宏宇·亞龍灣西區(qū)BZ1#施工工地“4·17”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

1、宏宇亞龍灣西區(qū)BZ1#施工工地“417”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告 2018年4月17日8時(shí)20分左右，宏宇亞龍灣西區(qū)BZ1#BZ2#住宅工程發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。根據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，4月18日，滄州市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察委、市公安局、市總工會、市住建局等部門有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，對宏宇亞龍灣西區(qū)BZ1#施工工地“417”物體打擊事故展開調(diào)查，同時(shí)聘請兩名建筑行業(yè)專家，參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、技

2、術(shù)分析和專家論證，查明了事故發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故暴露的問題提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、事故單位基本情況（一）項(xiàng)目基本情況事故發(fā)生建設(shè)項(xiàng)目工程名稱為宏宇亞龍灣西區(qū)BZ1#、BZ2#住宅，建設(shè)單位為滄州市鑫新房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱鑫新房地產(chǎn)公司），該公司于2013年2月16日取得宏宇亞龍灣住宅小區(qū)核準(zhǔn)證（證號：滄發(fā)改投資核字20133號）；2013年4月7日取得建設(shè)用地規(guī)劃許可證（證號：地字第130903201300008號）；2016年12月27日取得建設(shè)用地規(guī)劃許可證（證號：地字第13090

3、3201600067號）；2017年5月23日取得建筑工程施工許可證（編。該項(xiàng)目位于滄州市重慶路以南、青海大道以西，總建筑面積48241.3平方米；其中BZ1#建筑面積15904.7平方米，地下2層，地上16層，結(jié)構(gòu)型式為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，建筑高度47.8米。2017年5月20日項(xiàng)目開工，預(yù)計(jì)竣工日期2019年6月10日。截止事故發(fā)生時(shí)，BZ1#樓已封頂。經(jīng)查，該項(xiàng)目手續(xù)齊全，真實(shí)有效。（二）事故發(fā)生單位情況1. 項(xiàng)目施工單位為河北石泰建筑工程有限公司（以下簡稱石泰建筑公司），住所位于滄州市運(yùn)河區(qū)解放西路大合莊東方大廈商務(wù)樓102鋪，法定代表人于清水，

4、注冊資本2000萬元，營業(yè)執(zhí)照注冊號：911309036622160622。安全生產(chǎn)許可證號：（冀）JZ安許證字【2008】003782-2/2。資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包貳級，消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級，起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包叁級。經(jīng)查，該公司證照齊全，符合規(guī)定。2. 項(xiàng)目監(jiān)理單位為河北春蓬工程項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱春蓬管理公司），住所位于滄州市運(yùn)河區(qū)華元大廈11層1104，法定代表人王保瓔，注冊資本678萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91130900061685787Y。業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級。經(jīng)查，該公

5、司證照齊全，符合規(guī)定。2017年4月20日，鑫新房地產(chǎn)公司就宏宇亞龍灣西區(qū)BZ1#、BZ2#住宅項(xiàng)目與石泰建筑公司簽訂建設(shè)工程施工合同、與春蓬管理公司簽訂建設(shè)工程監(jiān)理合同。（三）事發(fā)當(dāng)天工作2018年4月17日上午7時(shí)許，宏宇亞龍灣BZ1#樓項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理張樹泉對當(dāng)天施工作業(yè)進(jìn)行安排：一是砌筑施工班組長帶領(lǐng)10余名工人在BZ1#十層進(jìn)行墻體砌筑，另1名工人（代樹雙）使用施工升降機(jī)負(fù)責(zé)搬運(yùn)砌塊，砌塊堆放區(qū)位于BZ1#樓東北角，距北墻5.5米；二是屋面施工班組進(jìn)行找坡層施工，班組長孟凡會帶領(lǐng)2名工人在樓頂進(jìn)行找坡層作業(yè)，樓下北面西側(cè)有2名工人進(jìn)行灰料拌和、備料，利用BZ1#塔吊進(jìn)行上料。屋面施工班組

