 護理組織機構與制度管理 第四條 醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確。實行院長領導下的護理部主任負責制。有一名副院長分管護理工作： 第五條 護理管理組織健全。三級醫(yī)院應實行由護理部主任一科護士長一護士長三級護理管理，二級醫(yī)院應結合醫(yī)院實際情況實行三級或由總護士長一護士長二級護理管理。 第六條 護理部主任及護士長應具備相應專業(yè)技術職稱。 一、護理部主任：副主任護師以上專業(yè)技術職稱。 二、護士長：護師以上專業(yè)技術職稱。 第七條 護理管理部門實行目標管理責任制，結合醫(yī)院實際，制定中、長期開展規(guī)劃和年度方案，做好執(zhí)行方案的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評價。年度目標達標率95

26、。 第八條 護理管理部門必須制定護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、各科疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)程并成冊和保證實施。第三章 護理人力資源管理 第九條 醫(yī)院必須依法加強護士隊伍建設，標準護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準入制度，合理調(diào)整臨床護士隊伍結構，做好護士人力資源的科學管理。 第十條 按照?護士管理方法?的規(guī)定，執(zhí)行護理人員執(zhí)業(yè)資格準入管理。建立?護士注冊管理信息系統(tǒng)?。 第十一條 制定各級各類護理人員的資質(zhì)要求及職責范圍，對各類護士的崗位技術能力有明確要求。健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核評價標準，三級或二級考核總評價一年不少于一次，并建立考核評價檔案。(各類護理人員的資質(zhì)要求及職責范

27、圍參照附件表1)第十二條 各護理單元護士人力的配置有明確的原那么與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者平安的需要。 一、醫(yī)院護士總數(shù)至少到達衛(wèi)生技術人員的50。 二、病房護士與床位比至少到達0.4：1。 三、重癥監(jiān)護室護士與床位比到達2.5-3：1。 四、人員結構、梯隊形成、具備大專以上學歷的情況合理，與實施等級護理及專科護理相適應。逐步實現(xiàn)三級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者不低于50；二級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者不低于30。 第十三條 制定各類護士的標準化培訓、繼續(xù)教育培訓、急救知識及技能培訓方案。根據(jù)臨床專科護理領域的工作需要，有方案地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和開展

28、臨床專業(yè)護士。培訓應有具體措施和實施方案，并做好培訓記錄。 一、有各類護士“三基三嚴培訓方案。包括：標準化培訓、在職繼續(xù)教育培訓、急救知識及技能培訓方案及實施方案，并落實。 二、分步驟在重點臨床?？谱o理領域包括：重癥監(jiān)護、急診急救、器官移植、手術室護理、腫瘤病人護理等?？谱o理領域開展專科護士培訓。 ， 第十四條 建立健全護理部及各護理單元緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。 護理業(yè)務技術及護理平安管理第十五條 護士應樹立“以人為本的效勞理念，為病人提供根底效勞和護理專業(yè)技術效勞，提供康復和健康指導，保障病人平安和護理工作質(zhì)量。 第十六條 根底護理技術是護理工作中最常用的、帶有普遍性的根本理論、

29、根本知識和根本技能，是開展?？谱o理的根底和提高護理質(zhì)量的重要保證，對護理人員必須強化“三基訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的“三嚴作風。 第十七條 制定護理人員“三基培訓方案，每二年注冊護士的“三基培訓累計30學時?！叭碚摽荚嚭细衤?00(合格標準80分)；護理技術操作合格率100(合格標準90分)。 第十八條 成立護理學術組，積極開展與醫(yī)療新業(yè)務、新技術相配套的護理新業(yè)務、新技術。同時鼓勵開展護理領域自身開展需要的護理新業(yè)務、新技術。對所開展的護理新工程必須有目標、有方案、有具體實施方案，有檢查記錄。 第十九條 開展應急救護能力培訓，要求全員掌握徒手心肺復蘇技術。護理人員熟練掌握應

