臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)

1、臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)第1章腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)（腰穿）是診斷和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最易進(jìn)行和創(chuàng)傷最小的手術(shù)?！具m應(yīng)證】需經(jīng)腰穿途徑測(cè)定壓力和（或）采取腦脊液標(biāo)本用作輔助性診斷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。診斷性腰穿能為臨床提供顱內(nèi)壓力過(guò)高和過(guò)低的直接證據(jù)（從枕骨大孔區(qū)至腰穿部位椎管的腦脊液通路無(wú)梗阻，腦脊液蛋白含量不過(guò)高的情況下）;診斷性腰穿采集的腦脊液標(biāo)本按臨床需要可用作細(xì)胞學(xué)、酶、生物化學(xué)、細(xì)菌和病毒等病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)方面的檢查和研究，為臨床提供神經(jīng)系統(tǒng)疾病定性的客觀資料。2。需采用腰穿作為給藥和其他治療的途徑，最常見(jiàn)的情況有:（1）麻醉藥物:用于腰椎麻醉。（2）診斷性藥物和空氣:如影

2、像學(xué)應(yīng)用增強(qiáng)造影劑和空氣等以增強(qiáng)病變的顯影和對(duì)比;放射性核素可用于測(cè)定腦脊液向側(cè)腦室反流和穿透腦室內(nèi)的室管膜吸收以及腦脊液清除緩慢，以助診斷正常壓力腦積水;染料性藥物如亞甲藍(lán)注人診斷腦脊液漏等。（3）治療性藥物:如抗癌化療藥物和抗真菌等藥物的鞘內(nèi)注射。（4）減低顱內(nèi)壓:良性顱壓高患者可反復(fù)腰穿放出腦脊液，旨在減低顱內(nèi)壓保護(hù)視力?！窘勺C】腰穿部位組織的感染性病變和其他疾患腰穿部位的皮膚、皮下組織、脊柱和硬膜外有感染性病變的患者都應(yīng)視為絕對(duì)禁忌證，腰穿部位的其他局部組織病變，如嚴(yán)重的皮膚疾病或癱痕和腰椎先天或獲得性疾患或畸形，勉強(qiáng)腰穿不但不會(huì)成功，反而會(huì)使原有病變加重或出現(xiàn)并發(fā)癥。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)

3、占位性病變或阻塞性腦積水引起的顱內(nèi)壓增高一般應(yīng)視為絕對(duì)禁忌證，而視盤(pán)水腫在臨床表現(xiàn)和C及MFI中無(wú)顱內(nèi)占位性病變或腦積水的證據(jù)時(shí)，而又需腰穿檢查協(xié)助診斷或排除腦膜炎癥、腦膜惡性病變或良性顱壓高等病變，可審慎地進(jìn)行腰穿。出血傾向患者原發(fā)性和繼發(fā)性病變，包括藥物性血小板減少和其他出血性疾病者，血小板計(jì)數(shù)低于50*109/1患者，只有在特別急需的情況下方可做診斷性腰穿;若血小板計(jì)數(shù)低于20義1。/L（2萬(wàn)/I7m）時(shí)，須于腰穿前靜脈輸給血小板后方可進(jìn)行，接受肝素治療中的患者，于腰穿前應(yīng)給予魚(yú)精蛋白;接受華法林治療中的患者，于腰穿前應(yīng)給予維生素K或新鮮凍血漿。枕骨大孔區(qū)和椎管內(nèi)的占位病變?nèi)缒[瘤和先天性

4、小腦延髓下廟（阿諾德一基亞里畸形）于腰穿后可造成病情惡化，若無(wú)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)不宜腰穿，腰穿可視為相對(duì)禁忌證。5，患者的全身情況不能或無(wú)法進(jìn)行腰穿的患者心肺功能障礙，處于休克或?yàn)l于休克和其他病情危重的患者;其他系統(tǒng)疾病的精神和軀體的癥狀和體征不能或無(wú)法配合進(jìn)行腰穿的患者。對(duì)麻醉藥過(guò)敏者。【操作方法及程序】腰穿前必須對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)和全面的分析和檢查，包括CT和（或）MRI在內(nèi)的所有必需的檢查，并對(duì)腰穿的目的、價(jià)值、必要性和危險(xiǎn)性進(jìn)行審慎的考慮和權(quán)衡利弊后實(shí)施。腰穿前應(yīng)向家屬和（或）患者詳細(xì)解釋腰穿的目的、必要性以及腰穿可能給患者帶來(lái)的不適和不良后果，征得家屬和（或）患者的同意并簽訂知情同意書(shū)后方

5、可進(jìn)行。具體實(shí)施時(shí)患者采取側(cè)臥位，屈頸，屈髓。屈膝，雙手抱膝，盡量使腰椎呈弓形后突，旨在使椎間隙增寬;雙肩與床面垂直，雙腿和雙膝平行對(duì)齊，檢查床不宜過(guò)軟，以保證脊柱不彎曲。術(shù)者連接雙側(cè)骼蜻最高處做一直線，其與脊柱中線的相交點(diǎn)為認(rèn)的棘突標(biāo)志點(diǎn)，其與頭端L3棘突的中點(diǎn)為L(zhǎng)3/4的椎間隙，可用手觸及，此處為常規(guī)腰穿的穿刺點(diǎn)，再次核實(shí)腰穿器械、壓力表、消毒和局麻藥物、采集腦脊液標(biāo)本所需物品等齊全無(wú)誤，準(zhǔn)備工作完善和穿刺點(diǎn)選定后，腰穿方可在助手協(xié)助下由術(shù)者實(shí)施。術(shù)者或助手先使用安爾碘等消毒液為腰穿局部皮膚消毒，然后術(shù)者戴無(wú)菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心鋪上洞巾，于穿刺點(diǎn)行皮內(nèi)和皮下局部浸潤(rùn)麻醉，再次核實(shí)穿刺點(diǎn)正

6、確無(wú)誤后，一手固定穿刺點(diǎn)的局部皮膚;另一手持穿刺針于穿刺點(diǎn)中心刺入皮下，進(jìn)針?lè)较蛳蝾^部?jī)A斜15度左右，其后緩慢深刺進(jìn)針，突破硬膜時(shí)會(huì)有第二次阻力突然降低的感覺(jué)，這提示穿刺針已進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下隙，這時(shí)拔出針芯，在助手協(xié)助下，立即接上壓力表，可見(jiàn)腦脊液流人壓力表的連接管中，然后囑患者放松，頸及下肢不再維持過(guò)度屈曲位，可恢復(fù)到舒適的位置，此時(shí)可見(jiàn)壓力表上顯示的壓力值隨呼吸有輕微波動(dòng)，這表明腰穿成功。這時(shí)讀取的壓力值為腰穿的初始?jí)?，若壓力不高時(shí)，可拔開(kāi)壓力表的連接管，按臨床需要留取一定量的腦脊液，隨后再接上壓力表，測(cè)定腰穿的終末壓，取掉壓力表，插上針芯，拔出穿刺針，若壓力過(guò)高時(shí)，應(yīng)立即迅速將穿刺針和與之連

7、接的壓力表及連接管一起拔出，取殘留于穿刺針和壓力表連接管中的腦脊液送化驗(yàn)，拔出穿刺針后對(duì)針孔處皮膚再次消毒，用消毒棉球按壓穿刺點(diǎn)，確定無(wú)出血后，用紗布覆蓋和膠布固定，囑患者術(shù)后去枕平臥4-6h，并應(yīng)定時(shí)對(duì)患者觀察和予以相應(yīng)的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。穿刺時(shí)，若拔出針芯后無(wú)腦脊液流出或穿刺針遇到骨頭，可插入針芯將針退回皮下，校正方向后再次穿刺。【注意事項(xiàng)】正常成人的脊髓下緣多終止于L1椎體的下緣，少數(shù)成年人和嬰兒脊髓下緣終止水平較低，最佳腰椎穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)3-4的間隙，當(dāng)該間隙穿刺不能進(jìn)行時(shí)，應(yīng)盡量在較低的腰椎間隙進(jìn)行。診斷性腰穿應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富和技巧熟練的術(shù)者操作，同時(shí)應(yīng)采取血標(biāo)本做相應(yīng)的細(xì)胞和化學(xué)等成

