流行病學(xué)--篩檢與診斷試驗--ppt課件

1、第十二章 篩檢與診斷試驗1ppt課件案例200位成年男性體格檢查，經(jīng)冠狀動脈造影和心電圖運動試驗檢查，結(jié)果：在110例冠脈造影顯示狹窄的人中，心電圖陽性55例，陰性55例； 90例冠脈造影顯示不狹窄的人中，心電圖陽性9例，陰性81例。如何評價心電圖運動試驗對診斷冠狀動脈狹窄的意義。2ppt課件內(nèi)容提要第一節(jié) 概述 概念、篩檢試驗的用途及原則第二節(jié) 如何評價及評價指標(biāo) 真實性、可靠性和收益 第三節(jié) 試驗的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)、原則與方法第四節(jié) 提高診斷試驗效率的方法第五節(jié) 診斷試驗的評價原則 3ppt課件第一節(jié) 概述概念、篩檢試驗的用途及原則4ppt課件篩檢 ( Screening ) 定義1951

2、年美國慢性病委員會提出： “通過快速的檢驗、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來?！?篩檢不是診斷，僅是一個初步檢查，對篩檢陽性和可疑陽性的人，必須進(jìn)一步進(jìn)行確診檢查。5ppt課件篩檢的分類按篩檢對象的范圍分類：整群篩檢 ( mass screening )選擇性篩檢 ( selective screening )按所用的篩檢方法數(shù)量分類：單項篩檢 ( single screening )多項篩檢 ( multiple screening )6ppt課件診斷 ( diagnosis ) 定義診斷不同于篩檢，篩檢是把病人及可疑病人與無病者區(qū)別開來，而診斷則是進(jìn)一步把

3、病人與可疑有病但實際無病者區(qū)別開來。用于確定或排除疾病的試驗稱為診斷試驗。涉及各種診斷手段與方法，包括臨床檢驗、儀器檢查和影像診斷。實驗室診斷試驗僅是其中一部分。7ppt課件篩檢試驗的用途 早期發(fā)現(xiàn)病例 二級預(yù)防 篩檢高危人群 一級預(yù)防 研究疾病自然史 開展流行病學(xué)監(jiān)測8ppt課件篩檢的應(yīng)用原則篩檢的疾病是一個重大公衛(wèi)問題治療方法有效有進(jìn)一步確診方法與條件明確該病的自然史有較長潛伏期或領(lǐng)先時間有適當(dāng)?shù)暮Y檢方法有良好的預(yù)期效益9ppt課件一、評價性試驗研究的基本方法用待評價的診斷試驗和標(biāo)準(zhǔn)診斷方法(金標(biāo)準(zhǔn)）檢測相同的受檢對象，并進(jìn)行比較：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果將被檢對象分為實際患病組（病例組)和未患

4、某病(對照組）兩組，根據(jù)待評價的診斷試驗得出陽性或陰性結(jié)果并匯入四格表，然后對待評價的診斷試驗的真實性進(jìn)行評價。10ppt課件評價某項診斷試驗的資料整理表11ppt課件評價性研究的設(shè)計要點1.選擇研究對象 研究對象要能代表目標(biāo)人群(試驗檢查對象總體) 2.確定金標(biāo)準(zhǔn) (gold standard) 3.樣本含量 與一些參數(shù)有關(guān)顯著性水平值 容許誤差 p 率的估計值4.確定正常值 12ppt課件研究對象的選擇病例：應(yīng)該包括所研究疾病的各種臨床類型如輕、中、重型；典型與非典型；病程長與病程短； 對照：其他可能引起陽性結(jié)果或者與目標(biāo)疾病容易混淆的疾病病例。通常不以正常健康人為對照。13ppt課件避免

5、偏倚問題最多的是對照組的選擇與構(gòu)成 對照組排除疾病時常常沒有采用金標(biāo)準(zhǔn) 對照組中各病種比例不能代表目標(biāo)人群，缺乏代表性對照組人數(shù)過少，甚至不設(shè)對照組防止的方法是做好研究設(shè)計 14ppt課件金標(biāo)準(zhǔn) 即標(biāo)準(zhǔn)診斷方法標(biāo)準(zhǔn)診斷方法：可以明確肯定或排除某種疾病的最可靠的診斷方法。 包括：病理學(xué)診斷( 組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)特殊的影像診斷（如冠脈造影對冠心病的診斷）綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)（風(fēng)濕熱：Johes 標(biāo)準(zhǔn)；SARS ）長期臨床隨訪所獲的肯定診斷15ppt課件樣本量大小的估算公式 p為敏感性或特異性，為容許誤差，為第一類錯誤的概率，值由界表查得。病例組樣本量由敏感性估計，對照組樣本量由特異性估計。一