30、急救護技能。 第二十條 護理文件書寫是反映護理人員的工作素質(zhì)及專業(yè)水平的重要標志之一，護理文件書寫參照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構?病歷書寫標準手冊?中護理文書書寫標準及要求執(zhí)行，并定期開展質(zhì)量評價。第二十一條 建立人文關心效勞的制度與標準，開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導，適宜地與病人交流。第二十二條 尊重和維護患者的合法權益，護士對住院患者的用藥、治療提供告知效勞。 第二十三條 加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，護理部及各護理單元有應急預案與處理程序。一、落實?醫(yī)療事故處理條例?各項防范措施，制定防范、處理醫(yī)療事故的預案。制定病人平安管理工作方案及措施、制定職業(yè)防護教育制度、措施和實施方案，做好護理平

31、安管理。 二、門急診、手術室、消毒供給室等各護理單元有意外事件的應急預案和處理程序，護士知曉。 三、制定護理過失事故防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。 四、制定風險管理(壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等)防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。 五、嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。(參照附件表2、3) 六、監(jiān)護、搶救設備設施齊備，完好。急救物品做到兩及時：及時檢查維修，及時請領報銷。五固定：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100。七、完善危重病人護理查房、護理會診、護理病例討論制度。第五章 護理質(zhì)量控制與持續(xù)改良第二十四條 建立健全護理質(zhì)量管理組織

32、。制定并落實護理質(zhì)量管理與控制標準、考核方法和持續(xù)改良方案。 第二十五條 護理質(zhì)量管理與控制組織健全。三級醫(yī)院有院、科、病區(qū)三級護理質(zhì)量管理組織。二級醫(yī)院至少有院、病區(qū)二級護理質(zhì)量管理組織。 第二十六條 制定各項護理質(zhì)量管理與控制標準。包括：護理人力資源管理標準；護理技術操作標準；護理管理與質(zhì)量控制標準；護理文件書寫質(zhì)量標準；臨床護理管理標準；臨床護理教學管理標準及護理科研管理標準。 第二十七條 護理質(zhì)量管理與控制標準必須能反映護理工作的規(guī)律和要求，緊密圍繞病人的疾病診療需求，利于在具體工作中實施和持續(xù)改良，通過實施能夠到達預期的目標。 第二十八條 各項質(zhì)量標準要保持相對穩(wěn)定，但要隨著學科診療

33、技術和護理技術的開展而變化，需進行定期或不定期的補充修改。 第二十九條 護理部及各護理單元應制定年度護理質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改良方案，制定落實方案的措施，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。制訂護理質(zhì)量評價標準，定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價，護理質(zhì)量監(jiān)控與評價。要有數(shù)據(jù)分析和信息反響流程，表達持續(xù)質(zhì)量改良。 第三十條 三級護理質(zhì)量管理與控制工作及評價要求：病區(qū)質(zhì)量控制小組每半月進行一次護理質(zhì)控及評價工作：大科質(zhì)控小組每月進行一次護理質(zhì)控及評價工作；護理部每季行一次質(zhì)量控制信息的分析、評價并及時反響。對護理質(zhì)控存在的問題，做到院、科、病區(qū)三級有分析、有結論、有處理意見及改正措施。 第三十一條 護理質(zhì)量評價指標 一

34、、 根底護理質(zhì)量合格率100(合格標準90分) 二、 特別、一級護理合格率90(合格標準80分) 三、“三基理論考試合格率100(合格標準80分) 四、護理技術操作合格率100(合格標準90分) 五、護理文件書寫合格率95(合格標準80分) 六、急救物品完好率100 七、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100 八、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100第六章 護理特殊區(qū)域管理 第三十二條 護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、產(chǎn)房、消毒供給室、血液凈化室等部門進行重點管理，定期檢查、改良。 一、布局合理，分區(qū)明確，環(huán)境整潔、安靜、平安。 二、建立完整的工作制度。如：護理人員崗位培訓制度、崗位責任制度，

