臨床技術操作規(guī)范神經(jīng)病學分冊

1、臨床技術操作規(guī)范神經(jīng)病學分冊第1章腰椎穿刺術腰椎穿刺術（腰穿）是診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最易進行和創(chuàng)傷最小的手術。【適應證】需經(jīng)腰穿途徑測定壓力和（或）采取腦脊液標本用作輔助性診斷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。診斷性腰穿能為臨床提供顱內壓力過高和過低的直接證據(jù)（從枕骨大孔區(qū)至腰穿部位椎管的腦脊液通路無梗阻，腦脊液蛋白含量不過高的情況下）;診斷性腰穿采集的腦脊液標本按臨床需要可用作細胞學、酶、生物化學、細菌和病毒等病原學、免疫學、病理學方面的檢查和研究，為臨床提供神經(jīng)系統(tǒng)疾病定性的客觀資料。2。需采用腰穿作為給藥和其他治療的途徑，最常見的情況有:（1）麻醉藥物:用于腰椎麻醉。（2）診斷性藥物和空氣:如影

2、像學應用增強造影劑和空氣等以增強病變的顯影和對比;放射性核素可用于測定腦脊液向側腦室反流和穿透腦室內的室管膜吸收以及腦脊液清除緩慢，以助診斷正常壓力腦積水;染料性藥物如亞甲藍注人診斷腦脊液漏等。（3）治療性藥物:如抗癌化療藥物和抗真菌等藥物的鞘內注射。（4）減低顱內壓:良性顱壓高患者可反復腰穿放出腦脊液，旨在減低顱內壓保護視力。【禁忌證】腰穿部位組織的感染性病變和其他疾患腰穿部位的皮膚、皮下組織、脊柱和硬膜外有感染性病變的患者都應視為絕對禁忌證，腰穿部位的其他局部組織病變，如嚴重的皮膚疾病或癱痕和腰椎先天或獲得性疾患或畸形，勉強腰穿不但不會成功，反而會使原有病變加重或出現(xiàn)并發(fā)癥。顱內壓增高顱內

3、占位性病變或阻塞性腦積水引起的顱內壓增高一般應視為絕對禁忌證，而視盤水腫在臨床表現(xiàn)和C及MFI中無顱內占位性病變或腦積水的證據(jù)時，而又需腰穿檢查協(xié)助診斷或排除腦膜炎癥、腦膜惡性病變或良性顱壓高等病變，可審慎地進行腰穿。出血傾向患者原發(fā)性和繼發(fā)性病變，包括藥物性血小板減少和其他出血性疾病者，血小板計數(shù)低于50*109/1患者，只有在特別急需的情況下方可做診斷性腰穿;若血小板計數(shù)低于20義1。/L（2萬/I7m）時，須于腰穿前靜脈輸給血小板后方可進行，接受肝素治療中的患者，于腰穿前應給予魚精蛋白;接受華法林治療中的患者，于腰穿前應給予維生素K或新鮮凍血漿。枕骨大孔區(qū)和椎管內的占位病變如腫瘤和先天性

4、小腦延髓下廟（阿諾德一基亞里畸形）于腰穿后可造成病情惡化，若無手術準備時不宜腰穿，腰穿可視為相對禁忌證。5，患者的全身情況不能或無法進行腰穿的患者心肺功能障礙，處于休克或瀕于休克和其他病情危重的患者;其他系統(tǒng)疾病的精神和軀體的癥狀和體征不能或無法配合進行腰穿的患者。對麻醉藥過敏者?！静僮鞣椒俺绦颉垦┣氨仨殞颊叩牟∏檫M行詳細和全面的分析和檢查，包括CT和（或）MRI在內的所有必需的檢查，并對腰穿的目的、價值、必要性和危險性進行審慎的考慮和權衡利弊后實施。腰穿前應向家屬和（或）患者詳細解釋腰穿的目的、必要性以及腰穿可能給患者帶來的不適和不良后果，征得家屬和（或）患者的同意并簽訂知情同意書后方

5、可進行。具體實施時患者采取側臥位，屈頸，屈髓。屈膝，雙手抱膝，盡量使腰椎呈弓形后突，旨在使椎間隙增寬;雙肩與床面垂直，雙腿和雙膝平行對齊，檢查床不宜過軟，以保證脊柱不彎曲。術者連接雙側骼蜻最高處做一直線，其與脊柱中線的相交點為認的棘突標志點，其與頭端L3棘突的中點為L3/4的椎間隙，可用手觸及，此處為常規(guī)腰穿的穿刺點，再次核實腰穿器械、壓力表、消毒和局麻藥物、采集腦脊液標本所需物品等齊全無誤，準備工作完善和穿刺點選定后，腰穿方可在助手協(xié)助下由術者實施。術者或助手先使用安爾碘等消毒液為腰穿局部皮膚消毒，然后術者戴無菌手套，以穿刺點為中心鋪上洞巾，于穿刺點行皮內和皮下局部浸潤麻醉，再次核實穿刺點正

6、確無誤后，一手固定穿刺點的局部皮膚;另一手持穿刺針于穿刺點中心刺入皮下，進針方向向頭部傾斜15度左右，其后緩慢深刺進針，突破硬膜時會有第二次阻力突然降低的感覺，這提示穿刺針已進人蛛網(wǎng)膜下隙，這時拔出針芯，在助手協(xié)助下，立即接上壓力表，可見腦脊液流人壓力表的連接管中，然后囑患者放松，頸及下肢不再維持過度屈曲位，可恢復到舒適的位置，此時可見壓力表上顯示的壓力值隨呼吸有輕微波動，這表明腰穿成功。這時讀取的壓力值為腰穿的初始壓，若壓力不高時，可拔開壓力表的連接管，按臨床需要留取一定量的腦脊液，隨后再接上壓力表，測定腰穿的終末壓，取掉壓力表，插上針芯，拔出穿刺針，若壓力過高時，應立即迅速將穿刺針和與之連

7、接的壓力表及連接管一起拔出，取殘留于穿刺針和壓力表連接管中的腦脊液送化驗，拔出穿刺針后對針孔處皮膚再次消毒，用消毒棉球按壓穿刺點，確定無出血后，用紗布覆蓋和膠布固定，囑患者術后去枕平臥4-6h，并應定時對患者觀察和予以相應的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。穿刺時，若拔出針芯后無腦脊液流出或穿刺針遇到骨頭，可插入針芯將針退回皮下，校正方向后再次穿刺?！咀⒁馐马棥空３扇说募顾柘戮壎嘟K止于L1椎體的下緣，少數(shù)成年人和嬰兒脊髓下緣終止水平較低，最佳腰椎穿刺點為L3-4的間隙，當該間隙穿刺不能進行時，應盡量在較低的腰椎間隙進行。診斷性腰穿應由經(jīng)驗豐富和技巧熟練的術者操作，同時應采取血標本做相應的細胞和化學等成