6、作業(yè)位置位于砌塊堆放區(qū)立體垂直作業(yè)面上方，未設(shè)置安全隔離措施或警戒隔離區(qū)。屋面施工班組長孟凡會在樓頂、信號工許功明在BZ1#樓下分別用對講機(jī)指揮塔吊司機(jī)張志學(xué)進(jìn)行灰料吊運(yùn)作業(yè)。（四）事故發(fā)生時(shí)天氣情況2018年4月17日,晴，最高氣溫26，最低氣溫13，西南風(fēng)，風(fēng)力四級，無降水。8時(shí)監(jiān)測10分鐘平均風(fēng)速6.5米/秒，9時(shí)監(jiān)測10分鐘平均風(fēng)速5.5米/秒。二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及上報(bào)情況（一）事故簡要經(jīng)過4月17日7時(shí)20分左右，宏宇亞龍灣BZ1#樓開始進(jìn)行灰料吊裝作業(yè)，吊運(yùn)10余次后，約8時(shí)20分，料斗卸完料，屋面施工班組長孟凡會用對講機(jī)指揮塔吊司機(jī)起升料斗。料斗提升過程中，料斗下部支架橫撐將

7、通風(fēng)道蓋板兜起，致使通風(fēng)道蓋板向女兒墻外側(cè)滑落，砸中樓下砌塊堆放區(qū)正在給砌筑施工班組備料的工人代樹雙頭部。（二）應(yīng)急救援及事故上報(bào)情況事故發(fā)生后，生產(chǎn)經(jīng)理張樹泉第一時(shí)間撥打了120急救電話，并向項(xiàng)目經(jīng)理嚴(yán)月惠報(bào)告。8時(shí)40分滄州市人民醫(yī)院120趕到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)代樹雙已死亡。嚴(yán)月惠了解情況后上報(bào)公司總經(jīng)理于清水，于清水將事故情況上報(bào)至滄州市住建局，滄州市住建局隨即將事故情況向滄州市安監(jiān)局報(bào)告。三、事故原因及性質(zhì)（一）事故直接原因塔吊料斗卸料完畢提升過程中，料斗下部支架橫撐將通風(fēng)道蓋板兜起向女兒墻外側(cè)滑落，砸中樓下1名工人。（二）事故間接原因1. 孟凡會無信號司索工特種作業(yè)證上崗，違章指揮

8、塔式起重機(jī)作業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)辨識控制不到位，對卸料位置選擇不合理。塔式起重機(jī)操作使用規(guī)程（JG/T100-1999）3.3.4規(guī)定：在起重作業(yè)中，指揮人員是唯一的直接發(fā)號令者，嚴(yán)禁無證人員指揮。2. 塔式起重機(jī)司機(jī)張志學(xué)持假證上崗作業(yè)，在明知屋面施工班組長孟凡會沒有信號司索操作資格證的情況仍聽從其指揮，違章操作。3. 石泰建筑公司施工現(xiàn)場管理不到位。BZ1#樓縱軸35軸至36軸屋面工程作業(yè)與樓下砌塊搬運(yùn)同時(shí)進(jìn)行，屬于立體交叉作業(yè)。BZ1#樓屋面高度47.8米，工人距離BZ1#樓北側(cè)墻面5.5米，在墜落半徑范圍內(nèi)，未設(shè)置相應(yīng)的安全隔離措施或警戒隔離區(qū)。施工中未按施工組織設(shè)計(jì)堆放砌磚建材；BZ1#通風(fēng)道蓋

