申請(qǐng)行政許可材料清單

1、附件1：申請(qǐng)行政許可材料清單序號(hào)材 料 名 稱數(shù) 量備注行政許可申請(qǐng)人申請(qǐng)人： （簽名、印章）企業(yè)負(fù)責(zé)人（或委托代理人）： 年 月 日行政許可受理機(jī)關(guān) （簽名、印章）承辦人： 聯(lián)系 ： 年 月 日注：本清單一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份受理機(jī)關(guān)留存附件2申請(qǐng)材料真實(shí)性的自我保證聲明黃山市食品藥品監(jiān)督管理局：本企業(yè)申請(qǐng)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（開(kāi)辦變更換證），所提交的申報(bào)材料（詳見(jiàn)申報(bào)材料清單）內(nèi)容真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申報(bào)單位法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）:申報(bào)單位（簽章）: 日期： 年 月 日附表3 受理編號(hào)： 許可證號(hào)： 安徽省醫(yī)療器械經(jīng)

2、營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱： 法 人 代 表： 企業(yè)負(fù)責(zé)人： 填 報(bào) 日 期： 年 月 日 安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說(shuō) 明一、填表前應(yīng)詳細(xì)閱讀本填表說(shuō)明；二、申請(qǐng)表內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)清晰、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改；三、“企業(yè)管理人員和質(zhì)量人員、技術(shù)人員情況”、“企業(yè)擬經(jīng)營(yíng)品種情況”項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)不夠的，可按此表內(nèi)容制表附頁(yè)；四、本表以及其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)；五、本表一式三份，并所附其他申報(bào)材料一份，同時(shí)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)的藥品醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證管理系統(tǒng)軟件中企業(yè)客戶端程序，用軟盤(pán)或U盤(pán)形式上報(bào)電子數(shù)據(jù)；六、經(jīng)營(yíng)第三類醫(yī)療器械或體外診

3、斷試劑批發(fā)的，企業(yè)應(yīng)將申報(bào)的全套材料的復(fù)印件上報(bào)所在地市局一份留存。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱隸屬單位注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式固定 郵政編碼 經(jīng)營(yíng)面積倉(cāng)庫(kù)面積法定代表人職務(wù)學(xué)歷企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)學(xué)歷或職稱售后服務(wù)人職務(wù)學(xué)歷或職稱質(zhì)量機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)歷或職 稱職工總數(shù)人質(zhì)量管理人數(shù) 人技術(shù)人員數(shù) 人聯(lián)系人固定 移動(dòng) 備注企業(yè)管理人員和質(zhì)量人員、技術(shù)人員情況姓名崗位或職 務(wù)職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)身份證號(hào)企業(yè)倉(cāng)儲(chǔ)信息情況所有權(quán)出租單位或 個(gè) 人出租年限起 始時(shí) 間常溫庫(kù)面 積陰涼庫(kù)面 積冷庫(kù)面積 企業(yè)倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱型 號(hào)數(shù) 量用 途 企業(yè)擬經(jīng)營(yíng)品種情況序號(hào)品種名稱類代號(hào)及名稱管理類別審核

4、意見(jiàn)表許可事項(xiàng)內(nèi)容企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)范圍基礎(chǔ)外科手術(shù)器械（）、神經(jīng)外科手術(shù)器械（）、眼科手術(shù)器械（）、胸腔心血管外科手術(shù)器械 （）、沁尿肛腸外科手術(shù)器械（）、矯形外科（骨科）手術(shù)器械（）、注射穿刺器械（）、普通診察器械（）、醫(yī)用電子儀器設(shè)備（）、醫(yī)用光學(xué)器具、儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備（）、醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備（）、醫(yī)用激光儀器設(shè)備（）、醫(yī)用高頻儀器設(shè)備（）、物理治療及康復(fù)設(shè)備（）、中醫(yī)器械（）、醫(yī)用磁共振設(shè)備（）、醫(yī)用X射線設(shè)備（）、醫(yī)用X射線附屬設(shè)備及部件（）、醫(yī)用高能射線設(shè)備（）、醫(yī)用核素設(shè)備（）、臨床檢驗(yàn)分析儀器（）、醫(yī)用化驗(yàn)和基礎(chǔ)設(shè)備器具（）、體外循環(huán)