8、分的檢查，旨在當腦脊液成分異?；虺霈F(xiàn)穿刺外傷時，用作估價和計算腦脊液成分異常有無或程度的基礎。腰穿不是絕對安全的，術者應熟悉腰穿可能發(fā)生并發(fā)癥的診斷、處理和預防。最常見的并發(fā)癥是腰穿后的低顱壓綜合征，其他還可見的并發(fā)癥有:腰背痛和神經(jīng)根刺激和疼痛、虛性腦膜炎、復視、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下出血、感染、腦疝、原有疾病的病情加重，主要見于枕骨大孔區(qū)和椎管內的占位病變，還可見于多發(fā)硬化以及植人性表皮樣腫瘤和神經(jīng)根的帶出。另外還有腰穿和腰麻使用的麻醉藥、為治療或診斷使用的藥物或造影劑所致的過敏、直接損害和異物反應等多種疾病。腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者難以確定穿刺的標志點，使腰穿倍加困難，甚或失敗。

9、另外，骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、脊柱后側突、先前的腰椎手術和變性椎間盤等脊柱疾病會使腰穿更加困難或無法進行。第2章腦電圖腦電活動為大腦生理功能的基礎。腦電圖檢查的應用范圍已不在局限于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而是已廣泛用于各科危重患者的監(jiān)測，麻醉監(jiān)測以及心理、行為的研究。除常規(guī)腦電圖檢查外，還有腦電圖長期監(jiān)測，錄像腦電圖監(jiān)測，睡眠監(jiān)測及數(shù)字化計算機分析?！具m應證】中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是發(fā)作性疾病。癲癇手術治療的術前定位。3圍生期異常的新生兒監(jiān)測。腦外傷及大腦手術后監(jiān)測。危重患者監(jiān)測。睡眠障礙。腦死亡的輔助檢查?！窘勺C】顱腦外傷及顱腦手術后頭皮破裂傷或手術切口未愈合時。【操作方法及程序】1腦電圖檢查前清洗

10、頭發(fā)，前l(fā)d停用鎮(zhèn)靜催眠藥。檢查前向患者解釋：腦電圖檢查無痛苦;檢查時應保持心情平靜;盡量保持身體各部位的靜止不動;如何做好“睜閉眼”試驗，過度換氣及閃光刺激。2電極頭皮電極以盤狀電極效果最好。針電極因其在頭皮卜的部位不準確，阻抗高，引起患者痛苦，國際上已不再應用。在特殊情況下必須應用針電極時必須用一次性針電極以避免感染。柱狀電極因其不易固定已很少使用。3電極位置國際通用10-20系統(tǒng)19個記錄電極及2個參考電極。應用皮尺測量基線長度后按比例安置電極才能稱之為10-20系統(tǒng)（圖4-1，否則只能稱為近似10-20系統(tǒng)。先用皮尺測量兩條基線，一基線為鼻額縫至枕外粗隆的前后連線，另一為雙耳前窩的左右

11、連線。兩者在頭頂?shù)慕稽c為Cz（中央中線）電極的位置（圖4-2）。從鼻額縫向后10%為Fpz（額極中線）電極，從FPz向后20%為Fz（額中線），以后依次每20%為一個電極位置，從Fz向后依次為Cz（中央中線），Pz（頂中線）及Oz（枕中線），Oz與枕外粗隆間的距離應為10%。雙側參考電極置于左右耳垂（A1,A2），新生兒和嬰兒可置于雙側乳突（M1，M2）。測量時應用標志筆在頭皮上點出電極位置。測量后用70%乙醇或丙酮充分去脂后用導電膠將盤狀電極一一粘于正確位置上。長期監(jiān)測腦電圖除用導電膠外，加用火膠固定電極。電極安放完畢測頭皮電極間阻抗，各電極阻抗應基本匹配。特殊電極:必要時可以加特殊電極，如

12、蝶骨電極用于癲摘或疑為癲摘的患者硬膜外電極及深部植人電極用于癲病患者手術前或手術中定位。4.導聯(lián)每一個放大器有兩個輸入端。有兩種基本導聯(lián)。參考導聯(lián):記錄電極進人輸人1，參考電極進入輸入2。F7OT4額(frontal)tt(occipital圖4110-20統(tǒng)10%F迦圖42鼻魏縝至枕外粗険各電極2M20%雙極導聯(lián):一對記錄電極分別進人放大器的輸人1和輸人2。常規(guī)應用兩種導聯(lián):縱向雙極異聯(lián)和橫向雙極導聯(lián)。此外可根據(jù)臨床需要增添順時針環(huán)狀導聯(lián)，逆時針環(huán)狀導聯(lián)，橫向三角導聯(lián)，小三角導聯(lián)等。放大器有4項主要功能。敏感性:輸人電壓和波幅之比。國際通用敏感性為10uV/mm或7uV/mm。時間常數(shù):輸人

13、電壓通過放大器后衰減63%所需的時間。國際通用0.3s。高頻濾波:又稱低通濾波改變放大器參數(shù)來消除偽跡是錯誤的，因其可以導致波形、波幅失真。6記錄速度用記錄紙的腦電圖儀紙速應為30mm/s。檢查程序常規(guī)腦電圖記錄時間不應少于30min,睡眠監(jiān)測至少應包括一個完整的睡眠周期，錄像腦電圖監(jiān)測最好監(jiān)測到與過去發(fā)作完全相同的1次發(fā)作。在描記中患者任何動作均應及時記錄于記錄紙上，尤其出現(xiàn)發(fā)作時更應詳細記錄。應包括參考導聯(lián)、縱向雙極導聯(lián)及橫向雙極導聯(lián)。應在參考導聯(lián)中進行生理反應及誘發(fā)試驗。(3)睜閉眼:在參考導聯(lián)，基線平穩(wěn)時做3次睜閉眼，每次3s，間隔10s。過度換氣:在參考導聯(lián)做過度換氣3min，每分鐘

14、呼吸15-20次。兒童不能合作者可令其吹置于嘴前的羽毛或紙片。過度換氣后至少描記min,如有異常應描記到異常消失。閃光刺激:將10萬燭光的白熾閃光燈置于患者眼睛前20-30cm?；颊唛]眼。用不同頻率閃光刺激，每個頻率刺激10s，間隔10s?；颊呙栌浲戤呍僮?0s儀器標準。腦電圖報告應采用描寫式報告。alpha節(jié)律:應描寫存在部位，頻率范圍，波幅及兩測對稱性;是否在全部安靜描記中為主要頻率。beta波:應描寫存在部位，頻率范圍，波幅及兩側對稱性，單個散在還是成節(jié)律，并應估計在全部描記中所占的比例，theta及delta波:應分別描寫存在部位，頻率范圍、波幅及兩側對稱性,單個散在還是成節(jié)律，并應估

