精索靜脈曲張病歷(優(yōu)選.)

1、確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁word.姓名：張德福 性別： 男 年齡：50歲 床號：04床 住院號：2059 確山縣盤龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷科別：外科病房2末八. 4末門診號：2床勺. 4床住院號：2059外 科住院病歷（第 1次）過敏史：無姓名：張德福性別：男年齡：50歲籍貫：河南 省確山 二縣職業(yè)：農(nóng)民婚配：已婚民族：漢族入院日期：2015-02-06 08:00現(xiàn)在住址：三里河鄉(xiāng)馬莊村彭莊郵編：463200病史采取日期：2015-02-06 08:00聯(lián)系人姓名： 張玉與患高關(guān)系： 夫妻病史敘述者：本人聯(lián)系人住址：同上電話靠程度：可靠主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊蚯蚓樣腫物 2年

2、余。現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊包塊，無發(fā)熱、尿急、尿 痛及排尿困難遂來我院就診， 門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”收入院。發(fā)病以來， 神志清，精神可，睡眠可，食欲可，大小便正常。既往史：既往體健。無“高血壓、糖尿病”病史，無“肝炎、結(jié)核”等 傳染病史及密切接觸史，無手術(shù)及外傷史，無食物、藥物過敏史，無輸血及有 償獻血史，余各系統(tǒng)回顧無異常。個人史：出生本地，無外地久居史，無疫水疫區(qū)及有害物質(zhì)接觸史，無煙 酒等不良嗜好，無冶游史?；橐錾罚哼m齡結(jié)婚，愛人體健。育 1子1女均體健。家族史：否認有家族性遺傳病史。體 格 檢 查T: 36.4 C, P : 79 次/ 分，R : 20 次/

3、 分，BP : 160/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，表情自如，查體合作，自動體 位。全身皮膚黏膜無皮疹、黃染及出血點。各區(qū)淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱 無畸形，毛發(fā)分布無異常；雙瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射靈敏，直徑約3.5mm；外耳道無膿性分泌物；鼻翼無扇動，未見異常 分泌物；口唇無紫綃，口腔無潰瘍，咽后壁無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟無 亢，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。 肋間隙無增寬；語顫無增強，雙側(cè)呼吸運動對稱；心肺聽診無明顯異常。心前 區(qū)無隆起；未觸及明顯震顫；心濁音界正常；心率：79次/分，律齊，未聞及

4、雜音及額外心音。腹平坦，無腸型及蠕動波；觸診軟，右下腹肌緊張，右下腹姓名：張德福 性別： 男 年齡：50歲 床號：04床 住院號：2059 有壓痛，麥氏點為甚，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。無液波震顫。未觸及包塊； 叩診無移動性濁音，肝、腎區(qū)無叩擊痛；聽診腸鳴音3-4次/分，無氣過水聲。無異常周圍血管征。肛門無濕疹，外生殖器無畸型。脊柱居中，生理曲度存在， 四肢關(guān)節(jié)活動可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征(-),余病理反射未引出。?？魄闆r外生殖器發(fā)育正常，站立時左側(cè)睪丸下墜較右側(cè)明顯，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及不規(guī)則精索靜脈團。輔 助 檢 查血常規(guī)：WBC:10.8X 109/L ,RBC:4.07X 101

5、2/L , HGB:132g/L ,PLT:123 X 109/L o空腹血糖:4.67mmol/L HIV (-) HCV (-)心電圖：竇性心律，左心室高電壓。彩超示：左側(cè)精索靜脈曲張。初步診斷：1、左側(cè)精索靜脈曲張醫(yī)師：姓名：張德福 性別： 男 年齡：50歲 床號：04床 住院號：2059 2015-02-06 08:00首次病程記錄患者，張德福，男，50以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊蚯蚓狀腫物 2年余。”為主訴 入院。本病例特點：1、中年男性，慢性病史。2、患者2年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊包塊，無發(fā)熱、尿急、尿痛及排 尿困難遂來我院就診，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”收入院。發(fā)病以來，神志 清，精神可，

6、睡眠可，食欲可，大小便正常。3、入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，表情自如，查 體合作，自動體位。心前區(qū)無隆起；未觸及明顯震顫；心濁音界正常，心肺聽 診未聞及明顯雜音，律齊。4、輔助檢查：心電圖：竇性心律，左心室高電壓。彩超示：左側(cè)精索靜 脈曲張。初步診斷：1、左側(cè)精索靜脈曲張診斷依據(jù)：1、發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊蚯蚓狀腫物2年余。2、心電圖：竇性心律， 左心室高電壓。彩超示：左側(cè)精索靜脈曲張。治療計劃：1、完善入院相關(guān)輔助檢查；2、給予手術(shù)治療，術(shù)后給予抗感染，換藥等對癥治療。醫(yī)師：2015-02-06 10:00術(shù)前小結(jié)張德福，男，50歲，以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊蚯蚓狀腫物 2年余。”為主訴入院

7、。 入院診斷：左側(cè)精索靜脈曲張。術(shù)前檢查已基本完善，有明顯的手術(shù)指癥，沒 有手術(shù)禁忌癥，現(xiàn)將術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及弁發(fā)癥向患者及家屬講明， 表示理解弁簽字。醫(yī)師：2015-02-06 14:00術(shù)后病程記錄張德福，男，50歲，入院診斷：左側(cè)精索靜脈曲張。于今日 10:40在 腰麻下行“左側(cè)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)”o術(shù)后診斷：左側(cè)精索靜脈曲張。手術(shù)順利，麻醉效果滿意，術(shù)中出血少。病人已安返病房，詳見手術(shù)記錄單。醫(yī)師: 姓名：張德福 性別： 男 年齡：50歲 床號：04床 住院號：2059 2015-02-07 08:30今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴切口疼痛。心肺聽診未 聞及病

8、理性雜音，切口無菌紗布固定良好。換藥見：切口無紅腫、出血等，碘 伏棉球消毒后，無菌敷料固定。醫(yī)師：2015-02-08 08:00今日查房，患者神志清，精神可，訴切口疼痛明顯減輕，余可。生命體征 平穩(wěn)，心肺聽診未聞及病理性雜音。切口無菌紗布固定良好。換藥見：切口稍 紅腫，無出血，給予紅外線照射治療，碘伏棉球消毒后，無菌敷料固定。醫(yī)師：2015-02-10 08:30今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴切口疼痛。心肺聽診未 聞及病理性雜音，切口無菌紗布固定良好。換藥見：切口稍紅腫、無出血等， 碘伏棉球消毒后，無菌敷料固定。醫(yī)師：2015-02-13 08:00今日查房，患者神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及病理性 雜音。切口無菌紗布固定良好。拆除縫線，無菌敷料固定。予今日出院。醫(yī)師：出 院記 錄姓名：張德福 性別： 男 年齡：50歲 床號：04床 住院號：2059住院號：2059姓名：張德福性別：男年齡：50歲入院時間：2015-02-06出院時間：2015-02-13 共住院7天入院情況：患者2年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊包塊，無發(fā)熱、尿急、尿 痛及排尿困難遂來我院就診，門診以“左側(cè)精索靜脈曲張”收入院。發(fā)病以來，神志清，精神可，睡眠可，食欲可，大小便正常。入院診斷：1、