5、及血液處理設(shè)備（）、植入材料和人工器官（）、手術(shù)室、急救室、診療室設(shè)備及器具（）、口腔科設(shè)備及器具（）、病房護(hù)理設(shè)備及器具（）、消毒和滅菌設(shè)備及器具（）、醫(yī)用冷療、低溫、冷藏設(shè)備及器具（）、口腔科材料（）、醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料（）、醫(yī)用縫合材料及粘合劑（）、醫(yī)用高分子材料及制品（）、軟件（）、介入材料（）體外診斷試劑(批發(fā)) （）其它需注明的品種：隱形眼鏡（）、助聽(tīng)器（）其它：需注明的經(jīng)營(yíng)方式：以上經(jīng)營(yíng)范圍為零售經(jīng) 辦 人部 門(mén)負(fù)責(zé)人分管局長(zhǎng)局 長(zhǎng)審 批意 見(jiàn) （蓋章） 年 月 日許可證編號(hào)許可證流水號(hào)許可期限自 年 月 日至 年 月 日附件4：不予受理行政許可申請(qǐng)通知書(shū) 許受不字 第 號(hào) ：你

6、（你單位）于 年 月 日提出的 行政許可申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，（審查情況及法律、法規(guī)的具體規(guī)定）不符合法定受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決定不予受理。如不服本決定，可在接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)依法向安徽省食品藥品監(jiān)管局或黃山市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議；或 3個(gè)月內(nèi)向屯溪區(qū)人民法院提起行政訴訟。 （行政機(jī)關(guān)許可專用印章） 年 月 日 聯(lián)系人： 聯(lián)系 ： 監(jiān)督 ：附件5：申請(qǐng)行政許可材料補(bǔ)正告知書(shū)許補(bǔ)告字 第 號(hào) ： 你（單位）于 年 月 日提出的 行政許可申請(qǐng)收悉，經(jīng)審查，需要補(bǔ)正下列材料，請(qǐng)盡快補(bǔ)正后送本機(jī)關(guān)：序號(hào)材 料 名 稱數(shù) 量備 注收件人簽名： （行政機(jī)關(guān)許可專用印章） 年 月 日附件6：市藥監(jiān)局受理通知

7、書(shū)受字（ ）第 號(hào)申請(qǐng)人/單位： 經(jīng)收件人清點(diǎn)你/單位申報(bào)材料清單目錄如下：你/單位申請(qǐng)的項(xiàng)目受理編號(hào) 辦理項(xiàng)目 事項(xiàng)，經(jīng)審查，申請(qǐng)事項(xiàng)屬于本機(jī)關(guān)職權(quán)范圍，申請(qǐng)材料齊全，符合法定形式要求。根據(jù)行政許可法第三十二條第一款第五項(xiàng)規(guī)定，決定受理。我單位在審查過(guò)程中，如果需補(bǔ)正或因政策、內(nèi)容不相符等需予退回，我們將在 個(gè)工作日內(nèi)給你/單位提出一次性材料補(bǔ)正告知書(shū)或不予受理決定書(shū)，請(qǐng)您理解和支持。如果在規(guī)定時(shí)限內(nèi)沒(méi)有提出補(bǔ)正或退回、報(bào)延處理，本件承諾在 個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。收件人： 收件單位：收件受理日期： 受理通知書(shū)送達(dá)回執(zhí)項(xiàng)目受理編號(hào) ；收件人 ；收件時(shí) ；申請(qǐng)人/單位 ；送達(dá)地點(diǎn)： ；送達(dá)文書(shū) 受字（

8、 ）第 號(hào)；送達(dá)方式 ；收?qǐng)?zhí)人簽章 ，收?qǐng)?zhí)日期 電 話 送達(dá)人 蓋 章：年 月 日附件7：黃山市醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收委托書(shū)（黃）食藥監(jiān)械許驗(yàn)委托字 號(hào) 事由： 申請(qǐng)單位： 負(fù)責(zé)人： 注冊(cè)地址： 聯(lián)系 ： 經(jīng)營(yíng)范圍： 食品藥品監(jiān)管局：現(xiàn)委托你單位按照（法律法規(guī)等）規(guī)定的條件對(duì)該申請(qǐng)單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，并填寫(xiě)（檢查文書(shū)）。檢查后請(qǐng)將檢查結(jié)果于 年 月 日之前上報(bào)我局。聯(lián)系人：聯(lián)系 ： 年 月 日 注：此文書(shū)一式二聯(lián)，一聯(lián)存檔，一聯(lián)交被委托區(qū)（縣）食品藥品監(jiān)管局。 附表8受理編號(hào)：安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收記錄表 擬辦企業(yè)名稱： 申 請(qǐng) 人： 申請(qǐng)受理日期： 年 月 日 審 查 部