15、計在全部描記中所占的比例。睜閉眼:描寫睜眼后腦電圖的變化，是否出現(xiàn)異常波及其部位以及閉目后恢復情況。過度換氣:描寫過度換氣后腦電圖的變化及其出現(xiàn)時間，持續(xù)時間。過度換氣后恢復至過度換氣前背景的時間。如出現(xiàn)異常波應描寫波形及部位以及出現(xiàn)方式，即單個散在還是成節(jié)律。閃光刺激:描寫閃光中及閃光后腦電圖變化。如有節(jié)律同化應注明出現(xiàn)部位及刺激頻率。如有異常波應描寫波形，部位及出現(xiàn)方式。睡眠:除描寫背景活動外，應描寫睡眠現(xiàn)象(頂尖波、睡眠紡錘，K復合波)的出現(xiàn)部位，兩側是否對稱。還應敘述睡眠紡錘的頻率及波幅以及每次出現(xiàn)的持續(xù)時間。還應對睡眠分期作描述。如睡眠中出現(xiàn)異常波，應描寫出現(xiàn)于哪一期，出現(xiàn)部位及出現(xiàn)

16、方式。第3章肌電圖肌電圖(EMG)是記錄肌肉靜息、隨意收縮及周圍神經(jīng)受刺激時電活動的電生理診斷技術。狹義EMG通常指常規(guī)EMG或同心針EMG，記錄肌肉靜息和隨意收縮的各種電活動特性。廣義EMG指記錄神經(jīng)和肌肉病變的各種電生理診斷檢查，包括常規(guī)EMG、神經(jīng)傳導速度(NCV)、重復神經(jīng)電刺激(RNS)、F波、H反射、瞬目反射、單纖維肌電圖(SFEMG)、運動單位計數(shù)、巨肌電圖等。以下主要介紹比較常用的EMG操作規(guī)范?！具m應證】前角細胞及其以下(包括前角細胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)一肌肉接頭和肌肉)病變的診斷和鑒別診斷。肌內注射肉毒毒素的有效部位選擇(部分患者)。肌肉活檢合適部位的選擇?！?/p>

17、禁忌證】血液系統(tǒng)疾病有出血傾向、血友病及血小板30*109/L者。乙型肝炎患者(或使用一次性針電極)。艾滋病患者或HIV(+)者(或使用一次性針電極)?？搜挪?CJD)患者(或使用一次性針電極)。【臨床意義】可發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽略的病變，例如運動神經(jīng)元病的早期診斷;肥胖兒童深部肌肉萎縮的檢測等。2神經(jīng)源性損害、肌源性損害及神經(jīng)一肌肉接頭病變的診斷和鑒別診斷。神經(jīng)病變節(jié)段的定位診斷，如H-反射異常提示S1神經(jīng)根病變;肱二頭肌和三角肌神經(jīng)源性損害提示C5,C6神經(jīng)根受累。了解病變的程度和病變的分布?！咀⒁馐马棥?檢查者應熟悉神經(jīng)解剖知識。2檢測前應進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3檢查前向患者解釋，獲

18、得患者的合作。檢測過程中保持肢體放松狀態(tài)，盡量避免精神緊張。檢測過程中隨著電刺激量的增加會有不適的感覺，運動神經(jīng)傳導速度(MCV)等測定(刺激運動神經(jīng))時會有肌肉收縮的動作。針電極檢查會有疼痛等?！踞橂姌O的消毒及安全性】重復性針電極每次用后應及時清洗和消毒。消毒方法包括常規(guī)高溫、高壓消毒、甲醛溶液熏蒸法等。CJD和癡呆患者使用的針電極應高壓消毒120度，持續(xù)時間lh,同艾滋病。乙型肝炎患者及其他傳染病患者應使用一次性針電極?！静僮鞣椒俺绦颉繌V義EMG檢查包括很多的項目，但常規(guī)EMG檢查之前必須進行NCV的測定。除非臨床醫(yī)生只申請RNS、瞬目反射等檢查。(一NCV測定的步驟1NCV測定前應以各

19、種方式了解皮膚溫度，保證皮膚溫度于檢測期間維持在30-32C。常用電極的種類神經(jīng)傳導方面(包括F波和其他反射等)的檢測均使用盤狀表面電極和指環(huán)電極；EMG測定使用同心圓針電極;SFEIN測定使用特殊的針電極。電極的放置刺激電極:MCV測定時，陰極置于遠端，而陽極置于近端;而F波測定時將陰極置于近端。順行性感覺神經(jīng)傳導速度(SCV)測定時，刺激電極置于手指或足趾末端，陰極在近端，陽極在遠端。而逆行性SCV測定刺激電極置于神經(jīng)干，陰極在遠端，陽極在近端。陰極和陽極之間的距離一般為2cm左右。記錄電極:MCV測定時，將作用電極置于肌腹上，而參考電極置于肌肉附近的肌健或骨頭上。順行性SCV測定記錄電極

20、置于神經(jīng)干，而逆行性SCV記錄電極的位置即為順行性SCV刺激電極位置。地線:置于刺激電極與記錄電極之間。刺激量MCV測定時應對神經(jīng)干施予超強刺激，即引起肌肉最大收縮的強度+20%-30%。MCV測定神經(jīng)干近端和遠端兩個不同刺激點的距離除以兩個不同點刺激所記錄的誘發(fā)反應即復合肌肉動作電位(CMAP)的潛伏期差即為MCV。遠端刺激至CMAP的起始時間稱為運動末端潛伏期(DML)。CMAP波幅:可為負相波波幅、基線一負相波波幅或峰一峰波幅。SCV測定刺激電極與記錄電位之間的距離除以誘發(fā)反應即感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)的起始潛伏期。SNAP波幅:基線-負相波波幅或峰-峰波幅。異常NCV的判斷可根據(jù)各

21、自實驗室或其他實驗室比較公認的標準進行判斷。潛伏期延長、NCV減慢、CMAP和SNAP波幅降低均為異常。F波測定的步驟F波測定的步驟同MCV,不同的是刺激電極的陰極置于近端。觀察項目最短潛伏期、最長潛伏期和平均潛伏期。F波出現(xiàn)率。F波與M波波幅的比值。F波異常的判斷潛伏期延長和(或)出現(xiàn)率降低均為異常。RNS測定電極的放置同MCV。超強重復刺激周圍神經(jīng)在相應的肌肉上記錄動作電位。常用的神經(jīng)面神經(jīng):刺激部位-耳前,記錄部位-眼輪匝肌。腋神經(jīng):刺激部位-Erb點，記錄部位-三角肌。尺神經(jīng):刺激部位-腕,記錄部位-小指展肌。副神經(jīng):刺激部位-胸鎖乳突肌后緣，記錄-斜方肌。刺激頻率低頻RNS:頻率小于