9、板未按施工圖設(shè)計(jì)文件要求及時(shí)進(jìn)行固定。5. 石泰建筑公司安全管理不到位。一是未與部分施工人員簽訂安全協(xié)議；二是安全教育培訓(xùn)不到位，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；三是施工作業(yè)前未對施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；四是未嚴(yán)格審查、監(jiān)督特種作業(yè)人員操作資質(zhì)，導(dǎo)致塔吊司機(jī)持假證上崗，信號司索無證指揮。6. 春蓬管理公司監(jiān)理不到位。監(jiān)理人員在施工巡查中，未檢查發(fā)現(xiàn)信號指揮人員孟凡會無證上崗、砌磚建材未按施工組織設(shè)計(jì)堆放、立體交叉作業(yè)無安全隔離措施或警戒隔離區(qū)等現(xiàn)場隱患問題，致使事故現(xiàn)場存在重大安全隱患。7. 市建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室安全監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)塔吊司機(jī)持假證上崗作業(yè)。8. 據(jù)現(xiàn)場作業(yè)

10、人員筆錄表述，塔吊提升過程中有較大陣風(fēng)，也是事故發(fā)生的原因之一。（三）事故性質(zhì)調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理意見（一）司法機(jī)關(guān)采取措施人員1. 孟凡會，男，35歲，塔吊指揮人員，2018年4月24日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，5月15日取保候?qū)彙?. 張志學(xué)，男，32歲，塔吊司機(jī)，2018年4月24日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，5月15日取保候?qū)?。（二）建議給予公司內(nèi)部處理的人員1. 張樹泉，石泰建筑公司宏宇亞龍灣BZ1#、BZ2#項(xiàng)目生產(chǎn)經(jīng)理。對特種作業(yè)人員證件審核把關(guān)不嚴(yán)，未合理安排吊裝作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)BZ1#通風(fēng)道蓋

11、板未按施工圖設(shè)計(jì)文件要求及時(shí)進(jìn)行固定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成石泰建筑公司給予其3000元的罰款，處理結(jié)果報(bào)滄州市住建局、滄州市安全監(jiān)管局備案。2. 嚴(yán)月惠，石泰建筑公司宏宇亞龍灣BZ1#、BZ2#項(xiàng)目經(jīng)理。未與外來務(wù)工人員簽訂勞動合同及安全協(xié)議，安全教育培訓(xùn)不到位，未對新入場員工進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)，對特種作業(yè)人員證件審核把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)BZ1#通風(fēng)道蓋板未按施工圖設(shè)計(jì)文件要求及時(shí)進(jìn)行固定，未對立體交叉作業(yè)設(shè)置安全隔離措施或者警戒隔離區(qū)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成石泰建筑公司給予其5000元的罰款，處理結(jié)果報(bào)滄州市住建局、滄州市安全監(jiān)管局備案。3. 李楊營，石泰建筑公司安全科長。未組織

12、對施工現(xiàn)場安全進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，未對立體交叉作業(yè)設(shè)置安全隔離措施或者警戒隔離區(qū)，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成石泰建筑公司給予其5000元的罰款，處理結(jié)果報(bào)滄州市住建局、滄州市安全監(jiān)管局備案。4. 何林賢，石泰建筑公司安全副總。檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成石泰建筑公司給予其10000元的罰款，處理結(jié)果報(bào)滄州市住建局、滄州市安全監(jiān)管局備案。5. 毛德剛，春蓬管理公司宏宇亞龍灣BZ1#、BZ2#項(xiàng)目總監(jiān)工程師。對項(xiàng)目監(jiān)理人員履行監(jiān)理職責(zé)管理不到位，在巡查中未發(fā)現(xiàn)信號指揮人員孟凡會未持證上崗、砌磚建材未按施工組織設(shè)

13、計(jì)堆放、立體交叉作業(yè)無安全隔離措施或警戒隔離區(qū)等隱患問題，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成春蓬管理公司給予其10000元的罰款，處理結(jié)果報(bào)滄州市住建局、滄州市安全監(jiān)管局備案。（三）建議給予行政處罰的人員6. 何紅策，石泰建筑公司宏宇亞龍灣BZ1#、BZ2#項(xiàng)目安全員。安全管理不到位，未對屋面作業(yè)工人進(jìn)行安全交底，未組織屋面作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，未發(fā)現(xiàn)孟凡會無證指揮塔吊作業(yè)，對特種作業(yè)人員證件審核把關(guān)不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成石泰建筑公司給予其3000元的罰款，處理結(jié)果報(bào)滄州市住建局、滄州市安全監(jiān)管局備案，同時(shí)依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十三條的規(guī)定，建議由滄州市住建局依法暫停其職業(yè)資格6個(gè)月。7.

