(學(xué)校機(jī)構(gòu))類流感群聚癥狀個(gè)案病情詢問(wèn)單

1、 附件二校長(zhǎng)衛(wèi)生組長(zhǎng)校護(hù)班導(dǎo)師職責(zé)：每日(含例假日)追蹤學(xué)生體溫及健康狀況至最後一名出現(xiàn)癥狀之個(gè)案發(fā)病日後七天教育局轄區(qū)衛(wèi)生所1.疫調(diào)及持續(xù)監(jiān)測(cè)類流感群聚班級(jí)學(xué)生健康狀況，並且每日回報(bào)衛(wèi)生局。2.依疫情需要，協(xié)助轉(zhuǎn)介學(xué)生進(jìn)行檢體採(cǎi)檢。3.填寫群聚事件彙整表及速報(bào)單、停課單回報(bào)衛(wèi)生局。職責(zé)：1.協(xié)助疫情調(diào)查（利用病情詢問(wèn)單調(diào)查個(gè)案狀況）。2.填寫速報(bào)單，通報(bào)主管機(jī)關(guān)及轄區(qū)衛(wèi)生所。3.持續(xù)監(jiān)測(cè)至最後一名出現(xiàn)癥狀之個(gè)案發(fā)病日後七天並回報(bào)衛(wèi)生所。（自主健康追蹤表）4.填寫停課單、復(fù)課單。5.依疫情需要，協(xié)助轉(zhuǎn)介學(xué)生進(jìn)行檢體採(cǎi)檢。6.學(xué)校落實(shí)環(huán)境清消，加強(qiáng)咳嗽禮節(jié)、勤洗手及雙手勿觸碰眼、口、鼻；出現(xiàn)癥狀

2、的學(xué)生確實(shí)戴口罩以及有生病，不上班，不上課（含補(bǔ)習(xí)班）。職責(zé)：決定是否停課學(xué)校通報(bào)類流感群聚個(gè)案及停課後處置流程衛(wèi)生局1.持續(xù)監(jiān)控疫情。2.通報(bào)癥狀通報(bào)系統(tǒng)。3.統(tǒng)計(jì)及報(bào)告本市群聚事件。4.學(xué)校一周內(nèi)達(dá)3班群聚，協(xié)同衛(wèi)生所實(shí)地查核，並函文學(xué)校建議防疫作為。5.依疫情需要適時(shí)發(fā)布新聞稿提醒市民。6.檢陳疫情狀況至行政院衛(wèi)生署疾病管制局第五分局。 (學(xué)校機(jī)構(gòu))類流感群聚癥狀個(gè)案病情詢問(wèn)單姓名： 身份証號(hào)碼：出生日期：男 女身分：?jiǎn)挝?班級(jí)：?jiǎn)挝?班級(jí)人數(shù)：人住址：電話：1就醫(yī)情形（1）發(fā)病日期： （過(guò)去病史： ）（2）時(shí)間、醫(yī)療院所： 年 月 日 醫(yī)院(診所)（3）時(shí)間、醫(yī)療院所： 年 月 日 醫(yī)

3、院(診所)（4）診斷：流行性感冒 快篩流感成陽(yáng)性反應(yīng)-A型或B型 一般感冒 其他： 癥狀： 2診治情形：投藥(是否服用流感抗病毒藥劑是 否) 在家休養(yǎng) 住院醫(yī)療： 醫(yī)院3就讀補(bǔ)習(xí)班、安親班？（哪一區(qū)、名稱、科別、星期）4家中是否有其他病例（流感）：無(wú) 有： 幾人: 全家共_人5家中兄弟姊妹就學(xué)情形？（無(wú)可免填寫）（1）姓名： ；學(xué)校： ；班級(jí)： 年 班（2）姓名： ；學(xué)校： ；班級(jí)： 年 班62週內(nèi)是否出國(guó)？否 是，時(shí)間： ，地點(diǎn)：2週內(nèi)是否禽畜接觸史？否 是7目前癥狀：發(fā)燒 咳嗽 肌肉酸痛 頭痛 喉嚨痛 結(jié)膜炎 腹瀉 其他 8近一年內(nèi)是否打過(guò)季節(jié)流感疫苗？ 是 否近一年內(nèi)是否打過(guò)新型H1N1

