踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎-PPT課件

1、 踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科足踝外科發(fā)病率 尸檢研究（1） Meachim（1975）發(fā)現(xiàn)70歲以上人中5關(guān)節(jié)軟 骨厚度減少。（2） Huch（1997）從器官捐獻(xiàn)者中發(fā)現(xiàn)6患有踝關(guān) 節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（3） Muehlemann（1997）18的踝關(guān)節(jié)有3級(jí)或4級(jí) 退變，其中以踝內(nèi)側(cè)更為常見(jiàn)。 發(fā)病率 臨床研究（1） 膝關(guān)節(jié)OA是踝關(guān)節(jié)OA的1012倍。（2） 膝關(guān)節(jié)置換是踝關(guān)節(jié)融合加置換的25倍。（3） 原發(fā)性踝關(guān)節(jié)OA遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于由于創(chuàng)傷引起的繼 發(fā)性踝關(guān)節(jié)OA。 病理改變 1，軟骨損害 2，軟骨下骨硬化，骨質(zhì)疏松，囊性變。 3，滑膜及關(guān)節(jié)囊炎癥，滑液滲出。 4，關(guān)節(jié)周?chē)?/p>

2、肉攣縮，關(guān)節(jié)僵硬。 臨床表現(xiàn)1， 疼痛2， 僵硬3， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少4， 腫脹5， 無(wú)力6， 踝關(guān)節(jié)畸形 放射學(xué)檢查X線CTMRI同位素 治療治療目的：1，減輕疼痛，2，糾正畸形或使畸形不再發(fā)展，3，改善功能。 非手術(shù)治療（1） 休息，限制活動(dòng)。（2） 理療（3） 止痛劑，NSAUIDS（4） 關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸療法。（5） 軟骨保護(hù)劑，氨基葡萄糖，硫酸軟骨素。（6） 支具（7） 關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射 手術(shù)治療（1） 滑膜切除術(shù)（2） 關(guān)節(jié)清理、灌洗術(shù)（3） 骨贅切除術(shù)（4） 脛骨遠(yuǎn)端截骨（5） 馬賽克骨軟骨移植術(shù)（6） 自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)（7） 自體踝關(guān)節(jié)移植術(shù) 脛骨遠(yuǎn)端截骨 自體踝關(guān)節(jié)移植術(shù) （

3、8） 踝關(guān)節(jié)牽開(kāi)術(shù) 可能的機(jī)制：a，暫時(shí)減輕了軟骨的應(yīng)力，從而防止了軟骨的 進(jìn)一步磨損。b，在牽開(kāi)過(guò)程中，關(guān)節(jié)負(fù)荷和運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的間斷液體壓力使關(guān)節(jié)軟骨獲得營(yíng)養(yǎng)。c，關(guān)節(jié)的牽開(kāi)使關(guān)節(jié)周?chē)a(chǎn)生暫時(shí)的骨質(zhì)疏松，從而減輕軟骨下骨的硬化，減輕了軟骨的撞擊力，使其有可能修復(fù)。 (9) 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)并發(fā)癥多，技術(shù)復(fù)雜。結(jié)果不好。原因：1，融合骨面小，力矩較大。 2，引起骨關(guān)節(jié)的各種原因?qū)︴钻P(guān)節(jié) 血運(yùn)影響。 3，踝關(guān)節(jié)周?chē)狈∪?，易出現(xiàn)軟組 問(wèn)題。 4，足踝部靜脈回流較差，術(shù)后腫脹時(shí)間 長(zhǎng)，易出現(xiàn)深部感染。 5，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少。 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成功的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)：1，良好的骨的結(jié)合（骨 接觸面，骨位置）。2，加壓

4、固定，堅(jiān)固的固 定。 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)A,適應(yīng)癥：疼痛，畸形，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，非手術(shù)治療失敗，關(guān)節(jié)置換失敗。B, 禁忌癥：嚴(yán)重的血管疾病，皮膚感染。 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)A， 術(shù)前準(zhǔn)備a， 關(guān)節(jié)融合前有時(shí)需要松解肌腱b， 距骨壞死時(shí)可能需要植骨c， 以前做過(guò)三關(guān)節(jié)融合者踝關(guān)節(jié)可能 不愈合 融合位置伸屈中立位后足外翻510外旋510或和對(duì)側(cè)一致距骨后移01cm踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)方法，顯露： 前入路，前外入路，經(jīng)踝入路， 后入路，去除軟骨，植骨。，固定： 螺釘，鋼板，髓內(nèi)釘，外固定架，術(shù)后處理： 8周非負(fù)重石膏，4周負(fù)重石膏。 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)后結(jié)果，融合一般需要4月。，達(dá)到較好的臨床結(jié)果需要