22、5Hz，持續(xù)時間3s。高頻RNS:頻率大于10Hz，持續(xù)時間3-20s。RNS正常值及異常的判斷低頻RNS:在記錄的穩(wěn)定的動作電位序列中，計算第4、5波比第1波波幅下降的百分比，大多數(shù)儀器可自動測算。波幅下降10-15%以上稱為低頻RNS波幅遞減。高頻RNS:在記錄的穩(wěn)定的動作電位序列中，計算最末和起始波波幅下降和升高的百分比，大多數(shù)儀器可自動測算。波幅下降30%以上稱為高頻RNS波幅遞減;波幅升高100%稱為高頻RNS波幅遞增。同心針EMG受試者坐位或臥位，盡量保持放松狀態(tài)。檢查者將針電極插人被檢肌肉，觀察肌肉放松狀態(tài)、小力自主收縮狀態(tài)和大力收縮狀態(tài)下的電活動。肌肉放松狀態(tài)下的電活動插人電位

23、:針電極插入肌肉是對肌纖維或神經(jīng)末梢的機械刺激產(chǎn)生的成簇、伴有清脆的聲音，持續(xù)時間300ms左右的電位，針電極一旦停止移動，插人電位即消失。終板區(qū)的電活動:包括終板噪聲和終板電位。前者波幅為10-5-uV，時限為1-2ms;后者波幅為100-200uV，時限為3-4ms。終板區(qū)電活動的聲音似貝殼摩擦的雜音或海嘯音。正常肌肉3.4%可有一處正銳波或纖顫波。肌肉輕度自主收縮狀態(tài)的電活動稱為運動單位動作電位(MUAP),即一個前角細胞支配的一組肌纖維同步放電的總和，不同肌肉有相應的正常值。形態(tài):大多數(shù)電位是三相波和雙相波。時限:指電位偏離基線至回到基線的時間。針電極移動對其影響較小，是臨床應用最重要

24、的指標。波幅:指基線到負相波峰的距離或正負波峰的距離。相位變化:指離開至返回基線的部分。相數(shù)的計算為經(jīng)過基線的數(shù)+1,正常情況下一般不超過4相。超過者稱為多相波，正常肌肉多相波占20%左右，但脛前肌可達35%。肌肉大力收縮募集電位相型:大多數(shù)為干擾相，即正常人在大力收縮時有足夠的運動單位募集在一起，難以分辨出基線的MUAP相互重疊的現(xiàn)象。波幅:正常通常為2-4mV。異常EMG的判斷插入電位的增多或減少。自發(fā)電位:正銳波、纖顫電位、束顫電位、復合重復放電(CRD)、肌顫搐放電等。肌強直放電。(4)MUAP的改變:神經(jīng)源性損害表現(xiàn)為時限增寬、波幅升高及多相波百分比增多;肌源性損害表現(xiàn)為時限縮短、波

25、幅降低和多相波百分比增多。大力收縮募集電位:神經(jīng)源性損害時，由于運動單位明顯減少，大力收縮時可見單個獨立的運動單位電位，稱為單純相;如在干擾相和單純相之間稱為混合相;而肌源性損害表現(xiàn)為低波幅的干擾相即病理干擾相。H反射刺激電位置于比目魚肌，陰極朝向近端，陽極在遠端。刺激強度為低強度，通常在出現(xiàn)F波后降低刺激強度直至出現(xiàn)穩(wěn)定的H波。3檢測項目H反射的波幅、波形和短潛伏期等。異常的判斷標準H反射潛伏期延長。兩側差值均值士2.5SD或3SD。H反射未引出。J瞬目反射刺激部位通常為眶上神經(jīng)。記錄在同側記錄到的第一個誘發(fā)反應稱為R1波，位于R1波之后成分稱為R2;在刺激對側面肌上只能記錄到第二個成分稱為

26、R2。3檢測項目R11及R2各波潛伏期、雙側潛伏期差值及波幅。瞬目反射異常的判斷標準有助于面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腦干病變的定位。(1)各波潛伏期延長。2)雙側潛伏期差值增寬。任何一個成分未引出?！緢蟾娴臅鴮憽坑涗浻嘘P的病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體結果及相關的實驗室檢查結果。報告的內容應包括受試者一般情況:姓名、性別、年齡、職業(yè)、病歷號和EMG編號等。各種檢測結果的描述(舉例)NCV:刺激和記錄的部位、距離、潛伏期、速度、波幅及波形等。F波:潛伏期及出現(xiàn)率等。EMG:應記錄每塊肌肉的名稱及描述各種生理狀態(tài)下的肌電活動的變化，包括插人電位、靜止期自發(fā)電位、小力收縮和大力收縮的MUAP。結論根據(jù)描述的結果作出初步

27、的結論，盡可能為臨床提供客觀的定性和定位方面的幫助。結論舉例:左上肢神經(jīng)源性損害:C5,C6根性損害可能性大。上下肢周圍神經(jīng)源性損害(以運動神經(jīng)髓鞘損害為主):肌電圖未見神經(jīng)源性或肌源性損害，符合急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(吉蘭一巴雷綜合征)的電生理改變。廣泛神經(jīng)源性損害:符合肌萎縮側索硬化或運動神經(jīng)元病的電生理學改變，診斷結合臨床資料考慮。肌源性損害(活動期)或肌源性損害(恢復期)。簽字負責技術操作的技師(技術員)或醫(yī)生將全部檢測結果記錄到相關的報告紙上，或部分由計算機自動打印。由有經(jīng)驗的負責臨床神經(jīng)電生理的醫(yī)生復核簽字。第4章誘發(fā)電位誘發(fā)電位是指經(jīng)刺激誘發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)的電位，因和刺激有固定

28、的時間關系，故稱為鎖時電位。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的EPS波幅微小，但利用其和刺激有鎖時關系的特性，并借助疊加平均技術，就能將其從腦電圖等大波幅電活動的掩蓋和干擾中顯現(xiàn)出來，再經(jīng)電子技術放大和記錄即可得到EPS。不同的內源和外源刺激可產(chǎn)生多種不同的EPS，但目前作為臨床常規(guī)應用只有聽覺、視覺和軀體感覺EP，在此只講述這三種誘發(fā)電位的操作常規(guī)。這三種EPS的操作常規(guī)是按照國際臨床神經(jīng)電生理協(xié)會(IFCN)介紹的有關操作整理的。第一節(jié)軀體感覺誘發(fā)電位【適應證】軀體感覺誘發(fā)電位簡稱體感誘發(fā)電位，其適應證是:當神經(jīng)系統(tǒng)病損影響到從周圍向中樞的大纖維感覺傳導通路，特別是中樞神經(jīng)內的該傳導通路，為精確病變的定位、病

29、損程度和發(fā)現(xiàn)臨床下(無癥狀和體征)的病變等。SEP能為臨床診斷和觀察病情發(fā)展提供客觀和定量的證據(jù)，但其無定性價值?！窘勺C】誘發(fā)電位檢查為無創(chuàng)性操作，一般無禁忌證，以下情況可視為禁忌證:記錄或刺激電極放置處的頭皮或皮膚有病變、畸形或傷口影響檢查時。全身情況不能配合或堅持檢查者。不能接受、耐受或配合檢查者。4針式電極使用的禁忌證血液系統(tǒng)疾病、出血傾向、血友病和血小板30*109/L者;肝炎、艾滋病和克羅伊茨費爾特一雅各布病等血液傳播的疾病應使用一次性針式電極?！静僮鞣椒俺绦颉縎AP常規(guī)使用的是短潛伏期體感誘發(fā)電位SLSEP。SLSEP主要是周圍神經(jīng)和神經(jīng)系統(tǒng)的中樞段較大的纖維的感覺通路經(jīng)刺激誘