4、流感疫苗？ 是 否9到校後發(fā)燒，由家屬帶回就醫(yī)。時(shí)間： 月 日第 節(jié)帶回。發(fā)病後都未到校，請(qǐng)假在家。自 月 日起開(kāi)始請(qǐng)假在家療養(yǎng)。10填表方式：以電話詢問(wèn)個(gè)案(家屬)自行填寫填表時(shí)間：填表人簽名：疑似傳染病群聚速報(bào)單及防治措施通報(bào)單位：通報(bào)人姓名： 職稱： 聯(lián)絡(luò)電話： 通報(bào)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分主要癥狀：發(fā)燒 咳嗽 腹瀉 嘔吐 紅疹 水泡 喉嚨痛 紅眼癥其他癥狀： 事件內(nèi)容：最早發(fā)病個(gè)案姓名 ，發(fā)病日期： 年 月 日，班級(jí)： 聯(lián)絡(luò)電話： ，住址： 事件摘要（請(qǐng)依日期描述如下）：就診醫(yī)院名稱： 群聚感染（出現(xiàn)癥狀）人數(shù)： 人就醫(yī)人數(shù)： 人 採(cǎi)檢人數(shù)： 人 服用抗病毒藥劑人數(shù)： 人住院人數(shù)：

5、人 確診人數(shù)： 人 自主健康管理人數(shù)： 人處理防治措施：（請(qǐng)依據(jù)下列各點(diǎn)，逐一完成，並以電子檔回傳本局）針對(duì)有癥狀個(gè)案進(jìn)行疫情調(diào)查及造名冊(cè)，並進(jìn)行自主健康管理追蹤管理7日。（需每日下午4時(shí)前回報(bào)早晚體溫及健康狀況）建立接觸者名冊(cè)，衛(wèi)教自主健康管理7日，進(jìn)行接觸者健康狀況追蹤調(diào)查。（需每日下午4時(shí)前回報(bào)早晚體溫及健康狀況）規(guī)劃防疫動(dòng)線：(1)區(qū)分有癥狀及健康人員活動(dòng)區(qū)域。(2)疏散：停課（停班）至 月 日。（停班單及復(fù)課單）衛(wèi)教咳嗽禮節(jié)、口罩使用方法、洗手五步驟，落實(shí)有生病，不上班，不上課。環(huán)境清消。（附照片備查）協(xié)助彙整疫情調(diào)查報(bào)告、提供群聚單位環(huán)境配置圖及人員位置關(guān)係圖。監(jiān)測(cè)714日(2倍潛

6、伏期)無(wú)次級(jí)（社區(qū)）感染後結(jié)案。學(xué)校校護(hù)： 衛(wèi)生組長(zhǎng)： 校長(zhǎng)：機(jī)關(guān)/學(xué)校因應(yīng)傳染病（群聚）疫情停課通報(bào)單機(jī) 構(gòu) 名 稱： （含托兒所、幼稚園、國(guó)民小學(xué)）地址： 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 市市區(qū)負(fù)責(zé)人： 本案聯(lián)絡(luò)人： 聯(lián)絡(luò)電話： 總班級(jí)數(shù)： 班 總?cè)藬?shù)： 人停課事由： 個(gè)案就讀班級(jí)：1. 該班人數(shù)：1. 人 2. 2. 人同年級(jí)班級(jí)數(shù)：1. 班 該年級(jí)總?cè)藬?shù)：1. 人 2. 班 2. 人目前感染人數(shù)： 人首例個(gè)案發(fā)病日期： 年 月 日參與決定停課之單位：（可複選）校方（含園方） 校方家長(zhǎng)代表轄區(qū)衛(wèi)生所 衛(wèi)生局教育局 社會(huì)局停課日期： 年 月 日 復(fù)課日期： 年 月 日填表單位： 填 表 人： 區(qū) 機(jī)關(guān)/學(xué)校 復(fù)課單 填表日期： 填表單位： 填表人： 班 班 班復(fù)課日 月 日 月 日 月 日應(yīng)到人數(shù) 人 人 人出席人數(shù) 人 人 人缺席人數(shù) 人 人 人事假： 人病假： 人(