14、唐天威，春蓬管理公司宏宇亞龍灣BZ1#、BZ2#項(xiàng)目監(jiān)理工程師。在巡查中未發(fā)現(xiàn)信號指揮人員孟凡會無證上崗、砌磚建材未按施工組織設(shè)計(jì)堆放、立體交叉作業(yè)無安全隔離措施或警戒隔離區(qū)等隱患問題，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成春蓬管理公司給予其5000元的罰款，處理結(jié)果報(bào)滄州市住建局、滄州市安全監(jiān)管局備案，同時(shí)依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十八條的規(guī)定，建議由滄州市住建局依法暫停其職業(yè)資格6個(gè)月。8. 于清水，石泰建筑公司法定代表人、總經(jīng)理。未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項(xiàng)，建議由滄

15、州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其上一年度年收入30%罰款的行政處罰，計(jì)4.32萬元。9. 王保瓔，春蓬管理公司法定代表人、總經(jīng)理。未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，對本公司駐宏宇亞龍灣BZ1#、BZ2#項(xiàng)目管理部人員履行監(jiān)理職責(zé)情況監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項(xiàng)，建議由滄州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其上一年度年收入30%罰款的行政處罰，計(jì)3萬元。（四）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議1. 石泰建筑公司，安全管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；對特種作業(yè)人員證件審核、監(jiān)督不嚴(yán)，塔吊司機(jī)持假證上崗作業(yè)，信號司索人員無證指揮作業(yè)；未能教

16、育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未按施工組織設(shè)計(jì)堆放砌磚，立體交叉作業(yè)未采取安全防護(hù)措施，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項(xiàng)，建議由滄州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其30萬元罰款的行政處罰。2. 春蓬管理公司，監(jiān)理職責(zé)履行不到位，監(jiān)理人員在施工巡查中，未發(fā)現(xiàn)信號司索人員無證上崗指揮作業(yè)、立體交叉作業(yè)無安全保障措施，未發(fā)現(xiàn)未按施工組織設(shè)計(jì)堆放砌磚行為，致使事故現(xiàn)場存在重大安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項(xiàng)，建議由滄州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其25萬元罰款的行政處罰。（五）責(zé)成滄州市建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室向滄

17、州市住建局作出深刻書面檢查，進(jìn)一步完善特種作業(yè)人員證件核查機(jī)制，杜絕類似問題發(fā)生。五、防范及整改措施（一）各事故相關(guān)單位要認(rèn)真汲取這起事故的沉痛教訓(xùn)，舉一反三，牢固樹立以人為本、科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”方針，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線，從維護(hù)人民生命財(cái)產(chǎn)安全的高度，充分認(rèn)識加強(qiáng)建筑安全生產(chǎn)工作的極端重要性，始終堅(jiān)持把安全放在第一的位置，防止類似事故的發(fā)生。（二）施工單位要進(jìn)一步切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場管理，督促各級管理人員嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到崗位、落實(shí)到人；要及時(shí)對勞務(wù)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底，切實(shí)加強(qiáng)施工過程管理，保證施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系、制度落實(shí)到位，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生；要嚴(yán)格落實(shí)建筑施工起重機(jī)械使用相關(guān)規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗規(guī)定，嚴(yán)禁違規(guī)操作、違章指揮。（三）監(jiān)理單位要切實(shí)提高監(jiān)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心，認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，落實(shí)工程監(jiān)理有關(guān)規(guī)定和要求，加強(qiáng)對施工過程中的全面監(jiān)督管理，及時(shí)制止“三違”現(xiàn)象；要進(jìn)一步加強(qiáng)巡查，如實(shí)記錄存在的隱患問題，及時(shí)下達(dá)隱患整改通知單，發(fā)現(xiàn)的問題要堅(jiān)決采取有效措施督促整改到位