8、分的檢查，旨在當(dāng)腦脊液成分異?；虺霈F(xiàn)穿刺外傷時(shí)，用作估價(jià)和計(jì)算腦脊液成分異常有無(wú)或程度的基礎(chǔ)。腰穿不是絕對(duì)安全的，術(shù)者應(yīng)熟悉腰穿可能發(fā)生并發(fā)癥的診斷、處理和預(yù)防。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腰穿后的低顱壓綜合征，其他還可見(jiàn)的并發(fā)癥有:腰背痛和神經(jīng)根刺激和疼痛、虛性腦膜炎、復(fù)視、蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下出血、感染、腦疝、原有疾病的病情加重，主要見(jiàn)于枕骨大孔區(qū)和椎管內(nèi)的占位病變，還可見(jiàn)于多發(fā)硬化以及植人性表皮樣腫瘤和神經(jīng)根的帶出。另外還有腰穿和腰麻使用的麻醉藥、為治療或診斷使用的藥物或造影劑所致的過(guò)敏、直接損害和異物反應(yīng)等多種疾病。腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者難以確定穿刺的標(biāo)志點(diǎn)，使腰穿倍加困難，甚或失敗。

9、另外，骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱后側(cè)突、先前的腰椎手術(shù)和變性椎間盤(pán)等脊柱疾病會(huì)使腰穿更加困難或無(wú)法進(jìn)行。第2章腦電圖腦電活動(dòng)為大腦生理功能的基礎(chǔ)。腦電圖檢查的應(yīng)用范圍已不在局限于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而是已廣泛用于各科危重患者的監(jiān)測(cè)，麻醉監(jiān)測(cè)以及心理、行為的研究。除常規(guī)腦電圖檢查外，還有腦電圖長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，錄像腦電圖監(jiān)測(cè)，睡眠監(jiān)測(cè)及數(shù)字化計(jì)算機(jī)分析。【適應(yīng)證】中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是發(fā)作性疾病。癲癇手術(shù)治療的術(shù)前定位。3圍生期異常的新生兒監(jiān)測(cè)。腦外傷及大腦手術(shù)后監(jiān)測(cè)。危重患者監(jiān)測(cè)。睡眠障礙。腦死亡的輔助檢查。【禁忌證】顱腦外傷及顱腦手術(shù)后頭皮破裂傷或手術(shù)切口未愈合時(shí)?！静僮鞣椒俺绦颉?腦電圖檢查前清洗

10、頭發(fā)，前l(fā)d停用鎮(zhèn)靜催眠藥。檢查前向患者解釋：腦電圖檢查無(wú)痛苦;檢查時(shí)應(yīng)保持心情平靜;盡量保持身體各部位的靜止不動(dòng);如何做好“睜閉眼”試驗(yàn)，過(guò)度換氣及閃光刺激。2電極頭皮電極以盤(pán)狀電極效果最好。針電極因其在頭皮卜的部位不準(zhǔn)確，阻抗高，引起患者痛苦，國(guó)際上已不再應(yīng)用。在特殊情況下必須應(yīng)用針電極時(shí)必須用一次性針電極以避免感染。柱狀電極因其不易固定已很少使用。3電極位置國(guó)際通用10-20系統(tǒng)19個(gè)記錄電極及2個(gè)參考電極。應(yīng)用皮尺測(cè)量基線長(zhǎng)度后按比例安置電極才能稱之為10-20系統(tǒng)（圖4-1，否則只能稱為近似10-20系統(tǒng)。先用皮尺測(cè)量?jī)蓷l基線，一基線為鼻額縫至枕外粗隆的前后連線，另一為雙耳前窩的左右

11、連線。兩者在頭頂?shù)慕稽c(diǎn)為Cz（中央中線）電極的位置（圖4-2）。從鼻額縫向后10%為Fpz（額極中線）電極，從FPz向后20%為Fz（額中線），以后依次每20%為一個(gè)電極位置，從Fz向后依次為Cz（中央中線），Pz（頂中線）及Oz（枕中線），Oz與枕外粗隆間的距離應(yīng)為10%。雙側(cè)參考電極置于左右耳垂（A1,A2），新生兒和嬰兒可置于雙側(cè)乳突（M1，M2）。測(cè)量時(shí)應(yīng)用標(biāo)志筆在頭皮上點(diǎn)出電極位置。測(cè)量后用70%乙醇或丙酮充分去脂后用導(dǎo)電膠將盤(pán)狀電極一一粘于正確位置上。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)腦電圖除用導(dǎo)電膠外，加用火膠固定電極。電極安放完畢測(cè)頭皮電極間阻抗，各電極阻抗應(yīng)基本匹配。特殊電極:必要時(shí)可以加特殊電極，如

12、蝶骨電極用于癲摘或疑為癲摘的患者硬膜外電極及深部植人電極用于癲病患者手術(shù)前或手術(shù)中定位。4.導(dǎo)聯(lián)每一個(gè)放大器有兩個(gè)輸入端。有兩種基本導(dǎo)聯(lián)。參考導(dǎo)聯(lián):記錄電極進(jìn)人輸人1，參考電極進(jìn)入輸入2。F7OT4額(frontal)tt(occipital圖4110-20統(tǒng)10%F迦圖42鼻魏縝至枕外粗険各電極2M20%雙極導(dǎo)聯(lián):一對(duì)記錄電極分別進(jìn)人放大器的輸人1和輸人2。常規(guī)應(yīng)用兩種導(dǎo)聯(lián):縱向雙極異聯(lián)和橫向雙極導(dǎo)聯(lián)。此外可根據(jù)臨床需要增添順時(shí)針環(huán)狀導(dǎo)聯(lián)，逆時(shí)針環(huán)狀導(dǎo)聯(lián)，橫向三角導(dǎo)聯(lián)，小三角導(dǎo)聯(lián)等。放大器有4項(xiàng)主要功能。敏感性:輸人電壓和波幅之比。國(guó)際通用敏感性為10uV/mm或7uV/mm。時(shí)間常數(shù):輸人

13、電壓通過(guò)放大器后衰減63%所需的時(shí)間。國(guó)際通用0.3s。高頻濾波:又稱低通濾波改變放大器參數(shù)來(lái)消除偽跡是錯(cuò)誤的，因其可以導(dǎo)致波形、波幅失真。6記錄速度用記錄紙的腦電圖儀紙速應(yīng)為30mm/s。檢查程序常規(guī)腦電圖記錄時(shí)間不應(yīng)少于30min,睡眠監(jiān)測(cè)至少應(yīng)包括一個(gè)完整的睡眠周期，錄像腦電圖監(jiān)測(cè)最好監(jiān)測(cè)到與過(guò)去發(fā)作完全相同的1次發(fā)作。在描記中患者任何動(dòng)作均應(yīng)及時(shí)記錄于記錄紙上，尤其出現(xiàn)發(fā)作時(shí)更應(yīng)詳細(xì)記錄。應(yīng)包括參考導(dǎo)聯(lián)、縱向雙極導(dǎo)聯(lián)及橫向雙極導(dǎo)聯(lián)。應(yīng)在參考導(dǎo)聯(lián)中進(jìn)行生理反應(yīng)及誘發(fā)試驗(yàn)。(3)睜閉眼:在參考導(dǎo)聯(lián)，基線平穩(wěn)時(shí)做3次睜閉眼，每次3s，間隔10s。過(guò)度換氣:在參考導(dǎo)聯(lián)做過(guò)度換氣3min，每分鐘

14、呼吸15-20次。兒童不能合作者可令其吹置于嘴前的羽毛或紙片。過(guò)度換氣后至少描記min,如有異常應(yīng)描記到異常消失。閃光刺激:將10萬(wàn)燭光的白熾閃光燈置于患者眼睛前20-30cm?；颊唛]眼。用不同頻率閃光刺激，每個(gè)頻率刺激10s，間隔10s?；颊呙栌浲戤呍僮?0s儀器標(biāo)準(zhǔn)。腦電圖報(bào)告應(yīng)采用描寫(xiě)式報(bào)告。alpha節(jié)律:應(yīng)描寫(xiě)存在部位，頻率范圍，波幅及兩測(cè)對(duì)稱性;是否在全部安靜描記中為主要頻率。beta波:應(yīng)描寫(xiě)存在部位，頻率范圍，波幅及兩側(cè)對(duì)稱性，單個(gè)散在還是成節(jié)律，并應(yīng)估計(jì)在全部描記中所占的比例，theta及delta波:應(yīng)分別描寫(xiě)存在部位，頻率范圍、波幅及兩側(cè)對(duì)稱性,單個(gè)散在還是成節(jié)律，并應(yīng)估

