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文檔簡介

1、腎內科病歷書寫要求1現(xiàn)病史1.水腫：出現(xiàn)的時間、初起的部位、程度、發(fā)展順序。2.高血壓：有無頭暈、頭痛、頭脹、視力模糊等高血壓表現(xiàn)。3.血尿：發(fā)生時間（持續(xù)性、間歇性），程度（云霧狀、洗肉水樣、血絲、血塊），與排尿的關系（初始血尿、全程血尿、終末血尿），血尿與疼痛、體位、性生活、藥物及全身疾病的關系。4.腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質、放射部位及其與其他癥狀的關系。5.尿路刺激癥狀：有無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難或排尿中斷現(xiàn)象。26.尿量異常：發(fā)生異常的緩急情況，有無尿量減少、少尿、無尿或多尿，夜尿次數(shù)。7.有無食欲減退、皮膚瘙癢（出現(xiàn)時間）、鼻衄、牙齦出血、黑便、惡心、嘔吐等癥狀。8.近期有無

2、上呼吸道感染、皮膚感染或其他感染。9.有無關節(jié)疼痛、發(fā)熱、多汗。10.以往用藥情況：激素（種類、劑型、劑量、療程、療效），細胞毒類藥物和抗凝、抗血栓治療情況，腎毒性藥物，藥物過敏現(xiàn)象。11.以往檢查情況：尿常規(guī)、血生化、兩腎體積等，有無腎活檢，結果如何。3既往史有無糖尿病、痛風、高血壓、結締組織病、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無應用腎毒性藥物和毒物接觸史。4家族史有無高血壓、糖尿病、遺傳性腎臟病史。5體格檢查1.一般情況：身高、體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。2.皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢抓痕、出血點、紫癜、紫紋。3.頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫、角膜、結膜、鞏膜、視力、聽力情況。耳廓有無尿酸結石，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜脈有無怒張。64.心臟：心尖搏動位置，心界大小，心率，心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質，有無雜音，奔馬律和心包摩擦音，呼吸頻率及深度，兩肺呼吸音性質。5.腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩擊痛，沿輸尿管徑體表投影區(qū)壓痛點，恥骨上區(qū)壓痛，肝脾大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質和傳導性。6.其他：有無痛

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