35、交接班制度，消毒隔離制度，搶救工作制度，儀器管理制度，探視制度，查對制度，各種監(jiān)護技術標準操作規(guī)程等并保證實施。 三、護理人員應堅守崗位，隨時準備好急救藥品、器械，掌握急救的根本操作技術，靈活機動地配合醫(yī)生熟練地搶救患者。四、保持呼吸機；監(jiān)護儀、除顫器、起搏器、輸液泵、心電圖機、洗胃機等性能良好。 五、手術室護理人員主動配合臨床開展術前、術后訪視評估工作，表達人文關心。擇期手術訪視率70。 六、消毒供給室建立滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控標準及流程，有實施記錄。 七、一次性醫(yī)療用品管理到位。消毒供給室下收下送符合無菌配送與回收原那么。 八、消毒供給室有驗收合格證，消毒員必須持有培訓上崗證。護士必須持有護

36、士注冊執(zhí)業(yè)證。第七章 臨床護理教學與科研管理 第三十三條 建立健全護理臨床教學管理體系，領導、組織和實施護理臨床教學全過程的工作。 一、組織體系建全。建立院、科、病區(qū)三級或院、病區(qū)二級教學管理組織。護理部有1名副主任分管教學。科室、病區(qū)各設1名教學管理人員(總帶教老師)。 二、制定臨床護理教學管理制度，各級(本科、大專、中專)教學人員職責。 三、臨床教學老師資質(zhì)符合規(guī)定。帶教中專實習生應具有中專學歷、護師以上專業(yè)技術職稱；帶教大專及以上實習生，有條件的醫(yī)院應由具有大專以上學歷、主管護師及以上專業(yè)技術職稱人員帶教；條件未成熟的醫(yī)院應由從事臨床護理工作10年及以上、主管護師及以上專業(yè)技術職稱人員帶

37、教。 四、按學院(校)的實習大綱制定實習教學方案，檢查方案和總結。開展教學查房、護理小講課病區(qū)每月各1次，有教學記錄及教案。 五、制定臨床護理教學質(zhì)量標準。護理部組織教學質(zhì)量檢查每季度1次：科護士長組織檢查每月1次；病區(qū)護士長組織檢查每半月1次。 第三十四條 積極開展以提高臨床護理水平為主的護理科研工作，撰寫護理論文，促進護理科研成果的推廣應用。 一、建立健全護理護理科研管理組織，制定年度護理科研管理方案，組織護理科研課題立項、實施、結題及成果申報，促進學科開展。 二、三級醫(yī)院每年至少有1項廳級護理科研立項，二級醫(yī)院每年至少有l(wèi)項市級護理科研立項，并爭取結題。 三、鼓勵總結工作經(jīng)驗，撰寫護理論

38、文。按編制床的1：04床人比的10人次計算每年在省級刊物上發(fā)表論文。1000張床以下的三級醫(yī)院每年至少在?中文核心期刊要目總覽?、?中國科技期刊引證報告?護理醫(yī)學類核心期刊正刊上發(fā)表論文1篇。超過1000張床位的三級醫(yī)院每年至少在?中文核心期刊要目總覽?、?中國科技期刊引證報告?護理醫(yī)學類核心期刊正刊上發(fā)表論文2篇。二級醫(yī)院至少在專業(yè)核心期刊上發(fā)表護理論文1篇。第八章 監(jiān)督管理 第三十五條 本標準納入醫(yī)療機構校驗審查內(nèi)容，醫(yī)院領導必須重視并加強管理。按照本標準的要求構建醫(yī)院護理質(zhì)量管理與護理質(zhì)量評價體系，落實相關的專、兼職護理管理人員并履行相應職責。 第三十六條 各級衛(wèi)生行政部門依據(jù)本標準負責

