2022重點人群計劃

1、天橋社區(qū)衛(wèi)生效勞中心2022年重點人群病干預管理工作方案本年度以促進兒童健康成長，強化婦幼保健質(zhì)量，改善慢病 患者的生活方式，降低特殊群體的心理負擔，現(xiàn)結(jié)合我中心實際 情況，特制定重點人群病干預管理工作方案具體如下：一、工作目標1、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖 尿病的標準管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管 理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講 座及群眾宣傳，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種 危險因素，提高人群的健康意識。2、對于納入管理的精神病患者，每年至少隨訪4次，指導 患

2、者堅持用藥和藥物使用，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病的復發(fā)或者 加重征兆，給予相應處理。加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活 功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練，與患者 家屬進行交流，降低精神病患者的心理負擔。發(fā)放精神病科宣傳 資料講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤 解。3、提高兒童保健系統(tǒng)管理質(zhì)量，鼓勵兒保民生，開展嬰兒 早期教育，填寫兒童保健手冊，做好新生兒訪視，早教宣傳工作。 認真組織開展常規(guī)接種和加強免疫接種工作，主動搜集工作薄弱 區(qū)域和外來流動兒童，保證兒童疫苗接種率。4、認真實施根本公共衛(wèi)生婦幼保健和重大公共衛(wèi)生效勞工 程，促進婦幼衛(wèi)生效勞均等化。積極推進孕產(chǎn)婦保

3、健門診標準化 建設；完善孕產(chǎn)期保健和兒童保健效勞標準，努力提高孕產(chǎn)婦保 健系統(tǒng)管理率。5、積極的配合殘聯(lián)的各項康復工作，在原有的康復工作中 根底上到達創(chuàng)新、穩(wěn)固和提高。認真組織指導轄區(qū)內(nèi)廣闊殘疾人 開展肢體康復訓練和精神病防治康復工作。二、實施方案1、高血壓、糖尿病的檢出、登記、隨訪管理和轉(zhuǎn)診 利用建立居民健康檔案、健康體檢、下社區(qū)免費測血壓、血糖等 方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。將檢出的高血壓、糖尿病患者進 行登記建檔并標準化管理。對檢出的高血壓患者收集詳細的病 史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，臨床評估，分級管理和 隨訪。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合 性醫(yī)院，待病情穩(wěn)

4、定后再轉(zhuǎn)回中心繼續(xù)治療、隨訪。2、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、 健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 高危人群。對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法， 至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因 素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。3、精神病患者的健康促進和隨訪對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要 目的是提供精神衛(wèi)生、用藥及家庭護理理念等方面的信息，催促 患者服藥，防止復發(fā)。加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生

5、活功能 康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練，與患者家屬 進行交流，發(fā)放精神病科宣傳資料講解精神病人護理知識，降低 患者心理負擔。4、提高兒童保健和婦女保健的系統(tǒng)管理質(zhì)量。承當本社區(qū)內(nèi)兒童保健工作，兒童常見病的預防，完成區(qū)衛(wèi) 生局、保健所下達的指令性任務。做好本社區(qū)7歲以下兒童保健 工作，掌握兒童數(shù)、并建立健全健康檔案。定期開放兒保門診（每 周二、四全天）對嬰幼兒實行保健系統(tǒng)管理工作，對檢出的體弱 兒進行專案管理。一季度到社區(qū)核對5歲以下兒童死亡情況一 次。利用各種形式普及兒童保健優(yōu)生優(yōu)育等科學知識，積極防治 兒童常見病、多發(fā)病，配合有關(guān)部門做好嬰兒早期教育和預防接 種及傳染病管理工作

6、。收集各種兒童保健工作的信息資料，掌握 其根底數(shù)字，準確及時上報。5、積極開展預產(chǎn)期保健效勞，確保孕產(chǎn)婦保健覆蓋率。做好 新婚咨詢、更年期及孕期檢查門診工作。定期到社區(qū)登記，新婚、 婦女、孕產(chǎn)婦常握產(chǎn)婦及新生兒狀況，并及時建卡，同時催促孕 婦定期到醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查。做好本責任地段婦女保健工作，做 好優(yōu)生優(yōu)育及方案生育宣傳，掌握本院及責任地段育齡婦女的根 本數(shù)據(jù)。做好對產(chǎn)婦、新生兒產(chǎn)后訪視工作。按時做好每月小結(jié) 及各種報表并上報區(qū)婦保所。定期參加婦保業(yè)務學習及工作會 議。組織婦科病普查工作。開展孕產(chǎn)期保健、知識的宣教工作。6、開展社會化、綜合性、開放式的殘障人士防治康復工作。對肢體障礙者進行運動功能、生活自理能力和社會適應能力等訓 練，對轄區(qū)居委會及托幼機構(gòu)、學校進行殘疾預防和康復知識培 訓，提高防殘意識，掌