9、門(mén)： 安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收記錄1、審查事項(xiàng)： 開(kāi)辦 變更 換證2、被審查企業(yè)名稱： 3、審查組人員： 序號(hào)審查職務(wù)姓名工作單位職務(wù)1組長(zhǎng)2組員3組員4組員4、企業(yè)參加人員：序號(hào)姓名所在職能部門(mén)職務(wù)123455、檢查情況序號(hào)審查項(xiàng)目總分實(shí)得分?jǐn)?shù)得分率1機(jī)構(gòu)與人員2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所3倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所與倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施4技術(shù)培訓(xùn)和售后服務(wù)5質(zhì)量管理與制度6、存在的問(wèn)題與結(jié)論項(xiàng) 目條 款否決項(xiàng)得分項(xiàng)檢查存在問(wèn)題描述審查結(jié)論：組長(zhǎng)：（簽字） 組員：（簽字） 年 月 日企業(yè)對(duì)審查結(jié)論的意見(jiàn)：企業(yè)法人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日附表9安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查限期整改通知書(shū)皖 食藥

10、監(jiān)械經(jīng)營(yíng)整通 號(hào) ：根據(jù)你單位提出的申辦、變更、換發(fā)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的申請(qǐng)，我局按照安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證管理辦法實(shí)施細(xì)則的要求，于 年 月 日組織現(xiàn)場(chǎng)核查組對(duì)你單位進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)綜合評(píng)定，結(jié)果如下：1否決項(xiàng)有 項(xiàng)不符合；2一般項(xiàng)有 項(xiàng)不符合。核查結(jié)論：合格、不合格請(qǐng)你單位按安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證管理辦法實(shí)施細(xì)則的規(guī)定要求，在 天內(nèi)進(jìn)行整改。逾期未書(shū)面提出申請(qǐng)，視為放棄申辦、變更、換發(fā)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證的申請(qǐng)，并退回企業(yè)所有申辦材料。核查組成員簽名： 、 、 被檢查企業(yè)法定代表人/負(fù)責(zé)人簽名： - 年 月 日（公章） 注：1.本通知書(shū)由檢查組全體成員簽名后生效;2.本

11、通知書(shū)限期整改時(shí)間不計(jì)為審批工作時(shí)限;3本通知書(shū)一式二份，組織現(xiàn)場(chǎng)檢查食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)和被核查企業(yè)各執(zhí)一份。附件10準(zhǔn)予行政許可決定書(shū)黃食藥監(jiān)（械）許準(zhǔn)字 第 號(hào) 申請(qǐng)人： 申請(qǐng)企業(yè)： 聯(lián)系 ： 地 址： 你（你單位）提出的 行政許可申請(qǐng)，我局于年 月 日受理，經(jīng)依法審查，基本符合（相關(guān)法律法規(guī)）有關(guān)規(guī)定的條件、標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)依據(jù)（法律法規(guī)）規(guī)定，作出予以行政許可的決定： 。 年 月 日（公章） 注：本文書(shū)一式二份，一份存檔，一份交申請(qǐng)人。 附件11不準(zhǔn)予行政許可決定書(shū)黃食藥監(jiān)（械）許不準(zhǔn)字 第 號(hào) 申請(qǐng)人： 申請(qǐng)企業(yè)： 聯(lián)系 ： 地 址： 你（你單位）提出的 行政許可申請(qǐng)，我局于年 月 日受理

12、，經(jīng)依法審查，下列情況不符合有關(guān)規(guī)定： 。依據(jù)（法律法規(guī)）的規(guī)定，作出不予行政許可的決定： 。如不服本決定，可在接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)依法向安徽省食品藥品監(jiān)管局或黃山市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議；或3個(gè)月內(nèi)向屯溪區(qū)人民法院提起行政訴訟。 年 月 日（公章） 注：本文書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請(qǐng)人。 附件12行政許可文書(shū)送達(dá)回證 送達(dá)機(jī)關(guān)（印章）： 行政許可事由行政許可文書(shū)種類及文號(hào)送 達(dá) 人送 達(dá) 方 式送 達(dá) 地 點(diǎn)受 送 達(dá) 人送 達(dá) 時(shí) 間受送達(dá)人簽收蓋章備 注附件13受理編號(hào)： 許可證號(hào)： 安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證變更申 請(qǐng) 表 填表單位：_（蓋章）填表日期： 年 月 日 安