39、組織專家定期對醫(yī)院的護理質(zhì)量進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。 一、 各市衛(wèi)生行政部門負責組織專家定期對所屬各級、各類醫(yī)療機構的護理質(zhì)量進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。 二、 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳負責組織專家不定期對全區(qū)各級、各類醫(yī)療機構的護理質(zhì)量進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。 第三十七條 各級衛(wèi)生行政部門應將各級、各類醫(yī)療機構護理質(zhì)量檢查結果實行公示，接受患者及社會的監(jiān)督。 第三十八條 對不重視護理質(zhì)量管理，經(jīng)檢查護理質(zhì)量不合格的醫(yī)院，由同級或上級衛(wèi)生行政部門給予黃牌警告并限期改正。 第三十九條 對限期整改后護理質(zhì)量仍不達標的醫(yī)院，由同級或上級衛(wèi)生行政部門責令延期校驗并通報批評。第四十條 由于醫(yī)院領導或

40、有關管理人員不履行護理質(zhì)量監(jiān)督管理職責，造成嚴重不良后果的，追究主管人員和直接責任人的責任。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構消毒供給室管理標準 第一條 為了加強消毒供給室工作質(zhì)量管理，有效地預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療平安，根據(jù)?醫(yī)療廢物管理條例?、?消毒管理方法?、?消毒技術標準?(2002年版)、?醫(yī)院感染管理標準?等文件精神制定本標準。 笫二條 醫(yī)療機構要充分重視消毒供給室建設和管理工作，嚴格執(zhí)行有關政策標準和文件精神，所設消毒供給室應符臺本標準和?廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒供給室審核驗收標準?的要求，確保消毒洪應室所提供無菌物品的質(zhì)量，預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。 第三條消毒供給室的根本要求

41、一、消毒應室應承當醫(yī)院診療器械的消毒滅菌工作。為臨床科室提供一次性無菌醫(yī)療用品及無菌器械、敷料等。并負責可再利用物品的回收、清洗、包裝、滅菌等工作。 二、消毒供給室的工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量，在預防醫(yī)院感染工作中占重要地位。應由護理部直接領導并在醫(yī)院感染管理科的指導和督查下與臨床各科協(xié)調(diào)合作，總務科、器械科、藥劑科等部門在設備、安裝、維修、物資供給等方面予以保證。 三、消毒供給室建筑設計符合國家相關的消毒隔離法規(guī)和標準要求，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應，應根據(jù)醫(yī)院等級和消毒供給室所承當任務大小建設消毒供給室。 四、加強消毒供給窒人力資源的管理 1消毒供給室護理人員與床位之比，三、二級醫(yī)院

42、為l：4050，一級醫(yī)院1：5080并根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、任務、設備的情況酌情增減。 2消毒供給室配備有護士長、護士、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關知識培訓，要求各級人員掌握相關的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。 3三級醫(yī)療機構消毒供給室護士長應具有大專及以上學歷，護師或以上專業(yè)技術職稱，二級醫(yī)療機構消毒供給室護士長應具有中專及以上學歷，護師或以上專業(yè)技術職稱，在消毒供給室工作滿2年。一級醫(yī)療機構消毒供給室護士長具有中專及以上學歷，護師或以上專業(yè)技術職稱，在消毒供給室工作滿1年。 4護士具有護理專業(yè)技術職稱，不少于工作人員總數(shù)的l/3。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。 5消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)

43、的消毒員上崗證和技術監(jiān)督機構頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。 6工作人員身體健康，有肝炎、結核等疾病活動期、艾滋病等人員不得從事消毒供給室工作。消毒供給室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。 五、加強消毒供給室的科學管理，建立健全崗位責任制及各項工作制度。如：物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測、質(zhì)量檢查、無菌物品管理制度及查對、過失登記報告、清潔衛(wèi)生、消毒隔離制度、下收下送、職業(yè)平安制度等。 六、消毒供給室應重視護理人員業(yè)務培訓，科室業(yè)務學習每月一次。每季度進行?？评碚?、技能的考試、考核一次。開展繼續(xù)教育學分制，不斷提高整體業(yè)務技術水平。 七、消毒供給室人員必須樹立嚴肅認真的工作態(tài)度，嚴格無菌

