頭暈與眩暈的診斷與治療-戚曉昆

1、2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頭暈和眩暈(xunyn)的診斷思路及治療海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科戚 曉 昆2014-10-11共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)容(nirng)概要一、頭暈/眩暈概述二、頭暈/眩暈的概念及癥候三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)四、頭暈/眩暈的診斷流程圖 舉例五、頭暈/眩暈的治療共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一、頭暈(tu yn)/眩暈概述1.患病率與發(fā)病率： 4.1%35.4% 平時內(nèi)科門診/急診 5%10% 神經(jīng)科與耳科門診 10%30%2.不同?？拼蠓?qū)ν活^暈/眩暈患者的診斷常常不同,相異較大

2、.3.鑒別診斷的重要性： 有時生死悠關(guān)，治療方法的選擇4.病例舉例共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、頭暈/眩暈(xunyn)的概念及癥候共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科“頭暈(tu yn) dizziness ”的分類頭昏 lightheadedness：頭沉，大腦不清晰感眩暈 vertigo：運動錯覺(視覺及主觀感覺旋轉(zhuǎn))暈厥前狀態(tài)presyncope：暈，眼前發(fā)黑，心慌等失衡 disequiliblium：不穩(wěn)感。二、頭暈/眩暈的概念及癥候共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、頭暈(tu yn)/眩暈的概念及癥候

3、頭昏的概念lightheadedness頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹、頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感100%的人群均有體驗。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、頭暈/眩暈的概念及癥候(zhng hu)眩暈的概念及表現(xiàn)眩暈的概念眩暈是空間定位錯覺引起的自身或周圍物體的運動幻覺。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉(zhuǎn)感。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、頭暈/眩暈的概念及癥候(zhng hu)眩暈的概念及表現(xiàn)眩暈的表現(xiàn)個體感受旋轉(zhuǎn)感(最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤水平方向：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺垂直方向：波浪起伏，下落感眩暈的伴隨癥候多伴

4、有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候，嚴重時不敢睜眼可有或無眼震、共濟失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、頭暈/眩暈(xunyn)的概念及癥候20共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二、頭暈(tu yn)/眩暈的概念及癥候共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科International Classification of Vestibular Disorders I (ICVD-I)ICVD-I: Classification of

5、Symptoms v1.0 (January,2009)Contents1. Vertigo Spontaneous vertigo Triggered vertigo Positional vertigo Head-motion vertigo Visually-induced vertigo Sound-induced vertigo Valsalva-induced vertigo Orthostatic vertigo Other triggered vertigo3. Vestibulo-visual symptoms External vertigo Oscillopsia Vis

6、ual lag Visual tilt Movement-induced blur2. Dizziness Spontaneous dizziness Triggered dizziness Positional dizziness Head-motion dizziness Visually-induced dizziness Sound-induced dizziness Valsalva-induced dizziness Orthostatic dizziness Other triggered dizziness4. Postural symptoms Unsteadiness Di

7、rectional pulsion Balance-related near fall Balance-related fall共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)科頭暈門診(mnzhn)200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436BPPV精神(心因)性頭暈偏頭痛眩暈共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見(chn jin)的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 Brandt 2006共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見的頭暈/眩暈

8、(xunyn)病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)605例頭暈病因分析后循環(huán)缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性陣發(fā)性位置性眩暈 138例(22.81%)心因性頭暈 120例(19.83%)高血壓病頭暈 120例(19.83%)偏頭痛頭暈 29例( 4.79%) 其他： 56例邱峰,戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科個人門診(mnzhn)連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈 219例(59.7%)后循環(huán)缺

9、血(PCI) 65例(17.7%)前庭性偏頭痛 31例( 8.4%)高血壓病眩暈 18例( 4.9%)心因性眩暈 17例( 4.6%) 頸椎病性眩暈 4例( 1.1%)梅尼埃病 4例( 1.1%) 邱峰,戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):350-352.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV耳石癥臨床表現(xiàn)頭位變化時發(fā)作眩暈： Dix-Hallpike試驗誘發(fā)發(fā)作時間特點: 數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少40s；發(fā)作時眩暈,不發(fā)作時仍可

10、頭昏,頭沉可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科BPPV分類原發(fā)性BPPV：50%70%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因。繼發(fā)性BPPV：30%50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)(bngf)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理條件下。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV耳石癥共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)

