抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)(點(diǎn)擊觀看幻燈片)-PowerP

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用1臨床抗菌藥物濫用 臨床抗菌藥物濫用已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要問題，已受到各級(jí)部門、各類團(tuán)體的高度重視：2003年全國(guó)衛(wèi)生總支出4764億，其中藥費(fèi)2580億，抗菌藥物1030億，占43%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品占醫(yī)療總收入40%60%，抗菌藥占其中30%40%。 中國(guó)是重災(zāi)區(qū) 浙江是中國(guó)的重災(zāi)區(qū)2抗菌藥物濫用的最主要領(lǐng)域內(nèi)科抗菌藥物使用無指征預(yù)防使用：病毒性感染，無細(xì)菌感染征象的預(yù)防用藥，化、放療病人的常規(guī)預(yù)防，免疫功能受損患者的常規(guī)預(yù)防超廣譜抗菌藥物及不合理聯(lián)合用藥外科 抗菌藥物使用（未執(zhí)行圍術(shù)期用藥）手術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥手術(shù)后使用率幾達(dá)100%，且長(zhǎng)期預(yù)防用藥為主圍術(shù)期使用廣譜抗菌藥

2、物3抗菌藥物應(yīng)用醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情況國(guó)內(nèi)調(diào)查1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)調(diào)查資料一級(jí)醫(yī)院 90% 二級(jí)醫(yī)院 80% 三級(jí)醫(yī)院 70%4不正確使用或?yàn)E用抗菌藥物 與醫(yī)生用藥意識(shí)及業(yè)務(wù)水平相關(guān)1. 未能嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不適當(dāng)預(yù)防用藥；2. 病原學(xué)診斷不明或估計(jì)不準(zhǔn)確，錯(cuò)誤選用藥物、廣泛使用廣譜藥物及不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥；3. 不了解抗菌譜和抗菌特點(diǎn)，選用了無效的抗菌藥物；4. 劑量及其分配、療程、給藥途徑不當(dāng)；5. 過分依賴抗菌藥物，忽視引流、營(yíng)養(yǎng)支持等措施；6. 市場(chǎng)誤

3、導(dǎo)，不必要地使用高檔、價(jià)高藥物。52004年3月 全國(guó)首家浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案（試 行） 抗菌藥物使用基本原則與要求 醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理 抗菌藥物的分級(jí)管理原則 抗菌藥物預(yù)防性使用原則 細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)治療選藥方案 抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則 特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(xiàng)62004年10月 全 國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和 注意事項(xiàng)第四部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則及 病原治療 7浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案vs 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則浙江省衛(wèi)生廳文件 浙衛(wèi)發(fā)20043

4、62號(hào)省指導(dǎo)方案低于國(guó)家要求的，按國(guó)家指導(dǎo)原則執(zhí)行；2、國(guó)家指導(dǎo)原則未明確規(guī)定的，按省指導(dǎo)方案規(guī)定執(zhí)行；3、省指導(dǎo)方案的第一、二、三線抗菌藥物分別對(duì)應(yīng)于國(guó)家指導(dǎo)原則“非限制使用、限制使用、特殊使用” ；4、具體分線及管理辦法按省指導(dǎo)方案規(guī)定執(zhí)行，緊急情況下的越級(jí)使用按國(guó)家指導(dǎo)原則執(zhí)行。8臨床抗菌藥物使用的管控重點(diǎn) 降低內(nèi)科（非手術(shù)感染）抗菌藥物預(yù)防使用，提高合理使用抗菌藥物水平 推行外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 實(shí)施抗菌藥物的分級(jí)使用管理91、教育、強(qiáng)制性培訓(xùn)2、行政措施貫徹落實(shí)的具體措施成立專家小組，制定實(shí)施細(xì)則落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理健全微生物檢測(cè)常規(guī)臨床藥學(xué)為臨床服務(wù)納入綜合質(zhì)量考核體系加強(qiáng)

5、督查：促落實(shí)、評(píng)估效果10培訓(xùn)培訓(xùn)對(duì)象：醫(yī)院相關(guān)管理人員、所有擁有處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員、藥劑科培訓(xùn)內(nèi)容：浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則目前抗菌藥物濫用的嚴(yán)峻態(tài)勢(shì)、細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀以及管理的具體措施等。培訓(xùn)方法：地區(qū)性、全院性、專業(yè)學(xué)科授課；結(jié)合相關(guān)知識(shí)的考試；學(xué)術(shù)會(huì)議、制藥公司組織的會(huì)議；資料散發(fā)；網(wǎng)絡(luò)媒體11內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染12指導(dǎo)原則特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療性應(yīng)用細(xì)菌性感染真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克

6、次體、原蟲感染 13預(yù)防性應(yīng)用指征內(nèi)、兒科種特定菌感染霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱孕婦菌尿癥或特定人群高危狀況下的病原體感染14抗菌藥物預(yù)防用藥指征以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者15內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染 預(yù)防用藥指征 昏迷1、 體溫382、 周圍血象WBC12109/L，N80%3、 呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4、 有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮癥酸中毒6、 心肺復(fù)蘇后 中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞1109/L 重癥肝炎1、肝性腦病2、重度腹水3、使用激

7、素 上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1、疑有繼發(fā)細(xì)菌感染2、年齡60歲3、周圍血象WBC10109/L,N80% 16臨床抗菌藥物使用的管控重點(diǎn) 降低內(nèi)科（非手術(shù)感染）抗菌藥物預(yù)防使用，提高合理使用抗菌藥物水平 推行外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 實(shí)施抗菌藥物的分級(jí)使用管理17外科圍術(shù)期抗生素使用問題圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無作用?適應(yīng)范圍？什么時(shí)候開始首劑用藥?抗生素種類選擇?術(shù)后使用時(shí)間?采用怎樣的給藥途徑？18類清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類清潔手術(shù)使用人