44、觀念，認真執(zhí)行各項技術操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗標準，熟悉各種器械、物品的性能、消毒、洗滌方法，做到供給適用的無菌醫(yī)療用品，確保醫(yī)療平安。 八、做好消毒供給室工作質(zhì)量監(jiān)控，完善質(zhì)量管理檔案。定期對物品的洗滌、包裝、滅菌等進行全面質(zhì)量檢查控制，對存在問題進行分析并提出改良措施。嚴禁發(fā)放不合格物品。 1清洗處理后待滅菌物品的合格率到達98。 2無菌物品滅菌合格率到達100。 九、做好消毒滅菌的質(zhì)量控制，嚴格遵守?消毒技術標準?的要求，做好工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，定期做好生物監(jiān)測并有記錄。 l.工藝監(jiān)測應每鍋進行，并有詳細記錄。 2化學監(jiān)測應每包進行，手術包應進行中心部位的化學監(jiān)測；預真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌

45、前進行BD試驗。 3生物監(jiān)測每月進行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進行蘭物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過BD試驗和生物監(jiān)測合格后才能使用。 4環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測：必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學監(jiān)測、手術包應進行中心部位的化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。 十、二級醫(yī)院至少應配備預真空高壓滅菌器并進行效能監(jiān)測。三級醫(yī)院必須配備環(huán)氧乙烷氣體滅菌器并進行效能監(jiān)測。 十一、為確保消毒滅菌質(zhì)量，臨床科室的器械包(特殊精密儀器除外)統(tǒng)一交由醫(yī)院消毒供給室集中清洗、包裝、滅菌、供給。 十二、消毒供給室負責全院臨床科室醫(yī)療用品的下收下送

46、工作，在工作中要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做到潔污分開，并做好車輛管理等工作。在防止無菌物品二次污染的同時，還要杜絕污染物品對環(huán)境的污染。 十三、一次性醫(yī)療用品的驗收、貯存、發(fā)放，必須符合?醫(yī)院感染管理標準?及國家有關規(guī)定，保證發(fā)放合格的物品。對包裝破損、失效、霉變的物品壹杜絕發(fā)放。 十四、疑似一次性醫(yī)療用品引發(fā)的熱原反響、感染或異常情況時，必須立即停止發(fā)放該批號的產(chǎn)品，追蹤產(chǎn)品去向并通知相關部門處理，查明原因，明確與該產(chǎn)品無關后，方可重新發(fā)放使用。 十五、醫(yī)療廢棄物的處理應符合?醫(yī)療廢物管理條例?及當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，嚴禁醫(yī)療廢物流入市場。 十六、消毒員必須嚴格遵守操作規(guī)程，堅守崗位，做好相應

47、的監(jiān)測，協(xié)同器械科完善設備的維護和保養(yǎng)，定期檢測管道及滅菌器的平安性能，每月檢修滅菌器一次，并做好記錄。 十七、自覺接受醫(yī)院感染管理科及當?shù)丶膊】刂茩C構的監(jiān)測及技術指導，對不符合要求的，應及時改良工作。 第四條 監(jiān)督管理 一、縣級以上衛(wèi)生行政部門對照本標準負責對轄區(qū)內(nèi)消毒供給室進行監(jiān)督管理。 二、縣級以上旦生行政部門在履行監(jiān)督檢查時，有權進入被檢查消毒供給室和院內(nèi)感染發(fā)生現(xiàn)場調(diào)查取證，查閱或復制有關資料和采集樣本。被檢查消毒供給室應當予以配合，不得拒絕、阻撓。 三、三級醫(yī)療機構消毒供給室由自治區(qū)衛(wèi)生廳組織專家進行審評驗收，對驗收合格的消毒供給室發(fā)放消毒供給室驗收合格證。 四、二級及二級以下醫(yī)療

