醫(yī)學專題急性胸腹痛

1、急性胸痛 市五醫(yī)院急診科2021/7/19 星期一1早期識別高危胸痛急診科醫(yī)師目標要識別胸痛的危險程度，早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費用。國外建立疼痛中心，建立一系列胸痛診療程序。2021/7/19 星期一2急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸2021/7/19 星期一3急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性判斷危險度2021/7/19 星期一4有助于胸痛的診斷和鑒別診斷疼痛的部位（放射）疼痛的性質疼

2、痛的程度及持續(xù)時間疼痛的伴隨癥狀（即往史）影響因素（誘因）緩解方式2021/7/19 星期一5胸痛的部位許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經分布，不越過中線，有明顯的痛感。2021/7/19 星期一6胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，常放射到左肩和左上臂內側。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側的劇烈胸痛。2021/7/19 星期一7胸痛的性質 肋間神經痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；2021/7/19 星期一8胸痛的

3、性質心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。2021/7/19 星期一9胸痛的影響因素 心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇2021/7/19 星期一10胸痛的影響因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇脊神經后根疾病所致的疼痛則于轉身時加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。

4、2021/7/19 星期一11胸痛的伴隨癥狀 胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：2021/7/19 星期一12胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：2021/7/19 星期一13胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞

5、、主動脈夾層）2021/7/19 星期一14即往史有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史2021/7/19 星期一15心源性胸痛的急診評價方法病史、查體12導 ECG(動態(tài)觀察)-心肌缺血(30%)ST抬高對ECG無明顯變化的胸痛-血清標志物檢查運動平板UCG核素檢查(50%AMI的ECG無異常-觀察期間20%AMI)-動態(tài)觀察易誤診美國(NHAAP)年齡30伴胸痛壓迫感或消化不良惡心氣短大汗頭昏ECG 2021/7/19 星期一16心源性胸痛的急診評價方法血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜)CTNT是急性心肌缺血獨立危險預報因子CRP檢測在胸痛患者危險評價UCG:階段室壁運動不良(檢出心肌缺

6、血明感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小時后若胸痛經動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛。2021/7/19 星期一17心源性胸痛的急診評價方法舉例胸痛與呼吸運動、體位改變有關胸膜、心包疾病抑酸藥可緩解的胸痛食管疾病存在壓痛局部骨骼肌肉受累2021/7/19 星期一18胸痛中心急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性1981年美國st.agnes 醫(yī)院目前胸痛中心任務：院前教育（10在發(fā)病1小時來）強化診斷治療措施（標準化診斷程序、評估、分層）機構的設置（獨立的診室、護士站和觀察室、搶救設施）人員組成（急診醫(yī)師和心內科醫(yī)師）2021/7/19 星期一19胸痛的分類呼吸系統(tǒng)引起的胸痛

7、呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側定位不是很確切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很確切。不能一個手指指出具體部位。腹腔臟器引起的胸痛少見、誤診和漏診常見原因縱隔及食管疾病引起的胸痛位置較深 食道炎和進食、體位有關2021/7/19 星期一20急診常見疾病的胸痛特點2021/7/19 星期一21心絞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內側直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。2021/7/19 星期一22疼痛持續(xù)時間約15分鐘，休息

8、或含服硝酸甘油后13分鐘內可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時心電圖檢查可見ST段壓低和T波改變。心肌酶學無改變 2021/7/19 星期一23急性心肌梗死胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。2021/7/19 星期一24主動脈夾層血腫 本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的

9、高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時內又復上升至很高。2021/7/19 星期一25可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈上肢血壓差異冠脈急性心梗腸系膜上動脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血2021/7/19 星期一26腎動脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈對側偏癱、同側失明頸動脈或無名動脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側多見破入食道嘔血2021/7/19 星期一27診斷：X線見上

10、縱隔或主動脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準確率2021/7/19 星期一28肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術或外傷2021/7/19 星期一29肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦

11、音。2021/7/19 星期一30診斷D二聚體初步篩選ECG：SIQ3T3少見，V1-ST-T改變血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。2021/7/19 星期一31自發(fā)性氣胸 胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。2021/7/19 星期一32頸椎病頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經后根受刺激所致，無ECG改變，疼