6、般取=0.05，在0.050.10;p=50%時，樣本量最大，離開50%愈遠(yuǎn)，樣本量愈小。16ppt課件篩檢試驗的條件1. 安全可靠，創(chuàng)傷、痛苦少2. 高的靈敏度和特異度3. 快速、簡單、價廉17ppt課件第二節(jié) 如何評價及評價指標(biāo) 真實性、可靠性、收益18ppt課件一、真實性 ( validity )又稱效度 ( efficacy )、準(zhǔn)確性 ( accuracy )指測量值與實際值符合的程度評價指標(biāo)：靈敏度 ( sensitivity Se) 假陰性率特異度 ( specificity Sp ) 假陽性率似然比 ( likelihood ratio, LR )約登指數(shù)( Youdens i

7、ndex, r)19ppt課件靈敏度(Se)：真陽性率 實際有病的人正確判為患者的能力。 Se= a / a+c假陰性率() 實際有病的人錯判為非患者的比例。 = c / a+c Se 1 -特異度(Sp)：真陰性率 實際無病的人正確判為非患者的能力。 Sp = d / b+d 假陽性率() 全部非病人中診斷試驗為陽性者所占的比例。 = b / b+d Sp 1 -20ppt課件Se和Sp是試驗本身固有特性，受P的影響很小，但受選定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(臨界值)的影響較大。Se和Sp是評價診斷性試驗優(yōu)劣的基礎(chǔ)。一般來說，Se升高，Sp就會下降，反之亦然。連續(xù)性資料，如何確定有病和無病的臨界點？選擇高Se

8、時，Sp低，造成誤診;選擇高Sp時，Se低，造成漏診。必須全面衡量后果。應(yīng)考慮臨床實際來確定臨界點。敏感性、特異性的相互關(guān)系21ppt課件敏感性高的診斷試驗用于:疾病診斷初期，用于排除診斷;漏診可能造成嚴(yán)重后果的疾病;用于篩檢無癥狀的患者，而該病的發(fā)病率比較低。特異性高的診斷試驗用于:肯定診斷;誤診會給病人造成嚴(yán)重后果，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、精神和肉體上的嚴(yán)重危害等。 22ppt課件似然比(LR):病人中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果的概率與對照組中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。陽性似然比:指病例組陽性概率與對照組陽性概率的比值，即診斷試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性的多少倍。值越大越好。+LR=真陽/假陽=Se/

9、(1-Sp)=a/(a+c):b/(b+d)陰性似然比:指病例組陰性概率與對照組陰性概率的比值，即錯誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性的可能性的多少倍。值越小越好。-LR=假陰/真陰=(1-Se)/Sp= c/(a+c):d/(b+d)23ppt課件約登指數(shù) ( YI ，r) ：正確指數(shù) 靈敏度與特異度之和減1 r = Se+ Sp - 1 = 1 - - 約登指數(shù)值于 -1l 之間變動，其值愈大，診斷試驗的真實性愈好 24ppt課件練習(xí)200位成年男性體格檢查，經(jīng)冠狀動脈造影和心電圖運動試驗檢查，結(jié)果：在110例冠脈造影顯示狹窄的人中，心電圖陽性55例，陰性55例； 90例冠脈造影顯示不狹窄的

10、人中，心電圖陽性9例，陰性81例。試評價心電圖運動試驗對診斷冠狀動脈狹窄的真實性如何？25ppt課件二、可靠性 ( reliability )可重復(fù)性、精確度，是診斷試驗在完全相同條件下進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。 衡量指標(biāo)：1.定量資料: 變異系數(shù)2.計數(shù)資料: 符合率 同一批次受試者做兩次檢測；不同觀察者或同一觀察者在不同情況下對某結(jié)果判定的一致程度3. Kappa值一致性分析26ppt課件2名眼科醫(yī)師對100張眼底圖象有無視網(wǎng)膜病的診斷結(jié)果請計算符合率、調(diào)整一致率=？27ppt課件Kappa=實際一致性/非機(jī)遇一致性 意義：一致性大小；取值-1 +1為負(fù)數(shù)，觀察到的一致性比機(jī)遇造

11、成的一致性還??；=-1，兩醫(yī)生的判斷完全不一致；=0，觀察到的一致率完全由機(jī)遇造成；0，觀察的一致程度大于因機(jī)遇一致的程度；=1，兩醫(yī)生的判斷完全一致。0.40.75，為中高度一致；0.75，極好一致性；0.4，一致性差。28ppt課件真實性與可靠性的關(guān)系 真實性與可靠性不是必定相關(guān)的:真實性好不一定可靠性也好可靠性好不一定真實性好警惕：可靠性雖然很好但不真實的結(jié)果。在評價時兩類評價指標(biāo)均不可忽略。 29ppt課件30ppt課件影響可靠性原因1. 實驗條件所致變異2. 觀察者差異 試驗標(biāo)準(zhǔn)化 培訓(xùn)人員3. 被觀察者的個體生物學(xué)變異 統(tǒng)一測量時間、條件31ppt課件三、預(yù)測值 ( predict