13、徽省食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說(shuō) 明一、填表前應(yīng)詳細(xì)閱讀本填表說(shuō)明；二、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證變更申請(qǐng)表一律用鋼筆填寫(xiě)或打印，字跡工整、清晰；三、“企業(yè)名稱、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址、隸屬單位、經(jīng)營(yíng)范圍”等欄目應(yīng)填寫(xiě)變更前內(nèi)容；四、“申請(qǐng)變更內(nèi)容”一欄填寫(xiě)擬變更的事項(xiàng)（不變更的不填），其中“變更倉(cāng)庫(kù)地址”和“增（減）倉(cāng)庫(kù)地址情況”的要填寫(xiě)“企業(yè)變更或增（減）倉(cāng)庫(kù)的信息情況”和“企業(yè)變更或增加倉(cāng)庫(kù)的設(shè)施設(shè)備情況”；“變更或增加經(jīng)營(yíng)范圍”的要填寫(xiě)“擬變更或增加經(jīng)營(yíng)品種情況”，以上內(nèi)容填寫(xiě)不夠可按此表內(nèi)容制表附頁(yè)；五、需現(xiàn)場(chǎng)審查的應(yīng)對(duì)照安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)

14、現(xiàn)場(chǎng)審查標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行審查，并填寫(xiě)現(xiàn)場(chǎng)審查記錄；六、所附其它變更材料均采用A4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)；七、申請(qǐng)表一式三份，所附其它變更材料一份，同時(shí)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)的藥品醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證管理系統(tǒng)軟件中企業(yè)客戶端程序，用軟盤(pán)或U盤(pán)形式上報(bào)電子數(shù)據(jù)。八、經(jīng)營(yíng)第三類醫(yī)療器械或體外診斷試劑批發(fā)企業(yè)或已取得第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)申請(qǐng)?jiān)黾拥谌愥t(yī)療器械經(jīng)營(yíng)范圍變更的，應(yīng)將上述變更全套材料的復(fù)印件報(bào)所在地市局一份留存。企業(yè)名稱許可證編號(hào)隸屬單位法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量（機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系人固定 移動(dòng) 申請(qǐng)變更內(nèi)容企業(yè)名稱變更為法定代表人變

15、更為企業(yè)負(fù)責(zé)人變更為質(zhì)量負(fù)責(zé)人變更為售后服務(wù)人變更為注冊(cè)地址變更為變更倉(cāng)庫(kù)地址增（減）倉(cāng)庫(kù)地址情況變更或增加經(jīng)營(yíng)范圍變更 增加企業(yè)變更或增（減）倉(cāng)庫(kù)的信息情況所有權(quán)出租單位或 個(gè) 人出租年限起 始時(shí) 間常溫庫(kù)面 積陰涼庫(kù)面 積冷庫(kù)面積企業(yè)變更或增（減）倉(cāng)庫(kù)的設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱型 號(hào)數(shù) 量用 途 企業(yè)擬變更或增加經(jīng)營(yíng)品種情況 序號(hào)品種名稱類代號(hào)及名稱管理類別變更所附材料名稱：受理部門(mén)審核意見(jiàn)： （蓋章） 年 月 日 核定變更事項(xiàng)：備注： 經(jīng) 辦 人部門(mén)負(fù)責(zé)人局 領(lǐng) 導(dǎo)附表14受理編號(hào): 安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證換證申請(qǐng)表企業(yè)名稱： 法定代表人： 企業(yè)負(fù)責(zé)人: 填報(bào)日期: 安徽省食品藥品

16、監(jiān)督管理局填 報(bào) 說(shuō) 明一、填表前應(yīng)詳細(xì)閱讀本填表說(shuō)明；二、申請(qǐng)表內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)清晰、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改；三、本表以及其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)；四、本表一式三份，并所附其他申報(bào)材料一份，同時(shí)按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)的藥品醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證管理系統(tǒng)軟件中企業(yè)客戶端程序，用軟盤(pán)或U盤(pán)形式上報(bào)電子數(shù)據(jù)；五、經(jīng)營(yíng)第三類醫(yī)療器械或體外診斷試劑批發(fā)的，企業(yè)應(yīng)將上述申報(bào)的全套材料的復(fù)印件上報(bào)所在地市局一份留存。企業(yè)名稱原經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證編號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間注冊(cè)地址郵政編碼電 話倉(cāng)庫(kù)地址郵政編碼電 話法定代表人職稱學(xué)歷專業(yè)企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷專業(yè)質(zhì)量（機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)人職稱學(xué)