15、計(jì)在全部描記中所占的比例。睜閉眼:描寫(xiě)睜眼后腦電圖的變化，是否出現(xiàn)異常波及其部位以及閉目后恢復(fù)情況。過(guò)度換氣:描寫(xiě)過(guò)度換氣后腦電圖的變化及其出現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間。過(guò)度換氣后恢復(fù)至過(guò)度換氣前背景的時(shí)間。如出現(xiàn)異常波應(yīng)描寫(xiě)波形及部位以及出現(xiàn)方式，即單個(gè)散在還是成節(jié)律。閃光刺激:描寫(xiě)閃光中及閃光后腦電圖變化。如有節(jié)律同化應(yīng)注明出現(xiàn)部位及刺激頻率。如有異常波應(yīng)描寫(xiě)波形，部位及出現(xiàn)方式。睡眠:除描寫(xiě)背景活動(dòng)外，應(yīng)描寫(xiě)睡眠現(xiàn)象(頂尖波、睡眠紡錘，K復(fù)合波)的出現(xiàn)部位，兩側(cè)是否對(duì)稱。還應(yīng)敘述睡眠紡錘的頻率及波幅以及每次出現(xiàn)的持續(xù)時(shí)間。還應(yīng)對(duì)睡眠分期作描述。如睡眠中出現(xiàn)異常波，應(yīng)描寫(xiě)出現(xiàn)于哪一期，出現(xiàn)部位及出現(xiàn)

16、方式。第3章肌電圖肌電圖(EMG)是記錄肌肉靜息、隨意收縮及周圍神經(jīng)受刺激時(shí)電活動(dòng)的電生理診斷技術(shù)。狹義EMG通常指常規(guī)EMG或同心針EMG，記錄肌肉靜息和隨意收縮的各種電活動(dòng)特性。廣義EMG指記錄神經(jīng)和肌肉病變的各種電生理診斷檢查，包括常規(guī)EMG、神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)、重復(fù)神經(jīng)電刺激(RNS)、F波、H反射、瞬目反射、單纖維肌電圖(SFEMG)、運(yùn)動(dòng)單位計(jì)數(shù)、巨肌電圖等。以下主要介紹比較常用的EMG操作規(guī)范?！具m應(yīng)證】前角細(xì)胞及其以下(包括前角細(xì)胞、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)一肌肉接頭和肌肉)病變的診斷和鑒別診斷。肌內(nèi)注射肉毒毒素的有效部位選擇(部分患者)。肌肉活檢合適部位的選擇?！?/p>

17、禁忌證】血液系統(tǒng)疾病有出血傾向、血友病及血小板30*109/L者。乙型肝炎患者(或使用一次性針電極)。艾滋病患者或HIV(+)者(或使用一次性針電極)?？搜挪?CJD)患者(或使用一次性針電極)。【臨床意義】可發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽略的病變，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的早期診斷;肥胖兒童深部肌肉萎縮的檢測(cè)等。2神經(jīng)源性損害、肌源性損害及神經(jīng)一肌肉接頭病變的診斷和鑒別診斷。神經(jīng)病變節(jié)段的定位診斷，如H-反射異常提示S1神經(jīng)根病變;肱二頭肌和三角肌神經(jīng)源性損害提示C5,C6神經(jīng)根受累。了解病變的程度和病變的分布。【注意事項(xiàng)】1檢查者應(yīng)熟悉神經(jīng)解剖知識(shí)。2檢測(cè)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3檢查前向患者解釋，獲

18、得患者的合作。檢測(cè)過(guò)程中保持肢體放松狀態(tài)，盡量避免精神緊張。檢測(cè)過(guò)程中隨著電刺激量的增加會(huì)有不適的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)等測(cè)定(刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng))時(shí)會(huì)有肌肉收縮的動(dòng)作。針電極檢查會(huì)有疼痛等。【針電極的消毒及安全性】重復(fù)性針電極每次用后應(yīng)及時(shí)清洗和消毒。消毒方法包括常規(guī)高溫、高壓消毒、甲醛溶液熏蒸法等。CJD和癡呆患者使用的針電極應(yīng)高壓消毒120度，持續(xù)時(shí)間lh,同艾滋病。乙型肝炎患者及其他傳染病患者應(yīng)使用一次性針電極。【操作方法及程序】廣義EMG檢查包括很多的項(xiàng)目，但常規(guī)EMG檢查之前必須進(jìn)行NCV的測(cè)定。除非臨床醫(yī)生只申請(qǐng)RNS、瞬目反射等檢查。(一NCV測(cè)定的步驟1NCV測(cè)定前應(yīng)以各

19、種方式了解皮膚溫度，保證皮膚溫度于檢測(cè)期間維持在30-32C。常用電極的種類神經(jīng)傳導(dǎo)方面(包括F波和其他反射等)的檢測(cè)均使用盤(pán)狀表面電極和指環(huán)電極；EMG測(cè)定使用同心圓針電極;SFEIN測(cè)定使用特殊的針電極。電極的放置刺激電極:MCV測(cè)定時(shí)，陰極置于遠(yuǎn)端，而陽(yáng)極置于近端;而F波測(cè)定時(shí)將陰極置于近端。順行性感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)測(cè)定時(shí)，刺激電極置于手指或足趾末端，陰極在近端，陽(yáng)極在遠(yuǎn)端。而逆行性SCV測(cè)定刺激電極置于神經(jīng)干，陰極在遠(yuǎn)端，陽(yáng)極在近端。陰極和陽(yáng)極之間的距離一般為2cm左右。記錄電極:MCV測(cè)定時(shí)，將作用電極置于肌腹上，而參考電極置于肌肉附近的肌健或骨頭上。順行性SCV測(cè)定記錄電極

20、置于神經(jīng)干，而逆行性SCV記錄電極的位置即為順行性SCV刺激電極位置。地線:置于刺激電極與記錄電極之間。刺激量MCV測(cè)定時(shí)應(yīng)對(duì)神經(jīng)干施予超強(qiáng)刺激，即引起肌肉最大收縮的強(qiáng)度+20%-30%。MCV測(cè)定神經(jīng)干近端和遠(yuǎn)端兩個(gè)不同刺激點(diǎn)的距離除以兩個(gè)不同點(diǎn)刺激所記錄的誘發(fā)反應(yīng)即復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)的潛伏期差即為MCV。遠(yuǎn)端刺激至CMAP的起始時(shí)間稱為運(yùn)動(dòng)末端潛伏期(DML)。CMAP波幅:可為負(fù)相波波幅、基線一負(fù)相波波幅或峰一峰波幅。SCV測(cè)定刺激電極與記錄電位之間的距離除以誘發(fā)反應(yīng)即感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)的起始潛伏期。SNAP波幅:基線-負(fù)相波波幅或峰-峰波幅。異常NCV的判斷可根據(jù)各

21、自實(shí)驗(yàn)室或其他實(shí)驗(yàn)室比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。潛伏期延長(zhǎng)、NCV減慢、CMAP和SNAP波幅降低均為異常。F波測(cè)定的步驟F波測(cè)定的步驟同MCV,不同的是刺激電極的陰極置于近端。觀察項(xiàng)目最短潛伏期、最長(zhǎng)潛伏期和平均潛伏期。F波出現(xiàn)率。F波與M波波幅的比值。F波異常的判斷潛伏期延長(zhǎng)和(或)出現(xiàn)率降低均為異常。RNS測(cè)定電極的放置同MCV。超強(qiáng)重復(fù)刺激周圍神經(jīng)在相應(yīng)的肌肉上記錄動(dòng)作電位。常用的神經(jīng)面神經(jīng):刺激部位-耳前,記錄部位-眼輪匝肌。腋神經(jīng):刺激部位-Erb點(diǎn)，記錄部位-三角肌。尺神經(jīng):刺激部位-腕,記錄部位-小指展肌。副神經(jīng):刺激部位-胸鎖乳突肌后緣，記錄-斜方肌。刺激頻率低頻RNS:頻率小于