12、ive value，PV )又稱診斷價值，試驗結(jié)果表明有無疾病的概率。 值愈大愈好。陽性預(yù)測值 (positive PV，+ PV ) 陽性試驗結(jié)果中實際患病者百分率，試驗陽性者患病概率 + PV= a / a+b陰性預(yù)測值 (negative PV，- PV ) 陰性試驗結(jié)果中實際未患病百分率，試驗陰性者未患病的概率 - PV= d / c+d32ppt課件患病率(P):指被檢查的全部對象中，真正患病者的比例。也稱為驗前概率，預(yù)測值:驗后概率預(yù)測值與患病率的關(guān)系:PV是臨床很有用的指標(biāo)，但不穩(wěn)定，受Se、Sp和P的影響。Se越高，-PV也越高; Sp越高，則+PV也越高PV很大程度上取決于P

13、，對PV的影響更為重要。P不同，PV也會有很大差別，因此在解釋診斷試驗結(jié)果時應(yīng)特別小心。33ppt課件 舉例酸性磷酸酶診斷前列腺癌，Se為70%，Sp為90%，應(yīng)用于不同人群因P不同，其PV差別極大P(1/10萬)+PV(%)一般人群 35 0.475歲以上男性 500 5.6臨床觸及前列腺結(jié)節(jié)5000093.034ppt課件第三節(jié) 試驗的指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)一、試驗指標(biāo)客觀指標(biāo)主觀指標(biāo)半客觀指標(biāo)以客觀指標(biāo)最好35ppt課件診斷標(biāo)準(zhǔn)、界值、截斷點( cutoff point )對于診斷試驗，截斷點一般就是正常值的界值，在篩檢試驗中還可根據(jù)篩檢目的進(jìn)行調(diào)整。 1. 通常，正常者與異常者的測定值總有重疊 無

14、論怎樣定標(biāo)準(zhǔn)，總有誤診或漏診，且直接影響到 Se和 Sp。2. 截斷點的確定不是一成不變的，可因不同目的加以調(diào)整。36ppt課件二、確定與判斷標(biāo)準(zhǔn)的原則標(biāo)準(zhǔn)的高低關(guān)系到Se、Sp，遵循原則漏診可能造成嚴(yán)重后果，選擇高Se的診斷標(biāo)準(zhǔn)療效不佳、昂貴或誤診會給病人造成嚴(yán)重后果，選擇高Sp的診斷標(biāo)準(zhǔn)重要性相等時，診斷標(biāo)準(zhǔn)定在Se =Sp處或r最大處37ppt課件確定與判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法 (l)統(tǒng)計學(xué)方法 均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差法 百分位數(shù)法 (2)受試者工作特征曲線 (receiver operation characteristic curve，ROC) 曲線上距離左上角最短的點所對應(yīng)的值(3)病例、正常兩組分布交

15、叉對應(yīng)之點 (4)約登指數(shù)最大值對應(yīng)之點 (5)從臨床治療出發(fā)制訂38ppt課件受試者工作特征曲線（ROC曲線）是用構(gòu)圖法揭示敏感性與特異性(誤診率)之間的相互關(guān)系。是對連續(xù)性資料而言的，通過設(shè)定出多個不同的臨界值，計算出一系列的敏感性和特異性，再以敏感性為縱坐標(biāo)，1-特異性(誤診率)為橫坐標(biāo)所繪制的曲線。 39ppt課件第四節(jié) 提高診斷試驗效率的方法1.選擇患病率高的人群2.聯(lián)合試驗并聯(lián) ( parallel test )、串聯(lián) ( serial test )3. 優(yōu)化試驗方法40ppt課件選擇在高危人群中應(yīng)用診斷試驗 診斷試驗的PV與患病率（P）高低有關(guān)，隨P升高，+PV升高，誤診率降低。將診斷試驗應(yīng)用于P較高的人群(高危人群)，可提高試驗的診斷效率。選擇高危人群的方法有：設(shè)立?？崎T診；選擇有某些生理特征、特殊臨床表現(xiàn)或某些致病因素的特殊暴露人群41ppt課件并聯(lián)與串聯(lián)試驗1.并聯(lián)試驗（parallel test ）是指同時應(yīng)用多項試驗，其中任何一項陽性即視為陽性?？商岣逽e，降低Sp2.串聯(lián)試驗（serial test ）同時應(yīng)用多項診斷試驗，當(dāng)每項驗均為陽性時才視為陽性?？商岣逽p，降低Se3. 并聯(lián)、串聯(lián)混合聯(lián)合應(yīng)用 42ppt課件第五節(jié) 診斷試驗的評價原則 一、是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了同步盲法比較？二、研究對象的代表性如何? 三、