12、痛持續(xù)幾分鐘幾小時，硝甘無效，X線檢查缺診2021/7/19 星期一33主動脈瓣病 主動脈瓣狹窄和 (或) 關閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。2021/7/19 星期一34主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。超聲心動圖有助于診斷。2021/7/19 星期一35膽道疾病 膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部

13、放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。 2021/7/19 星期一36心臟神經官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時) 隱痛。病人有時覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動、一點痛。2021/7/19 星期一37癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動，可伴有頭痛、

14、眩暈、心悸、疲乏等神經衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應在除外器質性胸痛的基礎上診斷。2021/7/19 星期一38食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加??；常伴有吞咽困難。食管的胸痛和勞力無關。2021/7/19 星期一39急性胸膜炎 多由感染所致，其中以結核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時加劇?？砂橛锌人?、呼吸淺快。體征有患側呼吸運動受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。2021/7/1

15、9 星期一40當出現(xiàn)滲出性胸膜炎時，胸痛不如干性時烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。 2021/7/19 星期一41急診工作方法 盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動態(tài)的嚴密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時請相關科室會診作好溝通解釋工作2021/7/19 星期一42急診工作方法診斷不清時一定要寫待查，查體要寫清麥氏點，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑2021/7/19

16、星期一43危重癥指征凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈2021/7/19 星期一44急性腹痛2021/7/19 星期一45急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學處理不當最易產生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學科廣，診斷處理不當，?？稍斐蓯汗１M快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。 2021/7/19 星期一46急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息20

17、21/7/19 星期一47何謂腹痛綜合全面的分析2021/7/19 星期一48起病情況有無先驅癥狀內科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱2021/7/19 星期一49腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉移痛,放射痛闌尾炎-轉移性右下腹痛網(wǎng)膜回腸-中上腹/臍周膽道病變-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射腎絞痛會陰放射2021/7/19 星期一50腹痛的性質腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位2021/7/19 星期一51腹痛的特點持續(xù)性腹痛多反映腹內炎癥和出血

18、陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥2021/7/19 星期一52誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂2021/7/19 星期一53腹痛時的體位輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病。活動疼痛加劇，蜷曲側臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。2021/7/19 星期一54伴隨情況惡心、嘔吐反射性內臟神經受刺激所致-闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙嘔吐-較晚較重-腸梗阻腹痛后停止排便排氣機械腸梗阻

19、腹瀉或里急后重-腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)2021/7/19 星期一55伴隨情況小兒果醬樣便腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛泌尿系感染或結石伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等2021/7/19 星期一56伴隨情況伴休克急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水

20、：化膿性腹膜炎2021/7/19 星期一57即往史 應重點詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術史、月經生產史、外傷史及有害物接觸史等。2021/7/19 星期一58做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內應區(qū)別是內科還是外科內科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按2021/7/19 星期一59做好診斷、鑒別診斷外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按2021/7/19 星

21、期一60內科外科急性腹痛的不同特點內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點 腹痛可輕可重，短期內病情不惡化。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。發(fā)病短期內血象正常或稍高，無中毒血象。急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。2021/7/19 星期一61內科外科急性腹痛的不同特點外科疾病所致急性腹痛的特點 腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥?？捎懈鼓ご碳ふ?(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。可有內出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓

22、下降等。急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。發(fā)病短期內白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。2021/7/19 星期一62臨床常見的急腹癥的特點闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。2021/7/19 星期一63肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣2021/7/19 星期一64急性膽囊炎、膽石癥 中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急

23、驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結石，尤其頸部結石，可突發(fā)緩解2021/7/19 星期一65急性胰腺炎 暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉移性濁音可陽性（出血壞死）2021/7/19 星期一66胃、十二指腸穿孔 中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音消失，轉移性濁音(+)，腸鳴音消失

24、分三階段：化學期、反應性期、化膿性感染期2021/7/19 星期一67異位妊娠破裂 見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經史，發(fā)病突然先一側下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉移性濁音失血性休克征 2021/7/19 星期一68心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產生腹部疼痛，但性質大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關，ECG和心肌酶可幫助診斷2021/7/19 星期一69主動脈夾層主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者2021/7/19 星期一70糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗檢查糖尿病酮中毒積極治療小時后癥狀消逝 ,外科則癥狀繼續(xù)存在2021/7/19 星期一71腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早