圍術(shù)期常見的異常心電圖分析.

1、圍術(shù)期常見的異常(ychng)心電圖分析禪城區(qū)中心醫(yī)院王美容(mirng)2013-12-18共二十七頁心電圖產(chǎn)生(chnshng)機(jī)理共二十七頁肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其(yq)六軸系統(tǒng)關(guān)系共二十七頁胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極(dinj)的位置共二十七頁心臟的傳導(dǎo)(chundo)系統(tǒng)共二十七頁正常(zhngchng)心電圖共二十七頁病例(bngl)分享病例(bngl)1：患者女，61歲，擬全麻下行腰椎內(nèi)固定術(shù)。心電圖提示：、及aVF異常Q波，T波改變。既往無胸痛、胸悶病史，心功能級，心臟彩超提示：左室舒張功能減退，EF：69%。陳舊性心梗？Yes or No？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估？病例2 ：患者，男，71歲，擬全麻

2、下行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。心電圖示：竇性心率不齊偶伴竇性停搏，Brugada波？T波改變。心臟彩超：室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減退，輕度三尖瓣返流。無暈厥史，否認(rèn)高血壓、心臟病史。有慢支及糖尿病病史多年。術(shù)前評估：此患者是否能勝任手術(shù)？需如何進(jìn)行下一步處理？心臟風(fēng)險(xiǎn)共二十七頁圍術(shù)期常見幾種(j zhn)異常心電圖及評估 竇性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 傳導(dǎo)(chundo)阻滯ST-T改變心肌梗死 其他：Brugada綜合征、預(yù)激綜合征等共二十七頁竇性心律失常(xn l sh chn)竇性心動過緩正常(zhngchng)竇性心率竇性心動過緩：功能性可見于老年人、運(yùn)動員及迷走神經(jīng)張

3、力過高者；病理性見于竇房結(jié)病變、顱高壓、甲減等。處理：心律50次/分，無癥狀者無需治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對??；嚴(yán)重心動過緩建議行阿托品試驗(yàn)：阿托品試驗(yàn)陰性者，竇房結(jié)功能正常，術(shù)中可予適量阿托品處理；阿托品試驗(yàn)陽性則進(jìn)一步行心電生理檢查，必要時(shí)予安裝心臟起搏。共二十七頁竇性心律不齊：主要見于青年人，與呼吸周期有關(guān)或是見于自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。 處理(chl)：術(shù)前無癥狀可不做任何處理(chl)。竇性心動過速：功能性見于運(yùn)動、精神緊張、發(fā)熱等；病理性可見于甲亢、貧血、失血過多、血容量(rngling)不足、心肌炎等。處理：功能性術(shù)前不做特殊處理，若是病理性，明確病因后對因治療。竇性心動過速共二十七頁竇性

4、停搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或是某些藥物抑制竇房結(jié)功能。病理性主要見于竇房結(jié)變性（如病竇綜合征）或顱內(nèi)血管意外。術(shù)前評估處理：若偶發(fā)，無合并竇性心動過緩，無相關(guān)癥狀者無需(wx)特殊處理。但如果合并竇緩50次/分，可疑病竇綜合征者，不管有無癥狀建議做心電檢查術(shù)，明確病因后處理。竇性停搏病態(tài)竇房綜合征（sick sinus syndrome SSS）：為較嚴(yán)重一種病理性心率失常，竇房結(jié)及周圍組織(zzh)發(fā)生退行性性變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征。處理：有癥狀者建議術(shù)前安裝心臟起搏器。共二十七頁房性心律失常(xn l sh chn)房性早

5、搏房室(fn sh)交界性早搏房早可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于功能性如吸煙、飲酒、咖啡等，功能性多見。處理：房早對血流動力學(xué)無明顯影響，一般不予處理。房室交界性早搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)病變、房室傳導(dǎo)阻滯。若伴嚴(yán)重竇性心動過緩，容易發(fā)展為房室交界性心律。處理：術(shù)前一般無需治療，若發(fā)展為房室交界性心律伴嚴(yán)重心動過緩建議安裝心臟起搏器。共二十七頁陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者，可發(fā)生于不同年齡。處理：術(shù)前我們主要根據(jù)患者基礎(chǔ)心臟情況，既往發(fā)作時(shí)心臟的耐受情況建議臨床醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)治療。如果心功能和血壓都正?？捎妹宰呱窠?jīng)(mzu- shng jng)刺激法（頸

6、動脈竇按壓及Valsalva動作）及藥物治療（如腺苷或洋地黃、受體阻滯劑等），術(shù)中如出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，主要是利用藥物控制心室率。房顫房顫常見于有心血管疾病的患者，如風(fēng)心病、高心病、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等；也見于正常人，可于情緒(qng x)激動、運(yùn)動、大量飲酒術(shù)后等。房顫的血流動力學(xué)及臨床癥狀受心室率影響，心室率不快時(shí)，無明顯影響。處理：根據(jù)患者合并原發(fā)心臟疾病、臨床癥狀、年齡等作出相應(yīng)評估。心室率快者術(shù)前應(yīng)控制在60-80次/分，運(yùn)動時(shí)100次/分。根據(jù)具體情況可選擇洋地黃、受體阻滯劑、胺碘酮等。慢性房顫，有栓塞的高發(fā)率者（如有過栓塞史、心瓣膜病、左房擴(kuò)大、高血壓、冠心病、

