第四章 疼痛藥物治療

1、第四章 疼痛藥物治療1.藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法2.常用藥物分類： a.麻醉性鎮(zhèn)痛藥 b.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥 c.抗抑郁藥 d.抗驚厥藥 e.神經(jīng)安定藥 f.糖皮質(zhì)激素類藥 g.局部麻醉藥 h.其他第一節(jié) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥概 述1.概念：又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，是中樞性鎮(zhèn)痛藥，能解除或減輕疼痛并改變病人對疼痛的情緒反應，劑量增大時可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和嗜睡。2.分類：按藥物與阿片受體作用的關系分 阿片受體激動藥 阿片受體激動拮抗藥 阿片受體拮抗藥 3.藥理共性： 通過與阿片受體結(jié)合發(fā)揮作用 具有鎮(zhèn)痛效應 具有耐受、依賴、成癮、呼吸抑制等副作用一. 嗎 啡1.藥理特性： a. 作用部位：脊髓、延髓、中腦、

2、丘腦的阿片受體，提高痛閾 b. 對軀體痛和內(nèi)臟痛都有效 c. 對持續(xù)性鈍痛優(yōu)于間斷性銳痛 d. 疼痛出現(xiàn)前應用效果更佳（超前鎮(zhèn)痛作用） e. 作用于邊緣系統(tǒng)，改變情緒反應 f. 起效時間15-30min，45-90min達到最大效應，持續(xù)時間4-6h 2.臨床應用及特點： a. 主要用于急性疼痛：術后鎮(zhèn)痛、嚴重創(chuàng)傷、心梗疼痛、慢性頑固性疼痛、癌痛 b. 對不同部位、不同類型（性質(zhì)）的疼痛效果不同 c. 個體差異大 d. 用藥途徑多：靜脈、肌注、口服、椎管內(nèi)、經(jīng)皮、經(jīng)鼻、經(jīng)直腸 e. 副作用多：惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛、耐受、成癮 f. 禁忌使用：嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、

3、哺乳期婦女、肝功能不全 肺心病、慢阻肺、支氣管哮喘 未確診的急腹癥、腦外傷、顱內(nèi)占位3.常用的嗎啡劑型： 片劑、針劑、膠囊、口服液、控釋片 二、羥考酮（羥二氫可待因）1.羥考酮的藥理特性： a.中效阿片類鎮(zhèn)痛、止咳藥，鎮(zhèn)痛作用無封頂效應 b.具有抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用 c.口服吸收快，120min達血藥濃度高峰，半衰期23h d.口服用藥其鎮(zhèn)痛、止咳效應為注射用藥的50 e.肝臟代謝，經(jīng)腎排泄。無蓄積 f. 不良反應：頭暈、嗜睡、惡心；肝功能不全、甲狀腺功能低下、前列腺肥大、尿道狹窄病人慎用2.臨床應用 a.羥考酮常與對乙酰氨基酚復合用藥 b.鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）三、可待因（甲基嗎啡）1.阿

4、片中的天然成分2.在體內(nèi)脫甲基轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱榷a(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應3.單一用藥效果不佳4.封頂效應5.成癮性，與嗎啡交叉耐受四、美沙酮1.起效慢，作用時間長2.蓄積現(xiàn)象3.成癮性、依耐性4.對神經(jīng)病理性疼痛疼痛效果優(yōu)于嗎啡五、芬太尼及其衍生物1.人工合成、苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥2.起效快、作用時間短3.無體內(nèi)蓄積4.疼痛治療主要用于PCA(病人自控鎮(zhèn)痛，patient controlled analgesia)5.封頂效應6.副作用：眩暈、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、弱成癮性 胸壁肌強直、錐體外系癥狀7.支氣管哮喘、呼吸抑制、重癥肌無力者禁用；孕婦、心律失常者慎用 六、哌替啶（度冷?。?.人工合成、苯基哌啶

5、類麻醉性鎮(zhèn)痛藥2.作用機制同嗎啡3.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/104.主要用于急性劇烈疼痛；可以通過椎管內(nèi)給藥5.不良反應：眩暈、惡心、嘔吐、欣快感（依耐性、成癮性）6.（代謝產(chǎn)物）神經(jīng)毒性：顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作 正性心率作用、負性肌力作用影響循環(huán)7.臨床不主張應用：作用時間短、毒性代謝產(chǎn)物半衰期長、易蓄積不主張使用七、丁丙諾非（叔丁非）1.鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的30倍2.起效慢，作用時間長3.主要用于中度至重度疼痛4.常見不良反應：頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、依耐性和成癮性、戒斷癥狀（顱腦損傷、呼吸抑制、老年體弱者慎用）第二節(jié)、非甾體類抗炎藥1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶

6、（COX）2.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）共同特征：解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕3.作用機制：抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶（COX），減少體內(nèi)前列腺素（PG）合成4.具有中度的鎮(zhèn)痛效應：對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關節(jié)痛、炎性疼痛、術后疼痛、癌性疼痛都有較好效果5.無耐受性、無成癮性6.根據(jù)對環(huán)氧化酶（COX）作用的選擇性，可分為非選擇性COX抑制劑、選擇性COX2抑制劑一.非選擇性COX抑制劑阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸鈉（雙氯滅痛）、酮洛酸、炎痛昔康1.非選擇性抑制COX，抑制PG合成和從細胞中釋放2.不良反應較多且重：胃腸道反應（上腹部不適、惡心、嘔吐、消化道潰瘍出血）、過敏反應、肝腎功能損害3