48、機構的消毒供給室由轄區(qū)市級衛(wèi)生行政部門組織專家進行審評驗收，并將驗收合格的消毒供給室上報衛(wèi)生廳審核后統(tǒng)一發(fā)放消毒供虛室驗收合格證。 五、經(jīng)評審驗并取得合格證的消毒供給室可提供消毒滅菌效勞， 六、消毒供給室驗收合格證有效期為三年，重新驗收與醫(yī)療機構校驗同步進行。 第五條 處分 一、縣級以上衛(wèi)生行政部門未履行監(jiān)督管理職責的，由上級衛(wèi)生行政部門責令限期改正并通報批評，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴重后果的。依據(jù)專染病防治法?的有關規(guī)定，追究主管人員和直接責任人的責任。 二、不重視消毒供給室建設、管理的醫(yī)療機構，由同級或上級衛(wèi)生行政部門責令限期改正并通報批評，造成院內(nèi)感染發(fā)生或其他嚴重后果的，依據(jù)?傳染病防

49、治法?的有關規(guī)定，追究主管人員和直接責任人的責任。 三、對限期整改后仍不符合要求的消毒供給室，自治區(qū)衛(wèi)生行政部門撤消該醫(yī)療機構的消毒供給室合格證。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構消毒供給室審核驗收標準 (三、二級醫(yī)院適用) 一、建筑布局 一床位與建筑面積之比為l：050.7平方米。 二消毒供給室應接近住院部、門診部和手術室之間，形成相對獨立的區(qū)域，周圍環(huán)境清潔，無污染源，避開垃圾處理站、燒煤式鍋爐房、食堂、洗衣房、塵土路、動物房等，形成相對獨立的區(qū)域，室內(nèi)地面光滑，便于消毒清洗。墻壁及天花板無裂隙、不落塵。 三嚴格分區(qū)：分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)。區(qū)域間有實際并障，污染區(qū)、清潔區(qū)、無

50、菌物品存放區(qū)之間的人流、空氣流由潔到污，物流由污到潔，不交叉，不逆行。內(nèi)部結構符合工作流程圖。 1污染區(qū)：對可再利用的物品進行分類、清洗、包括回收、清洗處理。具體用房包括：緩沖間、污物清洗間、手套或特殊物品清洗間、運輸車清洗間。污染區(qū)的空氣潔凈度按?醫(yī)院衛(wèi)生標準?GBl5982-1995中規(guī)定的環(huán)境分類和標準下同中的類標準。 2清潔區(qū)：用于經(jīng)過清洗消毒合格物品的包裝、制備處理區(qū)域。包括消毒器械制備、敷料包裝、工藝水制作，一次性無菌物品庫房，清潔物品庫房，高溫滅菌間。清潔區(qū)的空氣潔凈度按III類標準：細菌菌落500cfu立方米。 3克菌物品存放區(qū)：用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、

51、發(fā)放。包括無菌間、無菌物品發(fā)送窗口。無菌區(qū)出入口處設緩沖間，有洗手、更衣設備。無菌區(qū)的空氣潔凈度按II類標準：細菌菌落200cfu立方米。 4辦公生活區(qū)：包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。二、必備條件 一人員配備 1消毒供給室護理人員與床位之比為l：4050，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務、設備的情況酌情增減。配備有護士長、護士、工人、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關專業(yè)知識培訓，要求各級人員掌握相關的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。 2三級醫(yī)療機構消毒供給室護士長具有大專學歷，主管護師或以上專業(yè)技術職稱，二級醫(yī)療機構消毒供給室護士長具有中專學歷，護師或以上專業(yè)技術職稱，在消毒供給室工作滿2年。 3護士具有護

52、理專業(yè)技術職稱，不少于工作人員總數(shù)的13。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。 4消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。 5工作人員身體健康，有肝炎、結核等疾病活動期、愛滋病等人員不得從事消毒供給室工作。消毒供給室人員每年體檢一次，并建立健康檔案。(二)工作制度 1各級人員崗位制度2消毒隔離制度3.一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度4.滅菌效果監(jiān)測制度5熱原反響追查制度6質(zhì)量檢查制度7查對制度8過失事故登記報告制度9下收、下送制度10清潔衛(wèi)生制度11.物品管理制度12.物品的洗滌、包裝、滅菌、存放制度13.職業(yè)平安規(guī)章制度三技術操作規(guī)程 1滅菌器操作規(guī)程 2