22、5Hz，持續(xù)時(shí)間3s。高頻RNS:頻率大于10Hz，持續(xù)時(shí)間3-20s。RNS正常值及異常的判斷低頻RNS:在記錄的穩(wěn)定的動(dòng)作電位序列中，計(jì)算第4、5波比第1波波幅下降的百分比，大多數(shù)儀器可自動(dòng)測(cè)算。波幅下降10-15%以上稱為低頻RNS波幅遞減。高頻RNS:在記錄的穩(wěn)定的動(dòng)作電位序列中，計(jì)算最末和起始波波幅下降和升高的百分比，大多數(shù)儀器可自動(dòng)測(cè)算。波幅下降30%以上稱為高頻RNS波幅遞減;波幅升高100%稱為高頻RNS波幅遞增。同心針EMG受試者坐位或臥位，盡量保持放松狀態(tài)。檢查者將針電極插人被檢肌肉，觀察肌肉放松狀態(tài)、小力自主收縮狀態(tài)和大力收縮狀態(tài)下的電活動(dòng)。肌肉放松狀態(tài)下的電活動(dòng)插人電位

23、:針電極插入肌肉是對(duì)肌纖維或神經(jīng)末梢的機(jī)械刺激產(chǎn)生的成簇、伴有清脆的聲音，持續(xù)時(shí)間300ms左右的電位，針電極一旦停止移動(dòng)，插人電位即消失。終板區(qū)的電活動(dòng):包括終板噪聲和終板電位。前者波幅為10-5-uV，時(shí)限為1-2ms;后者波幅為100-200uV，時(shí)限為3-4ms。終板區(qū)電活動(dòng)的聲音似貝殼摩擦的雜音或海嘯音。正常肌肉3.4%可有一處正銳波或纖顫波。肌肉輕度自主收縮狀態(tài)的電活動(dòng)稱為運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位(MUAP),即一個(gè)前角細(xì)胞支配的一組肌纖維同步放電的總和，不同肌肉有相應(yīng)的正常值。形態(tài):大多數(shù)電位是三相波和雙相波。時(shí)限:指電位偏離基線至回到基線的時(shí)間。針電極移動(dòng)對(duì)其影響較小，是臨床應(yīng)用最重要

24、的指標(biāo)。波幅:指基線到負(fù)相波峰的距離或正負(fù)波峰的距離。相位變化:指離開(kāi)至返回基線的部分。相數(shù)的計(jì)算為經(jīng)過(guò)基線的數(shù)+1,正常情況下一般不超過(guò)4相。超過(guò)者稱為多相波，正常肌肉多相波占20%左右，但脛前肌可達(dá)35%。肌肉大力收縮募集電位相型:大多數(shù)為干擾相，即正常人在大力收縮時(shí)有足夠的運(yùn)動(dòng)單位募集在一起，難以分辨出基線的MUAP相互重疊的現(xiàn)象。波幅:正常通常為2-4mV。異常EMG的判斷插入電位的增多或減少。自發(fā)電位:正銳波、纖顫電位、束顫電位、復(fù)合重復(fù)放電(CRD)、肌顫搐放電等。肌強(qiáng)直放電。(4)MUAP的改變:神經(jīng)源性損害表現(xiàn)為時(shí)限增寬、波幅升高及多相波百分比增多;肌源性損害表現(xiàn)為時(shí)限縮短、波

25、幅降低和多相波百分比增多。大力收縮募集電位:神經(jīng)源性損害時(shí)，由于運(yùn)動(dòng)單位明顯減少，大力收縮時(shí)可見(jiàn)單個(gè)獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)單位電位，稱為單純相;如在干擾相和單純相之間稱為混合相;而肌源性損害表現(xiàn)為低波幅的干擾相即病理干擾相。H反射刺激電位置于比目魚(yú)肌，陰極朝向近端，陽(yáng)極在遠(yuǎn)端。刺激強(qiáng)度為低強(qiáng)度，通常在出現(xiàn)F波后降低刺激強(qiáng)度直至出現(xiàn)穩(wěn)定的H波。3檢測(cè)項(xiàng)目H反射的波幅、波形和短潛伏期等。異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)H反射潛伏期延長(zhǎng)。兩側(cè)差值均值士2.5SD或3SD。H反射未引出。J瞬目反射刺激部位通常為眶上神經(jīng)。記錄在同側(cè)記錄到的第一個(gè)誘發(fā)反應(yīng)稱為R1波，位于R1波之后成分稱為R2;在刺激對(duì)側(cè)面肌上只能記錄到第二個(gè)成分稱為

26、R2。3檢測(cè)項(xiàng)目R11及R2各波潛伏期、雙側(cè)潛伏期差值及波幅。瞬目反射異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)有助于面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腦干病變的定位。(1)各波潛伏期延長(zhǎng)。2)雙側(cè)潛伏期差值增寬。任何一個(gè)成分未引出?！緢?bào)告的書(shū)寫(xiě)】記錄有關(guān)的病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體結(jié)果及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括受試者一般情況:姓名、性別、年齡、職業(yè)、病歷號(hào)和EMG編號(hào)等。各種檢測(cè)結(jié)果的描述(舉例)NCV:刺激和記錄的部位、距離、潛伏期、速度、波幅及波形等。F波:潛伏期及出現(xiàn)率等。EMG:應(yīng)記錄每塊肌肉的名稱及描述各種生理狀態(tài)下的肌電活動(dòng)的變化，包括插人電位、靜止期自發(fā)電位、小力收縮和大力收縮的MUAP。結(jié)論根據(jù)描述的結(jié)果作出初步

27、的結(jié)論，盡可能為臨床提供客觀的定性和定位方面的幫助。結(jié)論舉例:左上肢神經(jīng)源性損害:C5,C6根性損害可能性大。上下肢周圍神經(jīng)源性損害(以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)髓鞘損害為主):肌電圖未見(jiàn)神經(jīng)源性或肌源性損害，符合急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(吉蘭一巴雷綜合征)的電生理改變。廣泛神經(jīng)源性損害:符合肌萎縮側(cè)索硬化或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的電生理學(xué)改變，診斷結(jié)合臨床資料考慮。肌源性損害(活動(dòng)期)或肌源性損害(恢復(fù)期)。簽字負(fù)責(zé)技術(shù)操作的技師(技術(shù)員)或醫(yī)生將全部檢測(cè)結(jié)果記錄到相關(guān)的報(bào)告紙上，或部分由計(jì)算機(jī)自動(dòng)打印。由有經(jīng)驗(yàn)的負(fù)責(zé)臨床神經(jīng)電生理的醫(yī)生復(fù)核簽字。第4章誘發(fā)電位誘發(fā)電位是指經(jīng)刺激誘發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)的電位，因和刺激有固定

28、的時(shí)間關(guān)系，故稱為鎖時(shí)電位。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的EPS波幅微小，但利用其和刺激有鎖時(shí)關(guān)系的特性，并借助疊加平均技術(shù)，就能將其從腦電圖等大波幅電活動(dòng)的掩蓋和干擾中顯現(xiàn)出來(lái)，再經(jīng)電子技術(shù)放大和記錄即可得到EPS。不同的內(nèi)源和外源刺激可產(chǎn)生多種不同的EPS，但目前作為臨床常規(guī)應(yīng)用只有聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)和軀體感覺(jué)EP，在此只講述這三種誘發(fā)電位的操作常規(guī)。這三種EPS的操作常規(guī)是按照國(guó)際臨床神經(jīng)電生理協(xié)會(huì)(IFCN)介紹的有關(guān)操作整理的。第一節(jié)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位【適應(yīng)證】軀體感覺(jué)誘發(fā)電位簡(jiǎn)稱體感誘發(fā)電位，其適應(yīng)證是:當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)病損影響到從周圍向中樞的大纖維感覺(jué)傳導(dǎo)通路，特別是中樞神經(jīng)內(nèi)的該傳導(dǎo)通路，為精確病變的定位、病

29、損程度和發(fā)現(xiàn)臨床下(無(wú)癥狀和體征)的病變等。SEP能為臨床診斷和觀察病情發(fā)展提供客觀和定量的證據(jù)，但其無(wú)定性價(jià)值?！窘勺C】誘發(fā)電位檢查為無(wú)創(chuàng)性操作，一般無(wú)禁忌證，以下情況可視為禁忌證:記錄或刺激電極放置處的頭皮或皮膚有病變、畸形或傷口影響檢查時(shí)。全身情況不能配合或堅(jiān)持檢查者。不能接受、耐受或配合檢查者。4針式電極使用的禁忌證血液系統(tǒng)疾病、出血傾向、血友病和血小板30*109/L者;肝炎、艾滋病和克羅伊茨費(fèi)爾特一雅各布病等血液傳播的疾病應(yīng)使用一次性針式電極?！静僮鞣椒俺绦颉縎AP常規(guī)使用的是短潛伏期體感誘發(fā)電位SLSEP。SLSEP主要是周圍神經(jīng)和神經(jīng)系統(tǒng)的中樞段較大的纖維的感覺(jué)通路經(jīng)刺激誘