11、院神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)位置試驗時有無眼震分類客觀性BPPV：位置試驗時不僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，也出現(xiàn)客觀(kgun)的眼球震顫。主觀性BPPV：位置試驗時僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，而無客觀的眼球震顫出現(xiàn)。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV耳石癥共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)(gnj)耳石所在半規(guī)管分類后半規(guī)管BPPV 上（或前）半規(guī)管BPPV水平半規(guī)管BPPV 臨床上以后半規(guī)管BPPV最常見，占近90%，其次為前半規(guī)管和水平半規(guī)管BPPV。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV耳石癥共八十八頁2022/7/26

12、海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)診斷依據(jù)Nylen-Barany體位誘發(fā)試驗 Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科BPPV的機制(jzh)共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現(xiàn)2.后循環(huán)缺血椎基底動脈供血不足(國外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI)診斷依據(jù)多

13、有動脈粥樣硬化的病因，“三高”起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過24h；癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等?？赏蝗贿M展至意識障礙，要高度“警惕”；有顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查時方法很重要：MRI的DWI像。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)所謂惡性眩暈，目前尚無明確(mngqu)定義，通常是指危及生命或嚴重致殘的頭暈，如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等.正如Sloane所說，眩暈診治的兩大任務(wù)是及時識別惡性眩暈挽救生命以及診治良性眩暈提高生活質(zhì)量。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)惡性眩暈易

14、被忽視和漏診。一項包括1666名44歲以上急診或住院頭暈患者的回顧性研究(ynji)表明，有53名（3.2%）存在腦梗死或TIA。在46例最終確診的腦梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急診沒有得到正確診斷。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)Edlow: 小腦梗死早期表現(xiàn)為眩暈時診斷困難，頭顱核磁和急性眩暈綜合征可提高惡性眩暈檢出的敏感性；Tarnutze: 急性前庭(qintng)綜合征需仔細除外腦卒中；Lee: 旋轉(zhuǎn)性眼震在診斷小腦前下動脈梗死這一類惡性眩暈中有一定幫助。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)這類眩暈患者，

15、早期頭顱核磁可無異常，如未仔細發(fā)現(xiàn)異常神經(jīng)體征，則可能忽視腦梗死存在(cnzi)的可能性，從而單純考慮良性眩暈而貽誤病情。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo) Case 1 M，85y，眩暈、胡言亂語、飲水嗆咳(qin k)2d，加重伴行走不穩(wěn)1d。發(fā)病后33h行MRI未見新發(fā)梗死灶，按后循環(huán)缺血治療，發(fā)病第5d出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱及痛覺減退，復(fù)查頭顱DWI示右側(cè)腦橋新發(fā)梗死灶。發(fā)病后第7d出現(xiàn)昏迷，后合并肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、下肢靜脈血栓。共八十八頁1a 1c發(fā)病后33h T1WI、T2WI、DWI均未見腦干異常(ychng)信號；2a 2c 發(fā)病后第5d T1W

16、I未見腦干異常信號，T2WI、DWI均可見右側(cè)橋腦有片狀高信號。共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)Case 2 F，50y，眩暈(xunyn)伴右側(cè)肢體麻木4天，行走不穩(wěn)伴進食嗆咳3天。發(fā)病后20h行頭顱核磁未見新發(fā)梗死灶，但結(jié)合臨床診斷為腦梗死，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)病第12d復(fù)查頭顱DWI示右側(cè)腦橋新發(fā)梗死灶。發(fā)病3m后復(fù)查頭顱核磁示右側(cè)橋腦軟化灶。共八十八頁發(fā)病(f bng)后20h發(fā)病(f bng)后12d共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)共同特點：中老年患者，急性起??；以眩暈為主訴起??；均伴有后循環(huán)缺血的相關(guān)癥侯如構(gòu)音障礙

17、、視物成雙、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)等；起病時行頭顱核磁DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死；相當一部分病例發(fā)病后短時間內(nèi)病情快速進展(jnzhn)，出現(xiàn)意識迅速惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。 共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo) 腦梗死早期頭顱DWI陰性的病例報道：Wang 等報道1例頂葉梗死患者發(fā)病后4h和1例大腦中動脈供血區(qū)腦梗死發(fā)病后3.5h DWI均為陰性；Kitis等報道1例延髓背外側(cè)(wi c)梗死患者發(fā)病后10h時DWI為陰性聶志余等報道1例腦干梗死患者發(fā)病后6h和1例半卵圓中心梗死發(fā)病后9.5h DWI均為陰性；孟凱龍等10報道2例腦干梗死患者分別于發(fā)病后6h和9h行