53、物品消毒清沈、包裝操作規(guī)程 四必備設備和用品 l污染區(qū)：超聲洗滌機或自動清洗系統(tǒng)、針頭清洗設備、高壓水槍、通風降溫設備、空氣消毒(凈化)設備、不銹鋼手工清洗水池、污染物品分類臺、手套包裝臺、清洗刷、清洗筐(架)、有蓋的消毒容器、消毒液、防護用品。 2清潔區(qū)：預真空壓力滅菌器、低溫滅菌器、通風降溫設備、空氣消毒(凈化)設備、軟水制作、儲存設備或純潔水離子交換器，下收下送車。 3無菌物品存放區(qū)：密閉式無菌物品卸載車、無菌物品存放架(柜)、密閉式無菌物品發(fā)放車、防塵設備、空氣消毒(凈化)設備、通風降溫設備。 三、管理一組織管理：消毒供給室由護理部直接領導，制定年度年工作方案、做到年有汁劃、總結，季有

54、重點、月有安排。二護理業(yè)務技術管理：重視護理人員業(yè)務培訓，科室業(yè)務學習每月一次。每季度進行?？评碚摗⒓寄艿目荚?、考核一次。開展繼續(xù)教育學分制，不斷提高整體業(yè)務技術水平。三工作質(zhì)量管理 1清洗處理后待滅菌物品的合格率到達98。 2無菌物品滅菌合格率到達100。 3環(huán)境保持整潔、無灰塵。 4定期召開質(zhì)量分析會，對存在問題及時改良，不斷提高工作質(zhì)量和工作效率。 5一次性醫(yī)療物品統(tǒng)一管理并符合國家有關規(guī)定。 6加強下收下送管理，防范無菌醫(yī)療物品被污染。 (四)消毒、滅菌效能監(jiān)測管理 l.高壓蒸氣滅菌器監(jiān)測：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并有詳細記錄；化學監(jiān)測應每包進行，手術

55、包應進行中心部位的化學監(jiān)測：預真空壓力蒸氣滅菌器每天滅菌前進行BD試驗；生物監(jiān)測每月進行一次。新滅菌器、新包裝容器使用前應對其擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝及移植物品滅菌后必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。滅菌器維修后必須經(jīng)過BD試驗和生物監(jiān)測合格后才能使用。 2環(huán)氧乙烷氣體滅菌監(jiān)測：必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學監(jiān)測、手術包應進行中心部位的化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。 3定期做好空氣消毒(安裝有層流凈化系統(tǒng)不用做空氣消毒)。紫外線燈消毒有記錄。每半年做紫外線燈強度監(jiān)測一次。 4每天進行各種消毒液濃度監(jiān)測，確保消毒液質(zhì)量，有記錄。 5每月進行空氣細菌培養(yǎng)一次，有記錄。 6每月進行滅菌后

56、物品監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物，有報眚單或記錄。 7使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學指示物、菌片在有效期內(nèi)使用。廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構消毒供給室審核驗收標準 一級醫(yī)院適用一、建筑布局一嚴格分區(qū)：至少三間房(污物、清潔、滅菌)，分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)，區(qū)域間有屏障。物流路線由污到凈。內(nèi)部結構符合工作流程圖。 1.污染區(qū)：對可再利用的物品進行分類、清洗。包括回收、清洗處理區(qū)域。污染區(qū)的空氣潔凈度按?醫(yī)院衛(wèi)生標準?GBl59821995中規(guī)定的環(huán)境分類和標準(下同)中的IV類標準。 2清潔區(qū)：是存放清潔物品的區(qū)域，包括準備滅菌物品的包裝間、壓力蒸汽滅菌間、清潔物品入口、一次性無菌