8、工材料或人工裝置的手術(shù)類（清潔-污染）切口及部分類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證類切口手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物。嚴(yán)重污染的類切口及類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防19抗生素給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時(shí)3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 20圍術(shù)期選

9、藥的原則 臨床圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見的正常菌叢與致病微生物，一般選擇一線有針對(duì)性的藥物、價(jià)格低廉、毒副反應(yīng)較輕藥品. 頭孢菌素類抗生素為首選 一般不用喹諾酮類藥物.21各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇 手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇 心臟手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌 神經(jīng)外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢曲松 凝固酶陰性葡萄球菌 血管外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 乳房手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶

10、陰性葡萄球菌22經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān) 革蘭陰性桿菌節(jié)置換) 胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛（食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌 手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇23胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性

11、桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮 (如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） 甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇24首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵 應(yīng)在手術(shù)開始前2030 min開始給藥，保證在發(fā)生污

12、染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(MIC90)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥，2030 min滴完常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過h，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次圍術(shù)期抗生素應(yīng)用方法25圍術(shù)期抗生素應(yīng)用方法抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，原則上最多不超過72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。 結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備

13、腸道，應(yīng)有手術(shù)前1天給，不宜連用3天26臨床抗菌藥物使用的 管控重點(diǎn) 降低內(nèi)科（非手術(shù)感染）抗菌藥物預(yù)防使用，提高合理使用抗菌藥物水平 推行外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用 實(shí)施抗菌藥物的分級(jí)使用管理27抗菌藥物的分級(jí)管理原則 第一線藥物（非限制使用）：窄譜、療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征28抗菌藥物的分級(jí)管理分類一線抗菌藥物（非限制使用） 青霉素類青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀 、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭

14、孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯 氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環(huán)素強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍(lán)根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚腥草注射液29抗菌藥物的分級(jí)管理 第二線藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、

15、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：有藥敏結(jié)果證實(shí)；若無， 應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師查房簽名， 無高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科室主任查 房簽名或有感染?？漆t(yī)生會(huì)診記錄 30抗菌藥物的分級(jí)管理分類二線抗菌藥物 （限制使用）青霉素類美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸 頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯 其它內(nèi)酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、

16、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷類奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素 氯霉素類甲砜霉素大環(huán)內(nèi)酯類乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素四環(huán)素、美滿霉素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽類去甲萬(wàn)古霉素其他類替硝唑、多粘菌素B、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、阿昔洛韋31醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管 理第三線藥物（特殊使用）：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌

17、藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種：32抗菌藥物的分級(jí)管理 分類三線抗菌藥物（特殊使用） 青霉素類哌拉西林/三唑巴坦，及其它青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物 頭孢菌素頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦，及其它頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合物 碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆 糖肽類萬(wàn)古霉素、替考拉寧其他類鏈陽(yáng)霉素、惡唑烷酮、多粘菌素E抗真菌藥兩性霉素B33醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理第三線藥物（特殊使用）：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種： 管理措施：應(yīng)由具有高級(jí)職稱的科主任（或醫(yī)療小組組長(zhǎng)）查房簽名或感染專

18、家會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報(bào)院“專家小組”批準(zhǔn)。34緊急或危重情況，可越級(jí)使用，但不超過24小時(shí)，且48小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)辦分級(jí)管理規(guī)定的手續(xù)：1、感染病情嚴(yán)重者:敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。 2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；血WBC1l09L或中性粒細(xì)胞0.5

19、109L；脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。 3、致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感 35門急診抗菌藥物處方管理門診處方管理規(guī)定：門診住院醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生可開具第一線抗菌藥物處方，如病情確需第二線抗菌藥物，則處方須由相應(yīng)科室主治或主治以上的本院上級(jí)醫(yī)生簽名；如病情需要，本院主治或主治以上醫(yī)生可開具第二線抗菌藥物；如確需門診使用第三線抗菌藥物，則處方必須由本院科室主任或具有高級(jí)職稱的門診負(fù)責(zé)醫(yī)生簽名。36門急診抗菌藥物處方管理急診處方管理規(guī)定：要求急診住院醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生使用第一線抗菌藥物，如病情確需第二線抗菌藥物，則必須在急診病歷中詳細(xì)記錄使用依據(jù)，由醫(yī)務(wù)科和院感科負(fù)

20、責(zé)抽查；如病情需要，本院主治或主治以上醫(yī)生可開具第二線抗菌藥物；如確需使用第三線抗菌藥物，則處方必須由本院高級(jí)職稱醫(yī)生簽名或請(qǐng)會(huì)診后確定。 37病歷分析記錄要求首次使用、更改、停用抗菌藥物有符合“指導(dǎo)方案”規(guī)定的相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類選擇依據(jù)及使用方法的具體記錄），并有其親筆簽名二、三線藥物使用須有分級(jí)管理執(zhí)行情況記載： 如有相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房意見或有感染專家會(huì)診意見，或有疑難病例討論意見，或經(jīng)“專家小組”批準(zhǔn)的審批單，或病原菌僅對(duì)二、三線藥敏感，等38抗菌藥物使用專項(xiàng)檢查檢查方法1、門診處方抽樣：（1）電腦處方醫(yī)院（門診藥房子系統(tǒng)處方查詢）顯示8月1-17日全院門診處方順序號(hào)，抽