18、頭顱核磁DWI檢查為陰性，且均伴有意識障礙.共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo) MRI假陰性或DWI假陰性原因：梗死病灶太小，核磁分層掃描時未掃及；早期表現(xiàn)為TIA，后加重為腦梗死；早期梗死部位血管再通導(dǎo)致彌散(msn)受限逆轉(zhuǎn)； 病變區(qū)腦血流量下降到低于維持神經(jīng)功能，但高于自由水彌散抑制的臨界域值；發(fā)病后最初數(shù)小時病灶區(qū)域的信噪比太低；共八十八頁惡性( xng)眩暈(Malignant vertigo)惡性眩暈(xunyn)診斷困難眩暈鑒別診斷眾多；不只與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)；早期頭顱核磁可假陰性；需要時間完善檢查；大部分患者急診首診而非?？乒舶耸隧搻盒? xng

19、)眩暈(Malignant vertigo) 可靠的做法結(jié)合臨床積極治療和嚴密觀察病情變化；需向患者及其家屬做好全面充分(chngfn)的病情交待，使其了解可能的病情變化和轉(zhuǎn)歸；共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見(chn jin)的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)偏頭痛等位癥女:男=4-5:1,任何年齡, 老年更易誤診為VBI.臨床特點：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐，畏聲,畏光,喜靜,煩糙。少數(shù)有短暫意識模糊。可有視物模糊.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見(chn jin)

20、的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)臨床特點：發(fā)作時間：持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時或數(shù)日)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛,頭位變化時暈加重,無方向性。或有偏頭痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變： 頭暈/眩暈-偏頭痛-頭暈/眩暈輔診前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見的頭暈/眩暈(xunyn)病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛 (Vestibular migraine)共八十八頁三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛(Vestibular mig

21、raine)2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共八十八頁三、常見的頭暈/眩暈病因(bngyn)及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)Vestibular migraine確定診斷標準:至少5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min72h；符合ICHD的有或無先兆的偏頭痛癥狀；伴有至少50%前庭發(fā)作的1項或多項的偏頭痛癥狀： 頭痛至少有下列中的2個特點：單側(cè)、脈沖樣、中重度疼痛、活動可加重癥狀； 畏聲、畏光； 視覺(shju)先兆；其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。2022/7/26海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共八十八頁三、常見的頭暈/眩暈(xunyn)病因及臨床表

22、現(xiàn)3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)Vestibular migraine可能的診斷標準:至少5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min72h；至少符合前述標準和的中的一項(有偏頭痛史或發(fā)作時有偏頭痛癥狀)其他(qt)前庭疾病或頭痛都不能解釋。2022/7/26海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共八十八頁三、常見(chn jin)的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)基底型偏頭痛診斷:偏頭痛癥狀,持續(xù)34h；眩暈發(fā)作560min, 在偏頭痛發(fā)作期內(nèi)必須伴有2個源自后顱窩的癥狀： 視覺(shju)障礙、復(fù)視、共濟失調(diào)、吞咽困難2022/7/2

23、6海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共八十八頁三、常見(chn jin)的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)3.前庭性偏頭痛(Vestibular migraine)發(fā)作(fzu)時的治療止吐劑非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 、中藥(養(yǎng)血清腦顆粒)曲坦類藥物緊急治療：乙酰水楊酸 (iv)、類固醇預(yù)防性治療受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林中藥(養(yǎng)血清腦顆粒)丙戊酸鈉緩釋片共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床特點：頭暈(或“眩暈”)幾乎天天(tintin)存在，呈持續(xù)性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發(fā)作伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,睡眠、消化常有問題。起病常有情感誘因或受刺激，患者

24、愿意窮盡檢查和治療;精神狀態(tài)評估：中度焦慮、或伴輕度抑郁。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)4.心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科心因性頭暈的發(fā)生率神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因(bngyn)分析 NEUROLOGY 2001;56:436心因性頭暈占到20%，其中有偏頭痛史的心因性頭暈占6%，無

25、偏頭痛史占14%共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科心因性頭暈(tu yn)的發(fā)生率 Brandt 20065353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)605例頭暈病因(bngyn)分析后循環(huán)缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性陣發(fā)性位置性眩暈 138例(22.81%)心因性頭暈 120例(19.83%)高血壓病頭暈 120例(19.83%)偏頭痛頭暈 29例( 4.79%) 其他： 56例邱峰,戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):1

26、80-182.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)367例眩暈(xunyn)病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈 219例(59.7%)后循環(huán)缺血(PCI) 65例(17.7%)前庭性偏頭痛 31例( 8.4%)高血壓病眩暈 18例( 4.9%)心因性眩暈 17例( 4.6%) 頸椎病性眩暈 4例( 1.1%)梅尼埃病 4例( 1.1%) 邱峰,戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):350-352.共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病(f bng)原因分析：患者多數(shù)無軀體疾病，少數(shù)或