17、歷專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系 電子郵件隸屬單位企業(yè)性質(zhì)經(jīng)營(yíng)范圍企 業(yè) 基 本 情 況注冊(cè)資本醫(yī)療器械專營(yíng)企業(yè)是 否 醫(yī)療器械職工總數(shù)售后服務(wù)人員數(shù)企 業(yè) 場(chǎng) 所狀 況（m2）其 中經(jīng)營(yíng)面積倉(cāng)庫(kù)面積產(chǎn)品監(jiān)督抽查情況法律法規(guī)執(zhí)行情況質(zhì)量管理制度運(yùn)行情況企業(yè)意見(jiàn)法定代表人簽字：年 月 日企業(yè)蓋章：年 月 日省食品藥品監(jiān)督管理局意見(jiàn)年 月 日換發(fā)后許可證號(hào)皖 號(hào)許可期限自 年 月 日至 年 月 日處室經(jīng)辦人處室負(fù)責(zé)人局領(lǐng)導(dǎo)附表15 安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)名稱： 申請(qǐng)人：填報(bào)日期： 年 月 日填 表 說(shuō) 明一、由企業(yè)填寫(xiě)的內(nèi)容須用A4紙打印，并不得改變申請(qǐng)表的格式和內(nèi)容， 二、申請(qǐng)表填寫(xiě)的內(nèi)

18、容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得擅自涂改。三、申請(qǐng)企業(yè)法定代表人（非法人企業(yè)負(fù)責(zé)人）須親筆簽名。原 許 可 證 載 明 的 內(nèi) 容企業(yè)名稱注冊(cè)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理人倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)范圍許可證號(hào)皖印制流水號(hào) 許可期限自 年 月 日 至 年 月 日申 請(qǐng)補(bǔ) 發(fā) 的 原 因企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日（公章）登載遺失聲明的媒體名稱登載遺失聲明的日期及版面審批意見(jiàn)經(jīng)辦人年 月 日（公章）部門(mén)負(fù)責(zé)人分管局長(zhǎng)備注許可證號(hào)皖 號(hào)（補(bǔ)）印制流水號(hào)媒體登載的遺失聲明原件粘貼此處附表16許可證號(hào)：皖 號(hào) 許可證印制流水號(hào)：安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)注銷登記表企業(yè)名稱: _（蓋章）填報(bào)日期： 年

19、 月 日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制填 表 說(shuō) 明一、由企業(yè)填寫(xiě)的內(nèi)容須打印,并不得改變登記表的格式和內(nèi)容，打印后報(bào)送的登記表不得擅自涂改。二、本表中“聯(lián)系 ”項(xiàng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)企業(yè)固定 號(hào)碼。三、頁(yè)面某項(xiàng)表格不夠填寫(xiě)時(shí)，企業(yè)可另加附頁(yè)。四、企業(yè)法定代表人（非法人企業(yè)負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)親筆簽名。五、“工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照核發(fā)單位”應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)核發(fā)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的具體單位。企業(yè)名稱注冊(cè)地址郵政編碼許可證號(hào)皖發(fā)證時(shí)間法定代表人 / 負(fù)責(zé)人聯(lián)系 工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照核發(fā)單位郵政編碼注銷原因說(shuō)明：企業(yè)聲明: 我單位自愿注銷醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證，自注銷之日起我單位將停止經(jīng)營(yíng)銷售醫(yī)療器械產(chǎn)品，并對(duì)已銷售醫(yī)療器械產(chǎn)品的產(chǎn)品質(zhì)量、售后服務(wù)承擔(dān)責(zé)任。

20、法定代表人/負(fù)責(zé)人: (簽名) 年 月 日(公章)市局意見(jiàn) 年 月 日(公章) 經(jīng)辦人科室負(fù)責(zé)人局領(lǐng)導(dǎo)省局意見(jiàn) 年 月 日(公章) 經(jīng)辦人處室負(fù)責(zé)人局領(lǐng)導(dǎo)備 注1、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證加蓋“注銷”章后留存。2、該表一式二份，屬于市局辦理注銷的，市局留存一份，報(bào)省局備案一份。附件17醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)自查評(píng)分匯總表序號(hào)自查項(xiàng)目總分實(shí)得分得分率1機(jī)構(gòu)與人員2經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所3倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所與倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施4技術(shù)培訓(xùn)和售后服務(wù)5質(zhì)量管理與制度自評(píng)結(jié)論注：評(píng)分方法1、按評(píng)分表中檢查方法評(píng)分；扣分時(shí)，最多至本條分?jǐn)?shù)扣完為止。 2、缺項(xiàng)(條)的處理：缺項(xiàng)(條)指由于產(chǎn)品管理類別而出現(xiàn)的合理缺項(xiàng)(條)。缺項(xiàng)(條)不記分，計(jì)算得