57、物品庫房等。清潔區(qū)的空氣潔凈度按IIl類標準：細菌菌落500cfu/立方米。 3無菌物品存放區(qū)：用于滅菌物品和去掉外包裝的一次性無菌器材的儲存、發(fā)放區(qū)域。包括無菌間、無菌物品發(fā)送窗口。一次性區(qū)的空氣潔凈度接II類標準：細菌菌落20ncfu立方米。 4、辦公生活區(qū)：包括辦公區(qū)及工作人員生活區(qū)。 二消毒供給室設在醫(yī)院相對獨立的區(qū)域， 周圍環(huán)境清潔，無污染源，無垃圾場、塵土路、禽舍等，應避開洗衣房、燒煤式鍋爐房。室內(nèi)地面光滑，便于消毒清洗，墻壁及天花板無裂隙、不落塵。 二、必備條件 一人員配備1消毒供給室護理人員與床位之比至少為1：5080， 并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務、設備的情況酌情增減。配備有護

58、士、消毒員。所有人員需經(jīng)過相關專業(yè)知識培訓，要求各級人員掌握相關的消毒滅菌知識、消毒隔離專業(yè)知識。 2.消毒供給室護士長具有中專及以上學歷，護師或以上專業(yè)技術職稱，在消毒供給室工作滿1年。 3消毒供給室護士具有護理專業(yè)技術職稱，不少于工作人員總數(shù)的l3。護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證。 4.消毒員具有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒員上崗證和技術監(jiān)督局頒發(fā)的特種容器上崗證方可上崗。 5.消毒供給室工作人員身體健康，有肝炎、結核等病活動期、艾滋病等人員不得從事消毒供給室工作。消毒洪應室人員每年體檢一次并建立個人健康檔案。二規(guī)章制度 l.各級人員崗位制度 2消毒隔離制度 3一次性使用滅菌醫(yī)療用品管理制度 4

59、滅菌效果監(jiān)測制度 5熱原反響追查制度 6質(zhì)量檢查制度 7，查對制度 8過失事故登記報告制度 9下收、下送制度 1O.清潔衛(wèi)生制度 11物品管理制度 12.物品的沈滌、包裝、滅菌、存放制度 13.職業(yè)平安規(guī)章制度 14.菌器操作規(guī)程物品消毒清洗、包裝操作規(guī)程 三必備設備和用品 1.污染區(qū)：空氣消毒設備、不銹鋼清洗水池、清洗刷、清洗筐(架)、有蓋的消毒容器、消毒液、防護用品。 2.清潔區(qū)：下排式或預真空壓力滅菌器、下收下送設備。 3.無菌物品存放區(qū)：無菌物品存放架(柜)，并有防塵設備、空氣消毒設備。 三、管理 (一)組織管理：消毒供給室由護理部直接領導，科室有年方案、季重點、月安排。(二)護理業(yè)務

60、技術管理：重視護理人員業(yè)務培訓，科室業(yè)務學習每年6次。每季度進行?？评碚摗⒓寄艿目荚?、考核一次。開展繼續(xù)教育學分制，不斷提高整體業(yè)務技術水平。三工作質(zhì)量管理 1.清洗處理后待滅菌物品的合格率：到達98。 2.無菌物品滅菌合格率到達100。 3.每月進行滅菌后物品監(jiān)測次，不得檢出任何微生物，有報 告單或記錄 4環(huán)境保持整潔、無灰塵。 5設有質(zhì)量檢查小組，每月檢查工作質(zhì)量， 定期召開質(zhì)量分析會，對存在問題及時改良，不斷提高工作質(zhì)量和工作效率。 6一次性無菌醫(yī)療物品統(tǒng)一管理并符合國家有關規(guī)定 7加強下收下送管理，防范無菌醫(yī)療物品被污染。 四消毒、滅菌效能監(jiān)測管理 1高壓蒸氣滅菌器監(jiān)測：必須進行工藝監(jiān)