27、許發(fā)生某些疾病后；患者一般無前庭疾病病史；一般為焦慮人格(神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)）有的是在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈相對受教育程度較低，或綜合素質(zhì)較低。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)4.心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科心理調(diào)整及教育：消除精神緊張情緒暗示療法治療：語言性暗示，藥物性誘導(dǎo)(yudo)（葡萄糖酸鈣注射液）：抗焦慮、抗抑郁性藥物治療，如黛力新、多塞平，抗躁狂：丙戊酸鈉緩釋片 三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)4.心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)共八十八頁2022/

28、7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床特點(tdin)：臨床分型：208例總結(jié)分析焦慮-抑郁狀態(tài)型：176例（84.62%） 治療：黛力新轉(zhuǎn)換性障礙型： 18例（ 8.65%） 治療：心理暗示+葡萄糖酸鈣注射誘導(dǎo)躁狂狀態(tài)型： 14例（ 6.73%） 治療：黛力新+丙戊酸鈉緩釋片 三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)4.心因性眩暈或頭暈(psychogenic dizziness)董秦雯, 戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內(nèi)科雜志, 2014, 53(10):768-771.共八十八頁黛力新的臨床(ln chun)應(yīng)用用量與用法 （起效時間：1-5天）成 人：每天2片，早晨一

29、次頓服或早晨及中午各服1片嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，老年患者(hunzh)：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服長時間應(yīng)用的問題共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三、常見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現(xiàn)5.梅尼埃病(Mnire disease)臨床表現(xiàn)：“四主征”眩暈：反復(fù)發(fā)作，每次數(shù)小時；聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；低調(diào)耳鳴；耳內(nèi)脹滿感。輔診溫度試驗：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科少見的頭暈(tu yn)/眩暈病因及臨床表現(xiàn)6.前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史

30、突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在12周減弱，34周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 血流速度(sd)快VBI或PCITCD少見頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)7.頸性眩暈或頸性頭暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)頸椎病頸性暈共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?方法(fngf)：32例老年的VBI 與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)

31、論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī)KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是VBI的主要病因共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法(fngf)：對1108例有各種心腦血管危險因素患者進行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。結(jié)果：136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)PCI

32、癥狀者與972例無PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無差異(7.4%對4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847共八十八頁頭暈/眩暈(xunyn)癥候意識(y sh)喪失頭昏非眩暈周圍性眩暈心源性,血管抑制性,反射性,腦源性PCI,偏頭痛眩暈眩暈伴中樞受累癥候暈厥癲癇老年人中青年人原發(fā),繼發(fā)顱內(nèi)病變偏頭痛頭暈,高血壓病,心因性頭暈同中青年人,老年失

33、衡(PD,PND),低血壓,藥物性,營養(yǎng)性,變性病,系統(tǒng)性疾病如貧血,甲低后循環(huán)缺血,椎基底系統(tǒng)TIA,偏頭痛眩暈,路易體癡呆腦卒中,腦占位,炎性,脫髓鞘良性發(fā)作性位置性眩暈耳鳴,耳內(nèi)脹滿感長時間:24小時,周,月短時間:數(shù)分鐘至24h與特定體位無關(guān)聽力減退特定體位誘發(fā)無聽力減退有感染梅尼埃病迷路炎,中耳炎無感染有/無上感前庭神經(jīng)元炎有有有有有無高頻尖銳聲、自己用力時誘發(fā)上半規(guī)管裂四.頭暈/眩暈的診斷流程圖共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈(tu yn)/眩暈的診斷流程圖 病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時”來診。早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭

34、暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時”來診。早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動時眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：

35、神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。BPPV共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈(tu yn)/眩暈的診斷流程圖 病例2女性 80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2 天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。頭顱MRI: 腦腔隙存在長期診斷為椎基底動脈供血不足共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈(tu yn)/眩暈的診斷流程圖 病例2女性 80歲，主因“發(fā)

36、作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2 天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊，有時伴短暫意識模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。頭顱MRI: 腦腔隙存在長期診斷為椎基底動脈供血不足Magrainous vertigo共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科例3.女性,24歲.主因眩暈(xunyn),嘔吐二天來診.查體:直立時向左傾倒,指鼻時左側(cè)偏指. Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例3共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)