21、分率時(shí)，從該項(xiàng)(條)標(biāo)準(zhǔn)總分中減去缺項(xiàng)(條)應(yīng)得分。計(jì)算公式為： 得分率=實(shí)得分(該部分總和一缺項(xiàng)分) l 0 0 3、合格標(biāo)準(zhǔn)：“否決項(xiàng)”合格，且各部分的得分率均達(dá)到80%以上的為基本合格，對(duì)其中不合格項(xiàng)要求限期整改到位。“否決項(xiàng)”1項(xiàng)不合格，或者“否決項(xiàng)”合格而其中一部分的得分率低于80的即為本次審查不合格。附表18安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)日常經(jīng)營(yíng)自查情況報(bào)告表 固 定:企業(yè)名稱： 經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)：皖 號(hào) 填表人： 聯(lián)系 ：（蓋章） 移 動(dòng):項(xiàng)目自查內(nèi)容狀態(tài)及說(shuō)明備注經(jīng)營(yíng)情況經(jīng)營(yíng)連續(xù)性與許可證核準(zhǔn)范圍一致性本年度銷售額（萬(wàn)元）整體狀況與開(kāi)辦要求比較人員情況質(zhì)量管理人（質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ?/p>

22、質(zhì)量管理員）、售后服務(wù)人員是否變化直接接觸產(chǎn)品的人員健康體檢情況（體檢證明，每年一次）場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所地址、面積的變化情況經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所是否設(shè)在居民住宅用房倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所設(shè)施情況管理及記錄制度執(zhí)行和記錄情況制度完善和執(zhí)行情況各部門(mén)和人員的職能執(zhí)行情況首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種的資格審核執(zhí)行情況入庫(kù)驗(yàn)收驗(yàn)證和出庫(kù)復(fù)核執(zhí)行及記錄情況不合格產(chǎn)品管理情況質(zhì)量投訴情況不良事件報(bào)告情況質(zhì)量跟蹤情況售后服務(wù)情況檔案記錄情況醫(yī)療器械管理資料與檔案建立醫(yī)療器械相關(guān)記錄的歸檔注：1、此表上報(bào)周期為一年，各企業(yè)應(yīng)在每年12月30日前上報(bào)；2、“整體狀況”欄：“開(kāi)辦要求”以最新的要求標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)；3、“經(jīng)營(yíng)連續(xù)性”欄：停業(yè)

23、或歇業(yè)半年以上（含半年）為不連續(xù)，需要說(shuō)明；4、“狀態(tài)及說(shuō)明”欄填寫(xiě)變化情況，如質(zhì)量管理人有變化，填寫(xiě)何時(shí)變更為何人并注上名字以及是否作變更； 5、“檔案記錄情況”欄：對(duì)照安徽省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)檢查驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表項(xiàng)目中要求,如實(shí)填寫(xiě)，檔案、記錄不全則須注明；下面為朱自清的散文欣賞，不需要的朋友可以下載后編輯刪除！謝謝！荷塘月色作者: 朱自清這幾天心里頗不寧?kù)o。今晚在院子里坐著乘涼，忽然想起日日走過(guò)的荷塘，在這滿月的光里，總該另有一番樣子吧。月亮漸漸地升高了，墻外馬路上孩子們的歡笑，已經(jīng)聽(tīng)不見(jiàn)了；妻在屋里拍著閏兒，迷迷糊糊地哼著眠歌。我悄悄地披了大衫，帶上門(mén)出去。沿著荷塘，是一條曲折的小煤屑路。

24、這是一條幽僻的路；白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，長(zhǎng)著許多樹(shù)，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些楊柳，和一些不知道名字的樹(shù)。沒(méi)有月光的晚上，這路上陰森森的，有些怕人。今晚卻很好，雖然月光也還是淡淡的。路上只我一個(gè)人，背著手踱著。這一片天地好像是我的；我也像超出了平常的自己，到了另一世界里。我愛(ài)熱鬧，也愛(ài)冷靜；愛(ài)群居，也愛(ài)獨(dú)處。像今晚上，一個(gè)人在這蒼茫的月下，什么都可以想，什么都可以不想，便覺(jué)是個(gè)自由的人。白天里一定要做的事，一定要說(shuō)的話，現(xiàn)在都可不理。這是獨(dú)處的妙處，我且受用這無(wú)邊的荷香月色好了。曲曲折折的荷塘上面，彌望的是田田的葉子。葉子出水很高，像亭亭的舞女的裙。層層的葉子中間，零星地點(diǎn)綴著