7、.臨床應用受限4.新型制劑： 精氨阿司匹林、賴氨阿司匹林（阿司匹林的復合劑型）、阿司匹林腸溶片 芬必得（布洛芬緩釋制劑） 澳濕克（雙氯芬酸鈉腸溶改進劑型）二、選擇性COX2抑制劑1.美洛昔康 選擇性抑制COX2，對COX1抑制弱，呈劑量依耐性 消化系不良反應少2.塞來昔布 選擇性抑制COX2，通過抑制COX2阻斷花生四烯酸合成PG而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用 胃腸道副作用少，安全性好第三節(jié)、抗抑郁、抗癲癇、神經(jīng)安定藥一、抗抑郁藥1.提高情緒、增強活力2.作用機制：主要通過改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)功能抑制去甲腎上腺素（NA）重攝取、抑制5羥色胺（5HT）重攝取、抑制單胺氧化酶（MAO）活性3.臨床應用：主要

8、用于慢性疼痛伴有抑郁癥的病人4.常見不良反應：抗膽堿效應口干、擴瞳、便秘、排尿困難等，多汗、無力、頭暈、體位性低血壓二、抗癲癇藥抗癲癇藥可用于治療神經(jīng)病理性疼痛，可單用于不能耐受抗抑郁藥治療的病人，也可用于阿片類藥物治療引起肌痙攣的病人。常用藥物：卡馬西平、拉莫三嗪、加巴噴丁1.卡馬西平： 作用機制可能與Ca2+通道調(diào)節(jié)有關 臨床主要用于外周神經(jīng)疼痛的治療 不良反應多：視物模糊、復視、眼球震顫；頭暈、乏力、惡心嘔吐；2.拉莫三嗪： 作用機制：阻滯電壓依耐性Na+并抑制谷氨酸釋放 臨床應用:治療神經(jīng)病理性疼痛，對三叉神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)痛療效較好 副作用：頭暈、嗜睡、惡心、便秘3.加巴噴丁：

9、第二代抗驚厥藥、目前治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物三、神經(jīng)安定藥1.包括吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類2.對伴有幻覺、妄想、興奮、失眠、焦慮等精神癥狀的急慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用3.鎮(zhèn)痛機制目前不清楚4.不良反應：中樞抑制、M-受體戒斷癥狀、椎體外系反應、皮疹、肝損害5.常用神經(jīng)安定藥治療劑量與副作用（見教材P37）第四節(jié) 糖皮質(zhì)激素類藥藥理作用廣泛，具有抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制，并影響代謝及各器官系統(tǒng)功能。常用于慢性炎癥性疼痛1.地塞米松：長效糖皮質(zhì)激素； 不良反應多：2.甲潑尼松龍：人工合成的中效糖皮質(zhì)激素類藥；水鹽代謝影響小3.利美達松（地塞米松的緩釋制劑）：療效強而持久、副作用少4.

10、得寶松：二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸酯鈉的混和制劑5.強的松龍6.曲安奈德（曲安縮松）：超長效糖皮質(zhì)激素類藥；不良反應同Dexamethsone第五節(jié) 局部麻醉藥在適當?shù)臐舛认戮植繎糜谏窠?jīng)末梢或神經(jīng)干可逆性阻斷神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導的藥物。主要用于神經(jīng)阻滯療法利多卡因1.中效酰胺類局麻藥2.作用特點：起效快、彌散廣、穿透性強、無明顯血管擴張作用3.毒性布比卡因1.長效酰胺類局麻藥2.作用特點：起效慢、效能強、作用時間長3.毒性：教利多卡強，有心臟毒性，可致心臟驟停且難以復蘇羅哌卡因1.新型長效酰胺類局麻藥2.作用特點：起效較布比卡因稍快，時效稍短，感覺運動阻滯分離較布比卡因強；有縮血管作用；不影

11、響子宮胎盤血流3.毒性：心臟毒性、中樞神經(jīng)毒性低左旋布比卡因1.新開發(fā)的新型長效酰胺類局麻藥2.作用特點：與布比卡因相仿3.毒性：心臟毒性、中樞神經(jīng)毒性小，安全范圍廣第六節(jié) 其他藥物一、曲馬多1.人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥2.作用機制：弱阿片機制：與阿片受體結(jié)合抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素再攝??；增加神經(jīng)元外的5HT濃度3.治療劑量無呼吸、循環(huán)抑制，不引起平滑肌痙攣，不引起便秘及排尿困難4.不良反應：消化道不適、眩暈、倦怠感；可能有潛在的耐藥性和成癮性二、可樂定1.2腎上腺素能受體激動藥2.作用機制：抑制脊髓P物質(zhì)釋放；激活脊髓突觸2腎上腺素能受體并與膽堿能、嘌呤能、 5HT能疼痛系統(tǒng)相互作用，抑制脊髓背角水平的傷害性信息傳導，明顯降低傷害性神經(jīng)元的興奮性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛3.臨床應用途徑：神經(jīng)鞘內(nèi)、椎管內(nèi)4.不良反應：低血壓、心動過緩三、氯胺酮1.非巴比妥類靜脈全麻藥2.鎮(zhèn)痛作用機制：拮抗N甲基D天門冬氨酸（NMDA）受體；與阿片受體相互作用；與單胺受體作用；局部麻醉作用3.副作用：邊緣系統(tǒng)興奮（精神癥狀）；心血管系統(tǒng)反應；M膽堿能興奮 高血壓