30、發(fā)產(chǎn)生的電位。SLSEP可從所有較大的神經(jīng)誘發(fā)得到，臨床常規(guī)選用正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)。其他神經(jīng)如尺神經(jīng)和排神經(jīng)也可應用相同的標準進行測定。（一）正中神經(jīng)的SLSEP刺激刺激電極用盤型電極。陰極（以黑色標志）放置在手腕皺褶近端2CM處的皮膚上，此處于腕正中神經(jīng)上方。陽極（以紅色標志）置放在手腕皺摺上。記錄（1）電極的放置:常規(guī)記錄電極放置在以下幾處:Erb點第5頸椎棘突上皮膚（C5Sp）電極中央頭皮（Cc和Ci）電極前額（Fz）記錄電極和參考電極一般用1cm的表面電極。（2）電極的導聯(lián)組合常用的導聯(lián)組合法:導聯(lián)1:頭皮導聯(lián)導聯(lián)2:頭皮一非腦導聯(lián)導聯(lián)3:頸脊髓導聯(lián)導聯(lián)4:Erb點導聯(lián)（二）脛后神經(jīng)的

31、SISEP刺激刺激器的陰極（黑色）應放置在跟腿的內緣和內跺后緣的中點處的皮膚上;陽極電極放在陰極電極遠端3cm處。記錄（1）電極的放置:記錄電極應放置在同側的膝部、下背部和頭顱皮膚的幾個部位:PF（胭窩）電極K（膝）電極下背的記錄電極Ic電極頭皮電極（2）電極的導聯(lián)組合:常規(guī)用周圍和中樞兩套導聯(lián)組合。周圍導聯(lián)組合用于區(qū)別周圍和中樞病損;中樞導聯(lián)組合用于研究體感通路的中樞段。周圍導聯(lián)組合導聯(lián)1:頭皮導聯(lián)導聯(lián)2：胸導聯(lián)導聯(lián)3:腰導聯(lián)導聯(lián)4:膝導聯(lián)中樞導聯(lián)組合導聯(lián)1:頭皮中線導聯(lián)導聯(lián)2:冠狀頭皮導聯(lián)導聯(lián)3:頸或頭皮一非頭導聯(lián)導聯(lián)4:腰導聯(lián)屏幕顯示和記錄的圖形應使陰性電位的波峰（N8,N22）的峰頂朝

32、向上方;而陽性電位的波峰朝向下方?！咀⒁馐马棥?質量控制(1)必須要求患者安靜、放松和舒適，以消除肌肉偽差，必要時給予鎮(zhèn)靜藥。應用自動偽差排除裝置，以排除偶發(fā)的短暫性高波幅偽差;反復或不間斷的檢查平均掃描中的圖形，以發(fā)現(xiàn)連續(xù)性的低波幅偽差。誘發(fā)電位必須保證有極一致的可重復性?；颊叩挠绊懸蛩啬挲g:兒童的N9和N13的潛伏期較短，中樞傳導時間相對較慢;55歲以后潛伏期的正常上界較年輕成人長5%10%。脛后神經(jīng)的SEP亦類同。肢體溫度:肢體的溫度低下使周圍傳導時間延長，在檢測時應保持肢體的溫暖。睡眠:睡眠能使正中神經(jīng)的N20潛伏期輕度延長。記錄過程應使患者保持清醒，更不能檢查一側時患者清醒，而檢查另

33、一側時患者入睡。身高和肢體長度影響絕對潛伏期，但對峰間潛伏期無影響。3正常參考值每個試驗室必須應用自己的設備和記錄參數(shù)測定自己試驗室的正常參考值。應測定男女兩組，最好能測定幾個不同年齡組的正常參考值。每組測定人數(shù)不能少于30人，應給出平均值，正常范圍和標準差(SD)。第二節(jié)腦干聽覺誘發(fā)電位【適應證】腦干聽覺誘發(fā)電位BAEP的適應證是:當腦干中部病損影響到從耳蝸開始沿聽神經(jīng)進入下腦橋-耳蝸核-上橄欖(雙側)-外側丘系-中腦下丘-聽放射-聽皮質的聽覺傳導通路，為精確病變的定位，病損程度和發(fā)現(xiàn)臨床下(無癥狀和體征)的病變等。其能為臨床診斷和觀察病情發(fā)展提供客觀和定量的證據(jù)，但對延髓病變的診斷無價值。

34、BAEP無定性價值。BAEP已作為嬰兒聽力篩選的常規(guī)檢查之一?；杳曰蛞延面?zhèn)靜藥的大多數(shù)患者也可檢出。【禁忌證】同SEP。【操作方法及程序】試驗前需用耳鏡檢查外耳道以保證無耳垢阻塞。1刺激常規(guī)用短聲刺激，方波電脈沖100us。短聲分成“密”和“疏”兩種刺激相，耳機的隔膜開始運動位相朝向鼓膜者，稱密相刺激短聲;而耳機的隔膜開始運動位相遠離鼓膜者，稱疏相刺激短聲。刺激強度的表示法:常用的刺激強度是70dB。刺激強度的級別有幾種不同的表示方法，臨床上常用的強度級(分貝級)表示法有以下幾種，應明白其不同和相互的關系。聽力級這是指強度的分貝值和一組健康人的聽闌平均值做對比。聽力級的0級定義:健康人對剛剛能

35、聽到的聲刺激，在給予刺激的50%的時間內，或對50%的刺激能感知和察覺到的值平均值，與此平均值相同的閡值為聽力級的O級。感覺級受檢者剛剛能察覺的聽刺激的鬧值作為0級。峰等位聲壓級是物理定量的聲級。白噪聲:檢測時應將刺激對側耳予以噪聲掩蔽，稱為白噪聲。在雙耳聽力不對稱時最有用，可阻斷給予患側耳的聲刺激經(jīng)骨傳導影響到健側耳。2記錄電極的放置:記錄電極用1cm盤形電極置于頭頂和雙耳。應設法使電極放置牢固，其電接觸阻抗需保持在50。同側耳電極稱為i電極;對側耳電極稱為Ac電極。電極的導聯(lián)組合導聯(lián)1:同側導聯(lián)導聯(lián)2:對側導聯(lián)【注意事項】其他因素時記錄的影響藥物對BAEP影響極小，故常用鎮(zhèn)靜藥物以改善記錄