30、發(fā)產(chǎn)生的電位。SLSEP可從所有較大的神經(jīng)誘發(fā)得到，臨床常規(guī)選用正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)。其他神經(jīng)如尺神經(jīng)和排神經(jīng)也可應(yīng)用相同的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)定。（一）正中神經(jīng)的SLSEP刺激刺激電極用盤(pán)型電極。陰極（以黑色標(biāo)志）放置在手腕皺褶近端2CM處的皮膚上，此處于腕正中神經(jīng)上方。陽(yáng)極（以紅色標(biāo)志）置放在手腕皺摺上。記錄（1）電極的放置:常規(guī)記錄電極放置在以下幾處:Erb點(diǎn)第5頸椎棘突上皮膚（C5Sp）電極中央頭皮（Cc和Ci）電極前額（Fz）記錄電極和參考電極一般用1cm的表面電極。（2）電極的導(dǎo)聯(lián)組合常用的導(dǎo)聯(lián)組合法:導(dǎo)聯(lián)1:頭皮導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)2:頭皮一非腦導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)3:頸脊髓導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)4:Erb點(diǎn)導(dǎo)聯(lián)（二）脛后神經(jīng)的

31、SISEP刺激刺激器的陰極（黑色）應(yīng)放置在跟腿的內(nèi)緣和內(nèi)跺后緣的中點(diǎn)處的皮膚上;陽(yáng)極電極放在陰極電極遠(yuǎn)端3cm處。記錄（1）電極的放置:記錄電極應(yīng)放置在同側(cè)的膝部、下背部和頭顱皮膚的幾個(gè)部位:PF（胭窩）電極K（膝）電極下背的記錄電極Ic電極頭皮電極（2）電極的導(dǎo)聯(lián)組合:常規(guī)用周圍和中樞兩套導(dǎo)聯(lián)組合。周圍導(dǎo)聯(lián)組合用于區(qū)別周圍和中樞病損;中樞導(dǎo)聯(lián)組合用于研究體感通路的中樞段。周圍導(dǎo)聯(lián)組合導(dǎo)聯(lián)1:頭皮導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)2：胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)3:腰導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)4:膝導(dǎo)聯(lián)中樞導(dǎo)聯(lián)組合導(dǎo)聯(lián)1:頭皮中線導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)2:冠狀頭皮導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)3:頸或頭皮一非頭導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)4:腰導(dǎo)聯(lián)屏幕顯示和記錄的圖形應(yīng)使陰性電位的波峰（N8,N22）的峰頂朝

32、向上方;而陽(yáng)性電位的波峰朝向下方。【注意事項(xiàng)】1質(zhì)量控制(1)必須要求患者安靜、放松和舒適，以消除肌肉偽差，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。應(yīng)用自動(dòng)偽差排除裝置，以排除偶發(fā)的短暫性高波幅偽差;反復(fù)或不間斷的檢查平均掃描中的圖形，以發(fā)現(xiàn)連續(xù)性的低波幅偽差。誘發(fā)電位必須保證有極一致的可重復(fù)性。患者的影響因素年齡:兒童的N9和N13的潛伏期較短，中樞傳導(dǎo)時(shí)間相對(duì)較慢;55歲以后潛伏期的正常上界較年輕成人長(zhǎng)5%10%。脛后神經(jīng)的SEP亦類同。肢體溫度:肢體的溫度低下使周圍傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，在檢測(cè)時(shí)應(yīng)保持肢體的溫暖。睡眠:睡眠能使正中神經(jīng)的N20潛伏期輕度延長(zhǎng)。記錄過(guò)程應(yīng)使患者保持清醒，更不能檢查一側(cè)時(shí)患者清醒，而檢查另

33、一側(cè)時(shí)患者入睡。身高和肢體長(zhǎng)度影響絕對(duì)潛伏期，但對(duì)峰間潛伏期無(wú)影響。3正常參考值每個(gè)試驗(yàn)室必須應(yīng)用自己的設(shè)備和記錄參數(shù)測(cè)定自己試驗(yàn)室的正常參考值。應(yīng)測(cè)定男女兩組，最好能測(cè)定幾個(gè)不同年齡組的正常參考值。每組測(cè)定人數(shù)不能少于30人，應(yīng)給出平均值，正常范圍和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。第二節(jié)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位【適應(yīng)證】腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位BAEP的適應(yīng)證是:當(dāng)腦干中部病損影響到從耳蝸開(kāi)始沿聽(tīng)神經(jīng)進(jìn)入下腦橋-耳蝸核-上橄欖(雙側(cè))-外側(cè)丘系-中腦下丘-聽(tīng)放射-聽(tīng)皮質(zhì)的聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路，為精確病變的定位，病損程度和發(fā)現(xiàn)臨床下(無(wú)癥狀和體征)的病變等。其能為臨床診斷和觀察病情發(fā)展提供客觀和定量的證據(jù)，但對(duì)延髓病變的診斷無(wú)價(jià)值。

34、BAEP無(wú)定性價(jià)值。BAEP已作為嬰兒聽(tīng)力篩選的常規(guī)檢查之一。昏迷或已用鎮(zhèn)靜藥的大多數(shù)患者也可檢出?！窘勺C】同SEP?！静僮鞣椒俺绦颉吭囼?yàn)前需用耳鏡檢查外耳道以保證無(wú)耳垢阻塞。1刺激常規(guī)用短聲刺激，方波電脈沖100us。短聲分成“密”和“疏”兩種刺激相，耳機(jī)的隔膜開(kāi)始運(yùn)動(dòng)位相朝向鼓膜者，稱密相刺激短聲;而耳機(jī)的隔膜開(kāi)始運(yùn)動(dòng)位相遠(yuǎn)離鼓膜者，稱疏相刺激短聲。刺激強(qiáng)度的表示法:常用的刺激強(qiáng)度是70dB。刺激強(qiáng)度的級(jí)別有幾種不同的表示方法，臨床上常用的強(qiáng)度級(jí)(分貝級(jí))表示法有以下幾種，應(yīng)明白其不同和相互的關(guān)系。聽(tīng)力級(jí)這是指強(qiáng)度的分貝值和一組健康人的聽(tīng)闌平均值做對(duì)比。聽(tīng)力級(jí)的0級(jí)定義:健康人對(duì)剛剛能

35、聽(tīng)到的聲刺激，在給予刺激的50%的時(shí)間內(nèi)，或?qū)?0%的刺激能感知和察覺(jué)到的值平均值，與此平均值相同的閡值為聽(tīng)力級(jí)的O級(jí)。感覺(jué)級(jí)受檢者剛剛能察覺(jué)的聽(tīng)刺激的鬧值作為0級(jí)。峰等位聲壓級(jí)是物理定量的聲級(jí)。白噪聲:檢測(cè)時(shí)應(yīng)將刺激對(duì)側(cè)耳予以噪聲掩蔽，稱為白噪聲。在雙耳聽(tīng)力不對(duì)稱時(shí)最有用，可阻斷給予患側(cè)耳的聲刺激經(jīng)骨傳導(dǎo)影響到健側(cè)耳。2記錄電極的放置:記錄電極用1cm盤(pán)形電極置于頭頂和雙耳。應(yīng)設(shè)法使電極放置牢固，其電接觸阻抗需保持在50。同側(cè)耳電極稱為i電極;對(duì)側(cè)耳電極稱為Ac電極。電極的導(dǎo)聯(lián)組合導(dǎo)聯(lián)1:同側(cè)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)2:對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)【注意事項(xiàng)】其他因素時(shí)記錄的影響藥物對(duì)BAEP影響極小，故常用鎮(zhèn)靜藥物以改善記錄