5、68月。，足仍然可有3040的伸屈活動(dòng)。，使用加壓螺釘固定技術(shù)可使融合率 大于90。 并發(fā)癥 a，不愈合 b，傷口裂開(kāi)或感染 c，畸形愈合 d，肢體長(zhǎng)度不等 e，神經(jīng)血管損傷 f，脛骨遠(yuǎn)端疲勞骨折 g，中跗關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的繼發(fā)性勞損或骨 性關(guān)節(jié)炎 踝關(guān)節(jié)融合并發(fā)癥Frey復(fù)習(xí)了19751990間126例踝關(guān)節(jié)融合。其中隨訪的78例。隨訪時(shí)間4年（215）。并發(fā)癥：56。不愈合：32例，41。延遲愈合：9例，12。感染：7例，9。神經(jīng)損傷：2例，3。畸形愈合：2例，3。傷口問(wèn)題：2例，3。不愈合原因分析：嚴(yán)重骨折，開(kāi)放損傷，局部感染，距骨壞死及合并全身內(nèi)科問(wèn)題。 人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)歷史 1890年

6、德國(guó)Gluck 提出概念。 Lelievre提出踝關(guān)節(jié)成形術(shù)，清理距骨關(guān)節(jié)面并截除脛 骨遠(yuǎn)端約2mm的骨質(zhì)。1973年，Buchholz和Lord首先報(bào)道了踝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果。脛骨假體帶有一長(zhǎng)柄，距骨體用一高分子聚乙烯假體替代，距下關(guān)節(jié)融合。10年后，25個(gè)患者中12人失敗。其中7人結(jié)果滿(mǎn)意。 人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)A，19701980 第一代人工踝關(guān)節(jié)沒(méi)有獲得好的臨床療效A，骨水泥設(shè)計(jì)。無(wú)法向膝髖關(guān)節(jié)那樣做適當(dāng)?shù)?骨水泥固定。也沒(méi)有現(xiàn)代的骨水泥技術(shù)。 需要更多的骨切除，松質(zhì)骨斷端承受較大的 應(yīng)力。B，限制型設(shè)計(jì)。由于增加了骨與假體界面的應(yīng) 力，有較高的松動(dòng)率。C, 如果失敗，補(bǔ)救困難。 現(xiàn)代人工踝關(guān)

7、節(jié)的特點(diǎn)，改變兩部分假體為三部分假體，半限制型，非限制型，非骨水泥 影響踝關(guān)節(jié)置換的一些因素1，由于踝關(guān)節(jié)多運(yùn)動(dòng)方向，骨與假體界面存在 較大的應(yīng)力，是骨水泥失敗的主要原因。2，骨假體界面小，生物固定強(qiáng)度低，易產(chǎn)生微動(dòng)。3，手術(shù)顯露不好，不易看清整個(gè)關(guān)節(jié)面。4，假體型號(hào)較少，如不能達(dá)到好的覆蓋，骨在 未覆蓋部位生長(zhǎng)，可引起撞擊性疼痛。5，踝關(guān)節(jié)周?chē)?0多條肌腱經(jīng)過(guò)，肌肉力量不 平衡，可對(duì)踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生異常應(yīng)力。6，踝關(guān)節(jié)周?chē)P(guān)節(jié)的畸形和異常對(duì)其也有明顯 的影響。影響踝關(guān)節(jié)置換的一些畸形1，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。2，脛骨畸形。3，踝關(guān)節(jié)繼發(fā)于創(chuàng)傷后的畸形。4，足、內(nèi)發(fā)翻畸形。 足外翻畸形的踝關(guān)節(jié)置換足外翻后

8、：1，內(nèi)側(cè)縱弓塌陷。 2，內(nèi)側(cè)韌帶拉長(zhǎng)。 3，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)磨損。處理：1，跖跗、跗舟、距舟關(guān)節(jié)融合。 2，避免使用內(nèi)側(cè)的外固定牽開(kāi)。 3，脛骨和距骨假體偏外放置，使負(fù) 重軸位于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。 4，跟骨內(nèi)移截骨。 5，三關(guān)節(jié)融合。 6，跟腱或腓腸肌延長(zhǎng)。 7，脛后肌腱重建，腓骨肌腱延長(zhǎng)。 足內(nèi)翻的踝關(guān)節(jié)置換 踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，距腓前韌帶和跟腓韌帶撕裂拉長(zhǎng)，久之，出現(xiàn)足內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)足弓增加，足內(nèi)側(cè)序列抬高。處理：1，融合內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)，放低內(nèi)側(cè)序列。 2，跟骨外移截骨。 3，術(shù)中注意防止距骨前移。 4，假體偏內(nèi)放置。 5，腓骨長(zhǎng)肌腱加強(qiáng)腓骨短肌腱。 6，脛后肌腱延長(zhǎng)或移位到外側(cè)。 7，如果有前外半脫位，外