25、些白花，有裊娜地開(kāi)著的，有羞澀地打著朵兒的；正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如剛出浴的美人。微風(fēng)過(guò)處，送來(lái)縷縷清香，仿佛遠(yuǎn)處高樓上渺茫的歌聲似的。這時(shí)候葉子與花也有一絲的顫動(dòng)，像閃電般，霎時(shí)傳過(guò)荷塘的那邊去了。葉子本是肩并肩密密地挨著，這便宛然有了一道凝碧的波痕。葉子底下是脈脈的流水，遮住了，不能見(jiàn)一些顏色；而葉子卻更見(jiàn)風(fēng)致了。月光如流水一般，靜靜地瀉在這一片葉子和花上。薄薄的青霧浮起在荷塘里。葉子和花仿佛在牛乳中洗過(guò)一樣；又像籠著輕紗的夢(mèng)。雖然是滿月，天上卻有一層淡淡的云，所以不能朗照；但我以為這恰是到了好處酣眠固不可少，小睡也別有風(fēng)味的。月光是隔了樹(shù)照過(guò)來(lái)的，高處叢生的灌木，落下參差

26、的斑駁的黑影，峭楞楞如鬼一般；彎彎的楊柳的稀疏的倩影，卻又像是畫(huà)在荷葉上。塘中的月色并不均勻；但光與影有著和諧的旋律，如梵婀玲上奏著的名曲。最新有關(guān)系學(xué)生會(huì)競(jìng)選演講稿范文敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、老師、親愛(ài)的同學(xué)們：大家好!我是來(lái)自xx班的xx。我性格活潑開(kāi)朗，處事沉著、果斷，能夠顧全大局。今天我很榮幸地站在這里表達(dá)自己由來(lái)已久的愿望：“我要競(jìng)選學(xué)生會(huì)宣傳部部長(zhǎng)。”我在這里鄭重承諾：“我將盡全力完成學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和同學(xué)們交給我的任務(wù)，使學(xué)生會(huì)成為一個(gè)現(xiàn)代化的積極團(tuán)體，成為學(xué)校的得力助手和同學(xué)們信賴的組織。”我已經(jīng)在團(tuán)委會(huì)紀(jì)檢部(或班級(jí)的干部)工作了近一年的段時(shí)間，從工作中，我學(xué)會(huì)了怎樣為人處世、怎樣學(xué)會(huì)忍耐，怎

27、樣解決一些矛盾，怎樣協(xié)調(diào)好紀(jì)檢部各成員之間的關(guān)系，怎樣處理好紀(jì)檢部與其它部門(mén)之間的關(guān)系，怎樣動(dòng)員一切可以團(tuán)結(jié)的力量，怎樣提拔和運(yùn)用良才，怎樣處理好學(xué)習(xí)與工作之間的矛盾。這一切證明：我有能力勝任學(xué)生會(huì)宣傳部部長(zhǎng)一職，并且有能力把學(xué)生會(huì)發(fā)揚(yáng)光大。假如我當(dāng)上了學(xué)生會(huì)宣傳部長(zhǎng)，我要進(jìn)一步完善自己，提高自己各方面的素質(zhì)，要進(jìn)一步提高自己的工作熱情，以飽滿的熱情和積極的心態(tài)去對(duì)待每一件事情;要進(jìn)一步提高責(zé)任心，在工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心地向別人學(xué)習(xí);要進(jìn)一步的廣納賢言，做到有錯(cuò)就改，有好的意見(jiàn)就接受，同時(shí)堅(jiān)持自己的原則。假如我當(dāng)上了學(xué)生會(huì)宣傳部部長(zhǎng)，我要改革學(xué)生會(huì)的體制。真正的做到“優(yōu)勝劣汰”，做到