36、的質(zhì)量。麻醉藥和高劑量的巴比妥藥物使V波的絕對(duì)潛伏期輕度延長(zhǎng)。低溫可使?jié)摲谳p度延長(zhǎng)，包括I-V峰間期。年齡和性別對(duì)BAEP的影響見(jiàn)正常參考值。第三節(jié)視覺(jué)誘發(fā)電位常用的視覺(jué)誘發(fā)電位VEP是應(yīng)用電視機(jī)屏幕上的模式翻轉(zhuǎn)作為視覺(jué)刺激誘發(fā)出VEP，稱為模式翻轉(zhuǎn)VEP(PRVEP)。目前臨床常用的是全視野PRVEP，半視野或1/4視野PRVEP因設(shè)備和技術(shù)等問(wèn)題尚不能作為臨床常規(guī)應(yīng)用。這里只講述全視野VEP，簡(jiǎn)稱VEP?！具m應(yīng)證】當(dāng)視神經(jīng)到枕葉皮質(zhì)的視傳導(dǎo)通路的病損，為臨床診斷提供定位和發(fā)現(xiàn)臨床下病變的證據(jù)。VEP無(wú)定性價(jià)值?！窘勺C】同SEP?！静僮鞣椒俺绦颉?刺激刺激重復(fù)率ZH。受試者坐在棋盤(pán)格刺

37、激器前，眼與屏幕的距離一般在70-100cm，且眼與屏幕中心應(yīng)在同一水平面。如果患者的視敏度太差,則應(yīng)增加刺激的視角，可將方格增大或縮短患者與刺激屏幕的距離。不同試驗(yàn)室應(yīng)選1-2個(gè)固定的參量，作為本實(shí)驗(yàn)室的正常值。記錄電極的放置:記錄VEP最常用的電極是銀質(zhì)盤(pán)狀電極。電極的導(dǎo)聯(lián)組合:記錄單眼全視野FVEP常用的導(dǎo)聯(lián)為：導(dǎo)聯(lián)1:OZ-CZ導(dǎo)聯(lián)2:OZ-耳垂導(dǎo)聯(lián)3:Pz-耳垂導(dǎo)聯(lián)4:CZ-耳垂【注意事項(xiàng)】視敏度檢查前應(yīng)做視力測(cè)定，有嚴(yán)重屈光不正者應(yīng)矯正后測(cè)試。記錄整個(gè)過(guò)程應(yīng)觀察和保證患者合作，注視屏幕中央的注視點(diǎn)。性別和年齡對(duì)P100有影響每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的不同年齡組的正常參考值。4正常參考值P

38、100為近野和長(zhǎng)期潛伏期電位，個(gè)體變異很大，故每個(gè)試驗(yàn)室必須應(yīng)用自己的設(shè)備和記錄參數(shù)測(cè)定自己試驗(yàn)室的正常參考值。應(yīng)測(cè)定男女兩組，最好能測(cè)定幾個(gè)不同年齡組的正常參考值。每組測(cè)定人數(shù)不能低于30人，應(yīng)給出平均值，正常范圍和標(biāo)準(zhǔn)差。第5章腦血管超聲檢查現(xiàn)代超聲技術(shù)在腦血管病的診斷上占據(jù)的地位越來(lái)越重要。具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)血流監(jiān)測(cè)、檢查費(fèi)用較低、容易重復(fù)、可以在危重患者的床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)。連續(xù)波和脈沖波多普勒超聲是利用多普勒原理檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變，主要觀察血流速度和血流方向。B超則是檢測(cè)組織的二維結(jié)構(gòu)。兩者結(jié)合即為雙功超聲，既可以看到靜止的二維組織結(jié)構(gòu)，又可以看到流動(dòng)的血液信號(hào)。加上血流的彩色編碼，使血流方

39、向和流速顯示得更清楚?！具m應(yīng)證】血管狹窄部位。狹窄程度。狹窄范圍。顱內(nèi)和顱外側(cè)支循環(huán)建立的情況。5，顱內(nèi)血管代償潛力和自身調(diào)節(jié)能力。彩色超聲除了可以提供上述資料外，還可以提供形態(tài)學(xué)圖像。顯示頸部大血管壁病理改變程度、范圍、性質(zhì)?！静僮鞣椒俺绦颉?一)多普勒超聲根據(jù)臨床檢查目的不同，在腦血管檢查中常用2、4、8以至20MHz的探頭。2MHz探頭主要應(yīng)用于顱內(nèi)血管的檢查。常規(guī)檢查包括大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的主干，顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈。椎-基底動(dòng)脈的主要分支，比如小腦下后動(dòng)脈和小腦下前動(dòng)脈也可以檢查，但是其起始部位和管徑生理變異很大，臨床很難判斷病理性或是生理

40、性變化，因此應(yīng)用較少。顱內(nèi)靜脈也可以用多普勒檢查，較容易檢查的有直竇、下矢狀竇和大腦中深靜脈。同樣由于變異和顱骨的影響，目前在臨床上的應(yīng)用受到限制。4MHz探頭用于頸部大血管的檢查。主要檢查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的顱外段，也可以檢查頸靜脈血流。8MHz探頭用于眼眶周圍或者肢體遠(yuǎn)端表淺血管的檢查。20MHz探頭主要應(yīng)用于開(kāi)顱時(shí)直接在血管表面測(cè)量血流速度。頤部動(dòng)脈多普勒超聲檢查探頭:筆式連續(xù)波或者脈沖波探頭，4MHz或者5MHz頻率?；颊咂脚P，在檢查部位或者探頭放置足量超聲禍合劑將探頭輕放在皮膚上，保持探頭檢查面與皮膚緊密接觸，但應(yīng)避免用力加壓，以免壓迫血管造成檢查誤差。

41、檢查血管:由于頸部血管分布復(fù)雜，錯(cuò)綜交織，廣泛吻合。一條血管病變常常引起周圍血管血流動(dòng)力學(xué)相應(yīng)改變。因此，盡量要求同時(shí)檢查頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈，以便全面評(píng)估患者血管狀態(tài)。檢查頸部時(shí)應(yīng)該包括下述血管:頸總動(dòng)脈:在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)分別檢查左右兩側(cè)。探頭與血管走向約成45度角。檢查血管時(shí)逐漸移行探頭，分別檢查血管的近端和遠(yuǎn)端，根據(jù)檢查探頭的位置和部位，檢測(cè)到的血流方向可以是向著探頭或者離開(kāi)探頭。頸內(nèi)動(dòng)脈:在下領(lǐng)骨下方，檢查時(shí)探頭向上。沿頸總動(dòng)脈信號(hào)向上移行探頭，經(jīng)過(guò)頸動(dòng)脈分叉處，即可以找到頸內(nèi)動(dòng)脈。血流頻譜特點(diǎn)是收縮期和舒張期血流脈動(dòng)指數(shù)較頸總動(dòng)脈低，血流方向離開(kāi)探頭。頸外動(dòng)脈:在下領(lǐng)骨下方，檢查時(shí)探頭向

42、上。血流頻譜特點(diǎn)為收縮期高速血流，舒張期低速血流，呈現(xiàn)為高脈動(dòng)指數(shù)，血流方向離開(kāi)探頭。鎖骨下動(dòng)脈:探頭置于鎖骨上凹胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)，血流頻譜呈高收縮期血流，非常低的舒張期血流。探頭向縱隔方向時(shí)，可以檢測(cè)到鎖骨下動(dòng)脈的近端，血流方向向著探頭。椎動(dòng)脈顱外段:必要時(shí)可以檢查椎動(dòng)脈顱外段。探頭置于鎖骨上凹胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)，鎖骨下動(dòng)脈近端靠上。低搏動(dòng)指數(shù)的血流頻譜，血流方向可以向著探頭或者離開(kāi)探頭。沿著胸鎖乳突肌外側(cè)向上直至乳突可以檢查椎動(dòng)脈的顱外段全長(zhǎng)。2顱內(nèi)動(dòng)脈多普勒超聲檢查探頭:常規(guī)使用2MHz脈沖探頭。在骨窗不好的受試者可以使用更低頻的探頭可能會(huì)獲得較好的信號(hào)。檢察窗瀕窗:位于耳前顴

43、骨上方。從眼眶外側(cè)沿至耳前分別可以分為前窗、中窗和后窗。探頭置于穎骨上可以檢查到大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈末端。枕窗:枕骨粗隆與第2頸椎棘突之間凹陷處。探頭向著眉間方向，可以檢測(cè)到左右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈等血管。眼窗:位于眼球之上，受試者閉目探頭輕置于上眼瞼之上?？梢詸z測(cè)到眼動(dòng)脈、顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的鞍旁段和部分鞍.上段。也可以將探頭置于眼球外側(cè)，探頭方向向著對(duì)側(cè)耳郭，可以檢測(cè)到對(duì)側(cè)的大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈。在沒(méi)有顏窗的患者可以借助該檢查部位探測(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈。下領(lǐng)下窗:位于下領(lǐng)角下方。可用2MHz脈沖探頭。(二彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)亮度調(diào)制超聲B超)是根據(jù)組