9、側(cè)韌帶重建術(shù)。 Agility 人工踝關(guān)節(jié)Scandinavian Total Ankle Replacement (S.T.A.R),1986Buechel -Pappas (BP),1976 理想的接受關(guān)節(jié)置換患者，老年，低的活動(dòng)要求，多關(guān)節(jié)病變時(shí)，如同側(cè)膝關(guān)節(jié)或?qū)?側(cè)踝關(guān)節(jié)。 適應(yīng)癥原發(fā)及各種原因引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎 禁忌癥，踝關(guān)節(jié)有過(guò)感染，足踝部及小腿皮膚損害及缺血性潰瘍，踝周?chē)∪鉄o(wú)力麻痹，韌帶不穩(wěn)定，較嚴(yán)重的骨缺損，長(zhǎng)期服用激素伴有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病，距骨缺血性壞死，有較高的運(yùn)動(dòng)要求，已融合的踝關(guān)節(jié)并發(fā)癥，傷口裂開(kāi)或感染，疼痛，僵硬，假體移位，假體松動(dòng) 關(guān)節(jié)置換失敗后

10、，翻修術(shù)，關(guān)節(jié)融合，截肢 STAR型人工踝假體A, 脛骨部分是金屬構(gòu)件，又稱(chēng)為脛骨滑動(dòng)板，背面帶有兩個(gè)金屬棒并有羥基磷灰石噴涂，它有三種型號(hào)。覆蓋脛骨遠(yuǎn)端軟骨下骨。 STAR型人工踝假體B,距骨部分為背面有羥基磷灰石噴涂金屬構(gòu)件，又稱(chēng)為距骨帽，有五種型號(hào)且分為左、右側(cè)。距骨假體外形接近正常解剖，帶有內(nèi)外側(cè)翼以覆蓋距骨的背面和兩側(cè)翼部。其拱頂部分有一嵴與聚乙烯襯墊上的溝槽相適應(yīng)。 STAR型人工踝假體C,中間部分為超高分子聚乙烯襯墊，有五種厚度選擇，從6到10mm。位于兩金屬構(gòu)件之中，并于上下構(gòu)件形態(tài)吻合，承受壓應(yīng)力。襯墊與距骨帽之間的運(yùn)動(dòng)是伸屈運(yùn)動(dòng)，與脛骨滑動(dòng)板之間的運(yùn)動(dòng)為前后位滑動(dòng)和輕度扭轉(zhuǎn)

11、。 Agility 人工踝關(guān)節(jié) 結(jié)果Anderson 2004年報(bào)道自1996年1999年使用STAR人工踝關(guān)節(jié)置換51個(gè)踝關(guān)節(jié)的隨訪38年的臨床結(jié)果。翻修關(guān)節(jié)共12例，其中7例由于假體松動(dòng)，2例由于聚乙烯襯墊斷裂，3例由于其他原因。12例中7例更換了假體，5例關(guān)節(jié)融合。另有8例有放射學(xué)松動(dòng)的表現(xiàn)。37人39個(gè)關(guān)節(jié)隨訪3697個(gè)月（平均52個(gè)月），31人滿(mǎn)意，2人基本滿(mǎn)意，6人不滿(mǎn)意。 結(jié)果Wood 2003年報(bào)道自19932000年200例使用STAR型人工踝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果。除一人死亡外，所有患者都進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間24101月（平均46月）。8例出現(xiàn)并發(fā)癥，14例進(jìn)行了翻修手術(shù)或融合。假體5年的存留率為92.7%。 結(jié)果Hinterman1999年報(bào)道自1996年1999年50例使用STAR型人工踝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果。2例并發(fā)癥中1例傷口不愈合，另一例為足背動(dòng)脈損傷。7例翻修患者均為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，其中3例腓骨外側(cè)撞擊疼痛，2例疼痛性背伸受限，1例行跟腱經(jīng)皮延長(zhǎng)，1例脛骨遠(yuǎn)端疲勞骨折。在最后的隨訪中，21例非常滿(mǎn)意，10例基本滿(mǎn)意，3例不滿(mǎn)意。術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到30（1555），平均跖屈25（1545），平均背伸5（320）。 結(jié)果Kofoed 1