28、“日日清，周周結(jié)”，每周都對(duì)各部門(mén)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核，通過(guò)其部門(mén)的成員反應(yīng)情況，指出他在工作中的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，以朋友的身份與他商討解決方案并制定出下階段的計(jì)劃。經(jīng)常與他們談心，彼此交流對(duì)生活、工作的看法，為把學(xué)生會(huì)工作做好而努力。開(kāi)展主席團(tuán)成員和各部長(zhǎng)及負(fù)責(zé)人常作自我批評(píng)，自我檢討的活動(dòng)，每月以書(shū)面材料形式存入檔案。我還將常常找各部門(mén)的成員了解一些情況，為作出正確的策略提供可靠的保證。還要協(xié)調(diào)好各部門(mén) 之間的關(guān)系，團(tuán)結(jié)一切可團(tuán)結(jié)的力量，擴(kuò)大學(xué)生會(huì)宣的影響及權(quán)威。假如我當(dāng)上了學(xué)生會(huì)宣傳部部長(zhǎng)，我將以“奉獻(xiàn)校園，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)們服務(wù) ，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園的建設(shè)盡心盡力。在

29、學(xué)生會(huì)利益前，我們堅(jiān)持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。努力把學(xué)生會(huì)打造成一個(gè)學(xué)生自己管理自己，高度自治，體現(xiàn)學(xué)生主人翁精神的團(tuán)體。我知道，再多燦爛的話語(yǔ)也只不過(guò)是一瞬間的智慧與激情，樸實(shí)的行動(dòng)才是開(kāi)在成功之路上的鮮花。我想，如果我當(dāng)選的話，一定會(huì)言必行，行必果。請(qǐng)各位評(píng)委給我一張信任的投票，給我一個(gè)施展才能的機(jī)會(huì)!荷塘的四面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)近近，高高低低都是樹(shù)，而楊柳最多。這些樹(shù)將一片荷塘重重圍住；只在小路一旁，漏著幾段空隙，像是特為月光留下的。樹(shù)色一例是陰陰的，乍看像一團(tuán)煙霧；但楊柳的豐姿，便在煙霧里也辨得出。樹(shù)梢上隱隱約約的是一帶遠(yuǎn)山，只有些大意罷了。樹(shù)縫里也漏著一兩點(diǎn)路燈光，沒(méi)精打采的

30、，是渴睡人的眼。這時(shí)候最熱鬧的，要數(shù)樹(shù)上的蟬聲與水里的蛙聲；但熱鬧是它們的，我什么也沒(méi)有。忽然想起采蓮的事情來(lái)了。采蓮是江南的舊俗，似乎很早就有，而六朝時(shí)為盛；從詩(shī)歌里可以約略知道。采蓮的是少年的女子，她們是蕩著小船，唱著艷歌去的。采蓮人不用說(shuō)很多，還有看采蓮的人。那是一個(gè)熱鬧的季節(jié)，也是一個(gè)風(fēng)流的季節(jié)。梁元帝采蓮賦里說(shuō)得好：于是妖童媛女，蕩舟心許；鷁首徐回，兼?zhèn)饔鸨?；欋將移而藻掛，船欲?dòng)而萍開(kāi)。爾其纖腰束素，遷延顧步；夏始春余，葉嫩花初，恐沾裳而淺笑，畏傾船而斂裾?？梢?jiàn)當(dāng)時(shí)嬉游的光景了。這真是有趣的事，可惜我們現(xiàn)在早已無(wú)福消受了。于是又記起西洲曲里的句子：采蓮南塘秋，蓮花過(guò)人頭；低頭弄蓮子，

31、蓮子清如水。今晚若有采蓮人，這兒的蓮花也算得“過(guò)人頭”了；只不見(jiàn)一些流水的影子，是不行的。這令我到底惦著江南了。這樣想著，猛一抬頭，不覺(jué)已是自己的門(mén)前；輕輕地推門(mén)進(jìn)去，什么聲息也沒(méi)有，妻已睡熟好久了。在北京住了兩年多了，一切平平常常地過(guò)去。要說(shuō)福氣，這也是福氣了。因?yàn)槠狡匠３?，正像“糊涂”一樣“難得”，特別是在“這年頭”。但不知怎的，總不時(shí)想著在那兒過(guò)了五六年轉(zhuǎn)徙無(wú)常的生活的南方。轉(zhuǎn)徙無(wú)常，誠(chéng)然算不得好日子;但要說(shuō)到人生味，怕倒比平平常常時(shí)候容易深切地感著?，F(xiàn)在終日看見(jiàn)一樣的臉板板的天，灰蓬蓬的地;大柳高槐，只是大柳高槐而已。于是木木然，心上什么也沒(méi)有;有的只是自己，自己的家。我想著我的渺小，有些戰(zhàn)栗起來(lái);清福究竟也不容易享的。這幾天似乎有些異樣。像一葉