36、的質量。麻醉藥和高劑量的巴比妥藥物使V波的絕對潛伏期輕度延長。低溫可使?jié)摲谳p度延長，包括I-V峰間期。年齡和性別對BAEP的影響見正常參考值。第三節(jié)視覺誘發(fā)電位常用的視覺誘發(fā)電位VEP是應用電視機屏幕上的模式翻轉作為視覺刺激誘發(fā)出VEP，稱為模式翻轉VEP(PRVEP)。目前臨床常用的是全視野PRVEP，半視野或1/4視野PRVEP因設備和技術等問題尚不能作為臨床常規(guī)應用。這里只講述全視野VEP，簡稱VEP?！具m應證】當視神經(jīng)到枕葉皮質的視傳導通路的病損，為臨床診斷提供定位和發(fā)現(xiàn)臨床下病變的證據(jù)。VEP無定性價值?！窘勺C】同SEP?！静僮鞣椒俺绦颉?刺激刺激重復率ZH。受試者坐在棋盤格刺

37、激器前，眼與屏幕的距離一般在70-100cm，且眼與屏幕中心應在同一水平面。如果患者的視敏度太差,則應增加刺激的視角，可將方格增大或縮短患者與刺激屏幕的距離。不同試驗室應選1-2個固定的參量，作為本實驗室的正常值。記錄電極的放置:記錄VEP最常用的電極是銀質盤狀電極。電極的導聯(lián)組合:記錄單眼全視野FVEP常用的導聯(lián)為：導聯(lián)1:OZ-CZ導聯(lián)2:OZ-耳垂導聯(lián)3:Pz-耳垂導聯(lián)4:CZ-耳垂【注意事項】視敏度檢查前應做視力測定，有嚴重屈光不正者應矯正后測試。記錄整個過程應觀察和保證患者合作，注視屏幕中央的注視點。性別和年齡對P100有影響每個實驗室應有自己的不同年齡組的正常參考值。4正常參考值P

38、100為近野和長期潛伏期電位，個體變異很大，故每個試驗室必須應用自己的設備和記錄參數(shù)測定自己試驗室的正常參考值。應測定男女兩組，最好能測定幾個不同年齡組的正常參考值。每組測定人數(shù)不能低于30人，應給出平均值，正常范圍和標準差。第5章腦血管超聲檢查現(xiàn)代超聲技術在腦血管病的診斷上占據(jù)的地位越來越重要。具有無創(chuàng)、實時血流監(jiān)測、檢查費用較低、容易重復、可以在危重患者的床旁檢查等優(yōu)點。連續(xù)波和脈沖波多普勒超聲是利用多普勒原理檢測血流動力學改變，主要觀察血流速度和血流方向。B超則是檢測組織的二維結構。兩者結合即為雙功超聲，既可以看到靜止的二維組織結構，又可以看到流動的血液信號。加上血流的彩色編碼，使血流方

39、向和流速顯示得更清楚。【適應證】血管狹窄部位。狹窄程度。狹窄范圍。顱內和顱外側支循環(huán)建立的情況。5，顱內血管代償潛力和自身調節(jié)能力。彩色超聲除了可以提供上述資料外，還可以提供形態(tài)學圖像。顯示頸部大血管壁病理改變程度、范圍、性質?！静僮鞣椒俺绦颉?一)多普勒超聲根據(jù)臨床檢查目的不同，在腦血管檢查中常用2、4、8以至20MHz的探頭。2MHz探頭主要應用于顱內血管的檢查。常規(guī)檢查包括大腦中動脈、大腦前動脈和大腦后動脈的主干，顱內頸內動脈虹吸部，椎動脈和基底動脈以及眼動脈。椎-基底動脈的主要分支，比如小腦下后動脈和小腦下前動脈也可以檢查，但是其起始部位和管徑生理變異很大，臨床很難判斷病理性或是生理

40、性變化，因此應用較少。顱內靜脈也可以用多普勒檢查，較容易檢查的有直竇、下矢狀竇和大腦中深靜脈。同樣由于變異和顱骨的影響，目前在臨床上的應用受到限制。4MHz探頭用于頸部大血管的檢查。主要檢查頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈和椎動脈的顱外段，也可以檢查頸靜脈血流。8MHz探頭用于眼眶周圍或者肢體遠端表淺血管的檢查。20MHz探頭主要應用于開顱時直接在血管表面測量血流速度。頤部動脈多普勒超聲檢查探頭:筆式連續(xù)波或者脈沖波探頭，4MHz或者5MHz頻率?；颊咂脚P，在檢查部位或者探頭放置足量超聲禍合劑將探頭輕放在皮膚上，保持探頭檢查面與皮膚緊密接觸，但應避免用力加壓，以免壓迫血管造成檢查誤差。

41、檢查血管:由于頸部血管分布復雜，錯綜交織，廣泛吻合。一條血管病變常常引起周圍血管血流動力學相應改變。因此，盡量要求同時檢查頸部和顱內大動脈，以便全面評估患者血管狀態(tài)。檢查頸部時應該包括下述血管:頸總動脈:在胸鎖乳突肌內側分別檢查左右兩側。探頭與血管走向約成45度角。檢查血管時逐漸移行探頭，分別檢查血管的近端和遠端，根據(jù)檢查探頭的位置和部位，檢測到的血流方向可以是向著探頭或者離開探頭。頸內動脈:在下領骨下方，檢查時探頭向上。沿頸總動脈信號向上移行探頭，經(jīng)過頸動脈分叉處，即可以找到頸內動脈。血流頻譜特點是收縮期和舒張期血流脈動指數(shù)較頸總動脈低，血流方向離開探頭。頸外動脈:在下領骨下方，檢查時探頭向

42、上。血流頻譜特點為收縮期高速血流，舒張期低速血流，呈現(xiàn)為高脈動指數(shù)，血流方向離開探頭。鎖骨下動脈:探頭置于鎖骨上凹胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側，血流頻譜呈高收縮期血流，非常低的舒張期血流。探頭向縱隔方向時，可以檢測到鎖骨下動脈的近端，血流方向向著探頭。椎動脈顱外段:必要時可以檢查椎動脈顱外段。探頭置于鎖骨上凹胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側，鎖骨下動脈近端靠上。低搏動指數(shù)的血流頻譜，血流方向可以向著探頭或者離開探頭。沿著胸鎖乳突肌外側向上直至乳突可以檢查椎動脈的顱外段全長。2顱內動脈多普勒超聲檢查探頭:常規(guī)使用2MHz脈沖探頭。在骨窗不好的受試者可以使用更低頻的探頭可能會獲得較好的信號。檢察窗瀕窗:位于耳前顴

43、骨上方。從眼眶外側沿至耳前分別可以分為前窗、中窗和后窗。探頭置于穎骨上可以檢查到大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、頸內動脈末端。枕窗:枕骨粗隆與第2頸椎棘突之間凹陷處。探頭向著眉間方向，可以檢測到左右椎動脈、基底動脈、小腦下后動脈等血管。眼窗:位于眼球之上，受試者閉目探頭輕置于上眼瞼之上。可以檢測到眼動脈、顱內頸內動脈海綿竇段的鞍旁段和部分鞍.上段。也可以將探頭置于眼球外側，探頭方向向著對側耳郭，可以檢測到對側的大腦前動脈、大腦中動脈。在沒有顏窗的患者可以借助該檢查部位探測大腦中動脈和大腦前動脈。下領下窗:位于下領角下方?？捎?MHz脈沖探頭。(二彩色多普勒超聲實時亮度調制超聲B超)是根據(jù)組