44、織不同聲阻造成聲強(qiáng)的衰減差別，將反射回來(lái)的聲波振幅差別以灰階形式顯示，即可以得到組織和血管的二維結(jié)構(gòu)。檢查頸部顱外血管時(shí)多使用7.510.0MHz探頭，能得到高分辨率的組織結(jié)構(gòu)圖像。檢查深部組織和器官則宜用低頻聲束，既保證足夠的超聲強(qiáng)度，又可以得到比較好的圖像。常用7-lOMHz的陣列探頭檢查頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的顱外段。也可以使用4-7MHz探頭檢查鎖骨下動(dòng)脈近端和椎動(dòng)脈的起始部。通常先用B型超聲功能檢查血管壁和管腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)。正常的血管壁顯示三層結(jié)構(gòu)。其內(nèi)層為光亮平滑、界限清晰的高回聲層，結(jié)構(gòu)上包括了血管內(nèi)膜及其之下的軟組織。中層為信號(hào)較低的肌層組織，有血管的平滑肌組成。外

45、層信號(hào)較明亮，由血管結(jié)締組織組成，與血管周圍組織分界不清。在病理情況下，可以顯示血管內(nèi)膜上的斑塊形成、血管內(nèi)血栓形成、血管炎引起的血管壁增厚、夾層動(dòng)脈瘤等改變。由于頸部血管存在血管纖曲，需注意采用多個(gè)切面觀察，避免投影造成的偽差。常用的有縱切面和橫切面。然后，將檢查模式切換為彩色多普勒方式。在B超的背景下顯示血管內(nèi)血流的信號(hào)。根據(jù)血流的速度和回聲強(qiáng)度進(jìn)行編碼，通常用不同顏色將信號(hào)強(qiáng)度以分貝等級(jí)分開(kāi)。將探頭置于胸鎖乳突肌外側(cè)，可以較好地觀察血管的結(jié)構(gòu)，尤其是血管的前壁。然后沿血管縱行方向和橫切面，從近端到遠(yuǎn)端順序觀察。一般從頸總動(dòng)脈的近端向遠(yuǎn)端的分叉處逐漸移行探頭，然后沿頸內(nèi)動(dòng)脈上行直至下領(lǐng)角區(qū)

46、。大部分受試者都不容易在一個(gè)切面同時(shí)觀察到頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈?？梢愿鶕?jù)其解剖位置、形態(tài)和血流形式鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸外動(dòng)脈走行在頸內(nèi)動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)，在起始部的近端即有分支發(fā)出，血流頻譜呈高收縮期和低舒張期血流速改變，頻譜的切跡清楚。而頸內(nèi)動(dòng)脈較粗大，有壺腹樣的頸膨大，其顱外段是沒(méi)有分支的。檢查完頸動(dòng)脈系統(tǒng)，可以將探頭往外移動(dòng)，直至觀察到頸椎的橫突。緩慢尋找可以發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈行程的低回聲信號(hào)。轉(zhuǎn)用彩色多普勒成像，既可以觀察到椎動(dòng)脈的血流信號(hào)。椎動(dòng)脈起始部纖曲、進(jìn)人第5或者第6橫突孔，在橫突孔骨段的椎動(dòng)脈信號(hào)通常觀察不到?！咀⒁馐马?xiàng)】(一)動(dòng)脈硬化斑塊在頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化與血管狹窄時(shí)，B

47、型超聲可以顯示輕度至嚴(yán)重狹窄血管。在分辨良好的超聲儀器上，可以清楚顯示上下動(dòng)脈管壁內(nèi)壁的厚薄。正常人的內(nèi)壁厚度不應(yīng)該超過(guò)O。6mm。超過(guò)2.omm稱之為斑塊。斑塊的回聲強(qiáng)度與其組成成分有關(guān)。結(jié)合彩色多普勒成像更提高了觀察斑塊表面的形態(tài)能力。均勻回聲斑塊和回聲不均的斑塊均勻回聲的斑塊主要由纖維組織組成，表面很少有潰瘍形成?？赡芘c腦卒中的關(guān)系不大。回聲不均的斑塊則由各種組織沉積而成。包括膽固醇、壞死組織、鈣化和斑塊內(nèi)出血。很多研究已經(jīng)證實(shí)回聲不均的斑塊與缺血性腦卒中有著密切關(guān)系。斑塊表面結(jié)構(gòu)至今既使使用高分辨的B超鑒別斑塊表面潰瘍，也沒(méi)有取得理想的結(jié)果。與內(nèi)膜剝脫術(shù)所見(jiàn)常有出人。目前尚不能用超聲觀

48、察斑塊表面結(jié)構(gòu)和潰瘍來(lái)預(yù)測(cè)腦卒中危險(xiǎn)性。斑塊大小和體積的定童分析用B超定量分析斑塊大小和數(shù)目有很大缺陷。取樣角度、部位均可以影響結(jié)果。個(gè)體間和個(gè)體不同檢查間的差異很大。頸動(dòng)脈狹窄程度的定量分析結(jié)合B超和連續(xù)波多普勒超聲改善了診斷狹窄的準(zhǔn)確性。但是評(píng)價(jià)狹窄程度應(yīng)該根據(jù)多普勒頻譜、殘余管腔測(cè)量和彩色血流成像改變綜合分析。二)血管狹窄1、狹窄造成的血流速度變化多普勒頻譜可以提供一些參數(shù)判斷狹窄程度，峰值流速和頻譜改變對(duì)明顯的狹窄準(zhǔn)確性和特異性都很高，在一定范圍內(nèi)血流速度的增高和狹窄程度呈線性關(guān)系，并且受鈣化斑塊的影響較小。根據(jù)血流速度診斷血管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)如下:用4MHz探頭檢查，診斷頸部大動(dòng)脈狹窄應(yīng)符

49、合下述標(biāo)準(zhǔn)(不同程度的狹窄多普勒超聲所見(jiàn)有所差別):輕度狹窄(40%60%):局部血流的峰值和平均流速增加。峰值超過(guò)4kHz。重度狹窄(60%80%):局部峰值和平均流速增加，峰頻達(dá)48kHz，同時(shí)出現(xiàn)正常搏動(dòng)的血流頻譜紊亂。狹窄遠(yuǎn)端的血流速度下降。嚴(yán)重狹窄(80%以上)：血流峰值超過(guò)8kHz。狹窄近端和遠(yuǎn)端的峰頻下降，頻譜呈波浪樣。眼動(dòng)脈出現(xiàn)反向血流。近乎閉塞(95%以上):血流呈噴射狀，頻譜極其紊亂，上限不清，血流速反而下降。顱內(nèi)和眼動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)建立，有時(shí)不易與閉塞鑒別。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞:頸內(nèi)動(dòng)脈信號(hào)消失。頸總動(dòng)脈血流頻譜呈舒張期血流減慢以至消失，眼動(dòng)脈血流反向，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立。（6）顱內(nèi)

50、虹吸部或大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，同側(cè)顱外血流頻譜下降，眼動(dòng)脈血流頻譜和方向改變。殘余管腔測(cè)量單用B超測(cè)量殘余管腔很不可靠。結(jié)合彩超血流成像測(cè)量縱切面和橫切面直徑比較可靠。通常測(cè)量血管狹窄程度有兩種方法。一種是測(cè)量血管直徑減少程度。測(cè)量公式為:狹窄程度%=（殘余管腔）/實(shí)際管腔*100%另一種是計(jì)算狹窄面積。前者計(jì)算方便，應(yīng)用較多。3彩色多普勒血流成像可以提供更多的資料，能更準(zhǔn)確地判斷狹窄程度。輕度狹窄時(shí)，彩色信號(hào)節(jié)段性信號(hào)缺失。狹窄后段只有輕度或者無(wú)渦流形成。中度狹窄時(shí)，彩色血流信號(hào)明顯的充盈缺損，舒張期血流流速增高。狹窄后血流紊亂，有渦流形成?？梢钥吹椒聪蜓鳌８叨泉M窄者血流速度很高，混雜著許