37、總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘, 輕度意識模糊言語困難主要是表達上,找詞困難無腦血管病危險(wixin)因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷?應(yīng)該進行什么檢查?視頻腦電圖復(fù)雜部分性發(fā)作四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例4共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈(tu yn)/眩暈的診斷流程圖 病例5 例5 男，50歲。主訴：漸進性頭暈加重4月入院?；颊?月前述無誘因漸出現(xiàn)頭暈，2月來從當?shù)乜h醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為頸椎病、椎基底動脈供血不足，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，不能進食，睡眠不佳。某院診

38、斷考慮“脫髓鞘病”建議到本院診治。診斷？共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例5查體：消瘦(體重下降約15Kg),面色晦暗，難以溝通交流。余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。頭顱MRI：未見病變。尋問病史情況。檢查：焦慮抑郁量表評分為重度抑郁。治療：黛力新，每天2片，治療第三天時，效果相當顯著，且癥狀迅速改善。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科例6 女性, 60歲。主訴：反復(fù)頭暈一年半。現(xiàn)病史：頭暈開始,一周數(shù)次,以后逐漸加重,每日都暈,患者述頭暈與位置也有關(guān),有時覺眩暈,有時覺頭暈,有時也伴有心慌發(fā)作.自述無明顯抑

39、郁及焦慮.無“三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷(zhndun):頸椎病伴頸性頭暈, 椎基底動脈供血不足四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例6共八十八頁精神狀態(tài)評價：無抑郁，中度焦慮最后診斷：歇斯底里(xisdl)狀態(tài)治療：10%葡萄糖酸鈣注射液 20ml 緩慢靜脈注射58分鐘； 配合心理暗示誘導(dǎo)治療 效果顯著，二次即完全無頭暈癥候如何交待治療藥物問題？2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例7共八十八頁例7，男性，45歲。主訴：頭暈伴右側(cè)半身發(fā)麻半年?，F(xiàn)病史：近半年來逐漸出現(xiàn)頭暈，且漸成持續(xù)性，以前額頭暈為著，伴有右半身發(fā)麻?；颊咭荒昵盎加凶髠?cè)腦梗塞史，當

40、時右側(cè)肢體無力，經(jīng)過(jnggu)治療完全恢復(fù)。既往有高血壓史。查體：血壓：130/80mmHg ,焦慮神情。顱神經(jīng)檢查無異常，四肢肌力及反射亦正常。右側(cè)半身嚴格中線痛覺感覺減退。2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈/眩暈的診斷流程圖 病例7共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈/眩暈的診斷(zhndun)流程圖 病例8患者72歲男性主訴：心慌、胸悶半天，發(fā)作眩暈2小時患者于入院當晚9時無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，次日上午行心電圖檢查時，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化

41、明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈/眩暈的診斷(zhndun)流程圖 病例8查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例8CT檢查結(jié)果正常。如何診斷？診斷PCI,可能也不能除外BPPV.立即給予手法復(fù)位，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。三日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進行什么檢查？應(yīng)該進行MRI檢查,除外腦干梗塞共八

42、十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共八十八頁四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例9例9, 患者男性，67歲，音樂教授發(fā)復(fù)發(fā)作頭暈、心悸二周伴睡眠不佳入院后每天于晚上12點左右出現(xiàn)上述癥狀發(fā)作，伴有恐懼感，查ECG、TNI等均正常，心肌酶譜多次正常。白天頭昏明顯，與人交流正常，常愛講自己的“光輝”經(jīng)歷。有高血壓病(o xu y bn)與頸部血管的斑塊。測評：躁狂與抑郁治療：誘導(dǎo)及藥物治療。2022/7/26海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共八十八頁四.頭暈/眩暈(xunyn)的診斷流程圖 病例10例10 女性，56歲。主訴：站立時頭暈伴行走不穩(wěn)半年?，F(xiàn)病史：半年前漸出現(xiàn)起床或站立時頭暈、眩暈，以后行走時不穩(wěn)，可左右搖擺，欲跌倒。曾在外院診斷BPPV采用手法復(fù)位，機器復(fù)位等未見明顯好轉(zhuǎn)，又按頸椎病予以理療、多種藥物治療仍無效。查體：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌張力、肌力均正常，臥位時指鼻、輪替、跟膝脛試驗正常，站立時不穩(wěn)，行走搖擺(從未跌倒過)。雙側(cè)病理反射(fnsh)陰性。2022/7/26海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科精神狀態(tài)評價：輕度抑郁，中度焦慮。共八十八頁2022/7/26海軍(hijn)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四.頭暈/眩暈的診斷(zhndun)流程圖