44、織不同聲阻造成聲強的衰減差別，將反射回來的聲波振幅差別以灰階形式顯示，即可以得到組織和血管的二維結構。檢查頸部顱外血管時多使用7.510.0MHz探頭，能得到高分辨率的組織結構圖像。檢查深部組織和器官則宜用低頻聲束，既保證足夠的超聲強度，又可以得到比較好的圖像。常用7-lOMHz的陣列探頭檢查頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈和椎動脈的顱外段。也可以使用4-7MHz探頭檢查鎖骨下動脈近端和椎動脈的起始部。通常先用B型超聲功能檢查血管壁和管腔內組織結構。正常的血管壁顯示三層結構。其內層為光亮平滑、界限清晰的高回聲層，結構上包括了血管內膜及其之下的軟組織。中層為信號較低的肌層組織，有血管的平滑肌組成。外

45、層信號較明亮，由血管結締組織組成，與血管周圍組織分界不清。在病理情況下，可以顯示血管內膜上的斑塊形成、血管內血栓形成、血管炎引起的血管壁增厚、夾層動脈瘤等改變。由于頸部血管存在血管纖曲，需注意采用多個切面觀察，避免投影造成的偽差。常用的有縱切面和橫切面。然后，將檢查模式切換為彩色多普勒方式。在B超的背景下顯示血管內血流的信號。根據(jù)血流的速度和回聲強度進行編碼，通常用不同顏色將信號強度以分貝等級分開。將探頭置于胸鎖乳突肌外側，可以較好地觀察血管的結構，尤其是血管的前壁。然后沿血管縱行方向和橫切面，從近端到遠端順序觀察。一般從頸總動脈的近端向遠端的分叉處逐漸移行探頭，然后沿頸內動脈上行直至下領角區(qū)

46、。大部分受試者都不容易在一個切面同時觀察到頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈?？梢愿鶕?jù)其解剖位置、形態(tài)和血流形式鑒別頸內動脈和頸外動脈。頸外動脈走行在頸內動脈的前內側，在起始部的近端即有分支發(fā)出，血流頻譜呈高收縮期和低舒張期血流速改變，頻譜的切跡清楚。而頸內動脈較粗大，有壺腹樣的頸膨大，其顱外段是沒有分支的。檢查完頸動脈系統(tǒng)，可以將探頭往外移動，直至觀察到頸椎的橫突。緩慢尋找可以發(fā)現(xiàn)椎動脈行程的低回聲信號。轉用彩色多普勒成像，既可以觀察到椎動脈的血流信號。椎動脈起始部纖曲、進人第5或者第6橫突孔，在橫突孔骨段的椎動脈信號通常觀察不到。【注意事項】(一)動脈硬化斑塊在頸動脈動脈粥樣硬化與血管狹窄時，B

47、型超聲可以顯示輕度至嚴重狹窄血管。在分辨良好的超聲儀器上，可以清楚顯示上下動脈管壁內壁的厚薄。正常人的內壁厚度不應該超過O。6mm。超過2.omm稱之為斑塊。斑塊的回聲強度與其組成成分有關。結合彩色多普勒成像更提高了觀察斑塊表面的形態(tài)能力。均勻回聲斑塊和回聲不均的斑塊均勻回聲的斑塊主要由纖維組織組成，表面很少有潰瘍形成。可能與腦卒中的關系不大。回聲不均的斑塊則由各種組織沉積而成。包括膽固醇、壞死組織、鈣化和斑塊內出血。很多研究已經(jīng)證實回聲不均的斑塊與缺血性腦卒中有著密切關系。斑塊表面結構至今既使使用高分辨的B超鑒別斑塊表面潰瘍，也沒有取得理想的結果。與內膜剝脫術所見常有出人。目前尚不能用超聲觀

48、察斑塊表面結構和潰瘍來預測腦卒中危險性。斑塊大小和體積的定童分析用B超定量分析斑塊大小和數(shù)目有很大缺陷。取樣角度、部位均可以影響結果。個體間和個體不同檢查間的差異很大。頸動脈狹窄程度的定量分析結合B超和連續(xù)波多普勒超聲改善了診斷狹窄的準確性。但是評價狹窄程度應該根據(jù)多普勒頻譜、殘余管腔測量和彩色血流成像改變綜合分析。二)血管狹窄1、狹窄造成的血流速度變化多普勒頻譜可以提供一些參數(shù)判斷狹窄程度，峰值流速和頻譜改變對明顯的狹窄準確性和特異性都很高，在一定范圍內血流速度的增高和狹窄程度呈線性關系，并且受鈣化斑塊的影響較小。根據(jù)血流速度診斷血管狹窄的標準如下:用4MHz探頭檢查，診斷頸部大動脈狹窄應符

49、合下述標準(不同程度的狹窄多普勒超聲所見有所差別):輕度狹窄(40%60%):局部血流的峰值和平均流速增加。峰值超過4kHz。重度狹窄(60%80%):局部峰值和平均流速增加，峰頻達48kHz，同時出現(xiàn)正常搏動的血流頻譜紊亂。狹窄遠端的血流速度下降。嚴重狹窄(80%以上)：血流峰值超過8kHz。狹窄近端和遠端的峰頻下降，頻譜呈波浪樣。眼動脈出現(xiàn)反向血流。近乎閉塞(95%以上):血流呈噴射狀，頻譜極其紊亂，上限不清，血流速反而下降。顱內和眼動脈的側支循環(huán)建立，有時不易與閉塞鑒別。頸內動脈閉塞:頸內動脈信號消失。頸總動脈血流頻譜呈舒張期血流減慢以至消失，眼動脈血流反向，顱內側支循環(huán)建立。（6）顱內

50、虹吸部或大腦中動脈嚴重狹窄時，同側顱外血流頻譜下降，眼動脈血流頻譜和方向改變。殘余管腔測量單用B超測量殘余管腔很不可靠。結合彩超血流成像測量縱切面和橫切面直徑比較可靠。通常測量血管狹窄程度有兩種方法。一種是測量血管直徑減少程度。測量公式為:狹窄程度%=（殘余管腔）/實際管腔*100%另一種是計算狹窄面積。前者計算方便，應用較多。3彩色多普勒血流成像可以提供更多的資料，能更準確地判斷狹窄程度。輕度狹窄時，彩色信號節(jié)段性信號缺失。狹窄后段只有輕度或者無渦流形成。中度狹窄時，彩色血流信號明顯的充盈缺損，舒張期血流流速增高。狹窄后血流紊亂，有渦流形成?？梢钥吹椒聪蜓?。高度狹窄者血流速度很高，混雜著許