51、多的雜色血流。局限節(jié)段性的彩色信號(hào)變淡和反向血流。（三）動(dòng)脈閉塞單用B超判斷頸動(dòng)脈閉塞非常不可靠。多普勒超聲和彩超診斷就比較可靠。但是，在鑒別完全閉塞和次全閉塞尚有困難。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)頸總動(dòng)脈血流收縮期和舒張期血流均減慢，頸外動(dòng)脈血流代償性增快。結(jié)合經(jīng)顱多普勒超聲觀察顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)有助于確定診斷。能量多普勒超聲對(duì)低流速血流很敏感，使用超聲造影劑可以提高血流信號(hào)。采用這些新的技術(shù)都有助于鑒別假性閉塞。（四）椎動(dòng)脈多普勒超聲和彩超觀察椎動(dòng)脈起始部和橫突孔內(nèi)段均不能令人滿意。由于椎動(dòng)脈生理變化極大。兩側(cè)椎動(dòng)脈相差可以達(dá)20倍。椎動(dòng)脈有時(shí)終止于小腦下后動(dòng)脈。在椎動(dòng)脈閉塞時(shí)還可以經(jīng)過(guò)許多的側(cè)支循環(huán)通路供應(yīng)

52、基底動(dòng)脈的血液。這些生理和病理的變化混雜在一起，造成對(duì)管腔變細(xì)和血流減慢的臨床意義分析困難。應(yīng)該結(jié)合對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流和頸動(dòng)脈系統(tǒng)血流改變綜合分析。彩超對(duì)顱外段推動(dòng)脈觀察比較清楚，可以觀察血流方向和管徑，對(duì)椎動(dòng)脈狹窄診斷和盜血綜合征的診斷很有幫助。（五）鎖骨下動(dòng)脈狹窄和鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征左右兩側(cè)的椎動(dòng)脈起始于鎖骨下動(dòng)脈的近端。鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄和閉塞后，遠(yuǎn)端的壓力下降，造成椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈間壓力差倒轉(zhuǎn)，導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流倒流至鎖骨下動(dòng)脈，引起盜血現(xiàn)象口用4MHz連續(xù)波探頭可以發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈近端有高速的血流。椎動(dòng)脈顱外和顱內(nèi)段血流部分或者全部血流反向，當(dāng)患側(cè)肢體活動(dòng)后盜血增加。為了加強(qiáng)鎖骨下動(dòng)脈的盜

53、血血流量，以幫助確診，可以做束臂試驗(yàn)。方法是用血壓計(jì)的束帶在肘動(dòng)脈處加壓至動(dòng)脈壓水平以上，并同時(shí)囑患者的患肢不斷握拳和放松，持續(xù)3min左右，囑患者停止活動(dòng)肢體，患肢放松，并放松束帶，既可以看到患側(cè)椎動(dòng)脈盜血加重。表現(xiàn)為椎動(dòng)脈血流下降，或者原來(lái)已經(jīng)反向的椎動(dòng)脈血流明顯加重。鎖骨下動(dòng)脈狹窄的程度不同決定了盜血的程度。當(dāng)狹窄程度較輕時(shí)，以鎖骨下動(dòng)脈局部血流增加為主，椎動(dòng)脈尚無(wú)盜血現(xiàn)象。隨著狹窄的加重，狹窄遠(yuǎn)端壓力下降，導(dǎo)致患側(cè)椎動(dòng)脈的血流改變，開(kāi)始僅在活動(dòng)時(shí)椎動(dòng)脈血流下降。狹窄進(jìn)一步加重時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)的收縮期反向血流，但是在舒張期血流仍然為正向。實(shí)際上，此時(shí)的椎動(dòng)脈內(nèi)已無(wú)有效的血流灌注。當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈

54、狹窄發(fā)展到嚴(yán)重程度或者閉塞時(shí)，椎動(dòng)脈血流出現(xiàn)全程的反向。無(wú)名動(dòng)脈狹窄和閉塞引起的血流動(dòng)力學(xué)改變更為復(fù)雜。不僅引起鎖骨下動(dòng)脈的盜血，還累及頸動(dòng)脈系統(tǒng)，右側(cè)肢體做束臂試驗(yàn)時(shí)可以發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈也有盜血癥狀。多普勒超聲診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血的敏感性和特異性很高?？梢宰鳛檠茉煊皡⒖家罁?jù)。尤其是右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部常常在無(wú)名動(dòng)脈后方發(fā)出，常規(guī)的血管造影可能掩蓋了狹窄部位。因此當(dāng)超聲與造影不一致時(shí)，改變?cè)煊敖嵌?，常常可以發(fā)現(xiàn)狹窄的部位所在。當(dāng)進(jìn)行鎖骨下動(dòng)脈血管內(nèi)擴(kuò)張、支架或者搭橋術(shù)后，可以用多普勒超聲檢驗(yàn)手術(shù)后效果。也可以用多普勒超聲隨診觀察術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)。（六）顱內(nèi)血管狹窄多普勒超聲主要應(yīng)用是判斷血管狹窄情況

55、。當(dāng)平均血流速度80cm/s時(shí)，即超出正常范圍（均值加2標(biāo)準(zhǔn)差）。當(dāng)平均流速120cm/s時(shí)，可以肯定血管有狹窄。但是不同的年齡和性別.腦血管的血流速度又一定差別。老年人的血流速度較慢，兒童的血流速度較快。結(jié)合血流頻譜紊亂，雜音等因素診斷的把握性更大。大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)血管中最容易檢測(cè)的。其生理變異也很少。所以，大腦中動(dòng)脈的檢查結(jié)果最可靠。大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈正常變異較多，判斷其狹窄比較容易，閉塞時(shí)很難與生理缺陷相鑒別。只有結(jié)合臨床癥狀分析。后循環(huán)變異也較多，超聲檢查結(jié)果的敏感性較前循環(huán)稍差。尤其兩側(cè)椎動(dòng)脈變異非常常見(jiàn)。因此，兩側(cè)椎動(dòng)脈血流速度不對(duì)稱，不一定有臨床意義。只有血流速度增快是最可靠

56、的指標(biāo)。（七）頸部動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄引起的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)正常情況下，兩側(cè)的頸動(dòng)脈系和椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)和動(dòng)脈與動(dòng)脈之間有著廣泛的側(cè)支循環(huán)。用多普勒超聲可以檢測(cè)到的主要側(cè)支循環(huán)通路有:左右頸動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)通路，由前交通動(dòng)脈和兩側(cè)大腦前動(dòng)脈的交通動(dòng)脈前段（Al）組成。它是側(cè)支循環(huán)通路內(nèi)最有效的通道。在頸動(dòng)脈急性閉塞時(shí)，可以馬上開(kāi)放。但是，約有50%的健康人該通道不健全。前循環(huán)和后循環(huán)的側(cè)支通路由后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的交通動(dòng)脈前段（PI）段組成。該通道也是比較有效的通道。在急性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，它也可以馬上開(kāi)放。約有半數(shù)的健康人該通道不健全，Pl段缺如多見(jiàn)。1%的健康人大腦后動(dòng)脈直接起源于頸內(nèi)動(dòng)脈。這些人

57、一旦頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可以引起大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈區(qū)域的梗死。檢測(cè)健康人該通路是否健全可以將超聲的取樣容積放在大腦后動(dòng)脈的A1段。壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)1段血流速度增加即可以判斷該通路是健全的。頸動(dòng)脈系統(tǒng)的頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈可以通過(guò)眼動(dòng)脈建立通道。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，眼動(dòng)脈接受頸外動(dòng)脈分支須內(nèi)動(dòng)脈和面動(dòng)脈來(lái)的血流，血流方向倒轉(zhuǎn)，由外向內(nèi)流動(dòng)。病理情況下，該通道的開(kāi)放常見(jiàn)于慢性的頂內(nèi)動(dòng)脈閉塞。4，動(dòng)脈遠(yuǎn)端的吻合支間的側(cè)支循環(huán)通道。大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈在大腦表面間有豐富的吻合支。在無(wú)創(chuàng)情況下，目前用超聲尚無(wú)辦法直接檢測(cè)這些側(cè)支通路的血流?？梢詸z測(cè)供血?jiǎng)用}血流增快來(lái)判斷這些通道是否開(kāi)放。通常在年輕患者顱內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞時(shí)容易出現(xiàn)這些通道的開(kāi)放。頸外動(dòng)脈的分支枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈間、腦膜中動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈間的側(cè)支循環(huán)也可以見(jiàn)于慢性的顱內(nèi)血管閉塞過(guò)程。（八）蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的血管痙