51、多的雜色血流。局限節(jié)段性的彩色信號變淡和反向血流。（三）動脈閉塞單用B超判斷頸動脈閉塞非常不可靠。多普勒超聲和彩超診斷就比較可靠。但是，在鑒別完全閉塞和次全閉塞尚有困難。頸內動脈閉塞時頸總動脈血流收縮期和舒張期血流均減慢，頸外動脈血流代償性增快。結合經(jīng)顱多普勒超聲觀察顱內側支循環(huán)有助于確定診斷。能量多普勒超聲對低流速血流很敏感，使用超聲造影劑可以提高血流信號。采用這些新的技術都有助于鑒別假性閉塞。（四）椎動脈多普勒超聲和彩超觀察椎動脈起始部和橫突孔內段均不能令人滿意。由于椎動脈生理變化極大。兩側椎動脈相差可以達20倍。椎動脈有時終止于小腦下后動脈。在椎動脈閉塞時還可以經(jīng)過許多的側支循環(huán)通路供應

52、基底動脈的血液。這些生理和病理的變化混雜在一起，造成對管腔變細和血流減慢的臨床意義分析困難。應該結合對側椎動脈血流和頸動脈系統(tǒng)血流改變綜合分析。彩超對顱外段推動脈觀察比較清楚，可以觀察血流方向和管徑，對椎動脈狹窄診斷和盜血綜合征的診斷很有幫助。（五）鎖骨下動脈狹窄和鎖骨下動脈盜血綜合征左右兩側的椎動脈起始于鎖骨下動脈的近端。鎖骨下動脈近端狹窄和閉塞后，遠端的壓力下降，造成椎動脈與鎖骨下動脈間壓力差倒轉，導致椎動脈血流倒流至鎖骨下動脈，引起盜血現(xiàn)象口用4MHz連續(xù)波探頭可以發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈近端有高速的血流。椎動脈顱外和顱內段血流部分或者全部血流反向，當患側肢體活動后盜血增加。為了加強鎖骨下動脈的盜

53、血血流量，以幫助確診，可以做束臂試驗。方法是用血壓計的束帶在肘動脈處加壓至動脈壓水平以上，并同時囑患者的患肢不斷握拳和放松，持續(xù)3min左右，囑患者停止活動肢體，患肢放松，并放松束帶，既可以看到患側椎動脈盜血加重。表現(xiàn)為椎動脈血流下降，或者原來已經(jīng)反向的椎動脈血流明顯加重。鎖骨下動脈狹窄的程度不同決定了盜血的程度。當狹窄程度較輕時，以鎖骨下動脈局部血流增加為主，椎動脈尚無盜血現(xiàn)象。隨著狹窄的加重，狹窄遠端壓力下降，導致患側椎動脈的血流改變，開始僅在活動時椎動脈血流下降。狹窄進一步加重時，出現(xiàn)持續(xù)的收縮期反向血流，但是在舒張期血流仍然為正向。實際上，此時的椎動脈內已無有效的血流灌注。當鎖骨下動脈

54、狹窄發(fā)展到嚴重程度或者閉塞時，椎動脈血流出現(xiàn)全程的反向。無名動脈狹窄和閉塞引起的血流動力學改變更為復雜。不僅引起鎖骨下動脈的盜血，還累及頸動脈系統(tǒng)，右側肢體做束臂試驗時可以發(fā)現(xiàn)大腦中動脈也有盜血癥狀。多普勒超聲診斷鎖骨下動脈盜血的敏感性和特異性很高?？梢宰鳛檠茉煊皡⒖家罁?jù)。尤其是右側鎖骨下動脈起始部常常在無名動脈后方發(fā)出，常規(guī)的血管造影可能掩蓋了狹窄部位。因此當超聲與造影不一致時，改變造影角度，常常可以發(fā)現(xiàn)狹窄的部位所在。當進行鎖骨下動脈血管內擴張、支架或者搭橋術后，可以用多普勒超聲檢驗手術后效果。也可以用多普勒超聲隨診觀察術后有無復發(fā)。（六）顱內血管狹窄多普勒超聲主要應用是判斷血管狹窄情況

55、。當平均血流速度80cm/s時，即超出正常范圍（均值加2標準差）。當平均流速120cm/s時，可以肯定血管有狹窄。但是不同的年齡和性別.腦血管的血流速度又一定差別。老年人的血流速度較慢，兒童的血流速度較快。結合血流頻譜紊亂，雜音等因素診斷的把握性更大。大腦中動脈是顱內血管中最容易檢測的。其生理變異也很少。所以，大腦中動脈的檢查結果最可靠。大腦前動脈和大腦后動脈正常變異較多，判斷其狹窄比較容易，閉塞時很難與生理缺陷相鑒別。只有結合臨床癥狀分析。后循環(huán)變異也較多，超聲檢查結果的敏感性較前循環(huán)稍差。尤其兩側椎動脈變異非常常見。因此，兩側椎動脈血流速度不對稱，不一定有臨床意義。只有血流速度增快是最可靠

56、的指標。（七）頸部動脈嚴重狹窄引起的顱內側支循環(huán)正常情況下，兩側的頸動脈系和椎一基底動脈系統(tǒng)和動脈與動脈之間有著廣泛的側支循環(huán)。用多普勒超聲可以檢測到的主要側支循環(huán)通路有:左右頸動脈系統(tǒng)的側支循環(huán)通路，由前交通動脈和兩側大腦前動脈的交通動脈前段（Al）組成。它是側支循環(huán)通路內最有效的通道。在頸動脈急性閉塞時，可以馬上開放。但是，約有50%的健康人該通道不健全。前循環(huán)和后循環(huán)的側支通路由后交通動脈和大腦后動脈的交通動脈前段（PI）段組成。該通道也是比較有效的通道。在急性頸內動脈閉塞時，它也可以馬上開放。約有半數(shù)的健康人該通道不健全，Pl段缺如多見。1%的健康人大腦后動脈直接起源于頸內動脈。這些人

57、一旦頸內動脈閉塞可以引起大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈區(qū)域的梗死。檢測健康人該通路是否健全可以將超聲的取樣容積放在大腦后動脈的A1段。壓迫同側頸總動脈時1段血流速度增加即可以判斷該通路是健全的。頸動脈系統(tǒng)的頸外動脈和頸內動脈可以通過眼動脈建立通道。當頸內動脈閉塞時，眼動脈接受頸外動脈分支須內動脈和面動脈來的血流，血流方向倒轉，由外向內流動。病理情況下，該通道的開放常見于慢性的頂內動脈閉塞。4，動脈遠端的吻合支間的側支循環(huán)通道。大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈在大腦表面間有豐富的吻合支。在無創(chuàng)情況下，目前用超聲尚無辦法直接檢測這些側支通路的血流。可以檢測供血動脈血流增快來判斷這些通道是否開放。通常在年輕患者顱內動脈主干閉塞時容易出現(xiàn)這些通道的開放。頸外動脈的分支枕動脈與椎動脈間、腦膜中動脈和顱內動脈間的側支循環(huán)也可以見于慢性的顱內血管閉塞過程。（八）蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