7、老年患者）應(yīng)建議長期抗凝治療，預(yù)防栓塞發(fā)生。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測。房撲共二十七頁室性心律失常(xn l sh chn)室性早搏室性早搏可見于各種類型的心臟?。恍募∪毖毖?、麻醉、手術(shù)、藥物、電解質(zhì)紊亂等都可導(dǎo)致室早。處理：術(shù)前關(guān)鍵首先要明確有無基礎(chǔ)心臟疾病。若無器質(zhì)性心臟病，無臨床癥狀，即使是頻發(fā)室早，手術(shù)危險(xiǎn)也相對小，可以不處理，若出現(xiàn)胸悶心悸癥狀明顯者，一般對癥處理，控制心室率。若是有心臟疾病（如急性心梗、心肌缺血等）室早往往是出現(xiàn)致命性心律失常的先兆，應(yīng)予抗心律失常藥預(yù)防性處理。但對心梗后發(fā)生的室早不建議用抗心律失常藥預(yù)防性處理。此外對于一些(yxi)惡性心律失常（多源性、多形性、頻發(fā)、成對出現(xiàn)

8、、R-on-T）合并束支傳導(dǎo)阻滯、心衰、ST改變者術(shù)前應(yīng)予高度警惕，予相應(yīng)處理，避免室顫發(fā)生。室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見冠心病，尤其是有過心梗史者。其次心衰心肌病、心瓣膜病等。處理：術(shù)前明確病因及誘因轉(zhuǎn)內(nèi)科進(jìn)行針對性治療。對于無器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性無癥狀者可不予抗心律失常藥，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對??；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病對麻醉手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)治療，終止室速發(fā)作。術(shù)中如果出現(xiàn)，可予利多卡因或普羅帕酮靜滴，合并低血壓休克心衰迅速直流電復(fù)律。共二十七頁扭轉(zhuǎn)(nizhun)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速：為嚴(yán)重的室性心律失常，極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫和猝死。臨床表現(xiàn)為心源性暈厥或阿斯綜合征?？梢娪?/p>

9、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、先天性長QT綜合征、嚴(yán)重低鉀、低鎂、某些藥物作用。處理：術(shù)前若出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速，建議內(nèi)科治療；先天性長QT綜合征，可選用受體阻滯劑，基礎(chǔ)心室(xnsh)率較慢者，可安裝臨時(shí)心臟起搏器。術(shù)中去除導(dǎo)致QT間期的病因，停用相關(guān)藥物，靜脈滴注鎂鹽室撲及室顫為嚴(yán)重的致死性心律失常，提示心肌嚴(yán)重受損缺氧代謝失常，心臟失去排血功能，室顫為心臟停跳前征兆。處理：啟動心肺復(fù)蘇程序，非同步電除顫。共二十七頁惡性( xng)室性早搏RonT頻發(fā)室早二聯(lián)律惡性室早多見于心臟病變、心肌缺血，容易發(fā)展(fzhn)為惡性心律失常，應(yīng)予及時(shí)處理！多源性多形性室性早搏共二十七頁 房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯P-R

10、間期0.20s*度A-VBQRS波群脫落*度I型A-VB (Morbiz 型)房室傳導(dǎo)阻滯可見于各種類型的心臟病及傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的病變(bngbin)，也可見于正常人、運(yùn)動員及迷走神經(jīng)張力過高者。處理：度A-VB及度I型A-VB，通常無明顯臨床癥狀，心室率不慢者，對血流動力學(xué)無明顯影響，術(shù)前無需特殊處理； 度型A-VB 及度A-VB，多數(shù)都有器質(zhì)性病變，伴有血流動力學(xué)障礙者術(shù)前建議安裝心臟起搏器。 *度型A-VB (Morbiz 型)*度A-VB傳導(dǎo)阻滯共二十七頁右束支傳導(dǎo)阻滯(z zh)：可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于正常健康人。處理：若術(shù)前檢查未見器質(zhì)性心臟病，可不做任何處理束支傳導(dǎo)(chun

11、do)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)常見于器質(zhì)性病變，如冠心病、充血性心衰、急性心梗、高心病、風(fēng)心病等,包括左前及左后分支阻滯，左前分支阻滯多見。 急性心梗合并LBBB死亡率明顯增加，心梗中LBBB多發(fā)生于前壁心梗， LBBB存在也增加了冠心病的死亡率。處理：完全性左束支阻滯通常不產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)障礙，術(shù)前主要是針對病因治療。安裝臨時(shí)心臟起搏器交替出現(xiàn)的右束支阻滯與左束支阻滯（危險(xiǎn)的不穩(wěn)定型束支傳導(dǎo)障礙）左束支傳導(dǎo)阻滯伴有心力衰竭、心絞痛，暈厥等癥狀；左束支阻滯因并發(fā)快速性心律失常需用藥治療共二十七頁ST-T的異常(ychng)改變當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而

12、產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。心肌缺血大致可分兩種類型(lixng)ECG改變： 1、 缺血型T波改變: 心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高大直立 心外膜下心肌缺血：T波倒置 2、損傷型ST段改變： 心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型 心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血） ST段抬高，可形成單線曲線“壞死性”改變異常Q波共二十七頁 在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動脈供血不足

13、，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運(yùn)動試驗(yàn)的陽性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚(fi hu)及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。共二十七頁心肌梗塞的圖形(txng)演變及分期數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)(xiosh)-數(shù)周數(shù)周-數(shù)月3-6月導(dǎo)聯(lián)心室部位供血冠狀動脈II、III、aVF下壁右冠狀動脈或回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支或回旋支V1V3前間壁前降支V3V5前壁前降支V1V5廣泛前壁前降支V7V9正后壁回旋支或右冠狀動脈及冠狀動脈

14、供血區(qū)域的關(guān)系心電圖導(dǎo)聯(lián)與心梗部位共二十七頁急性(jxng)前間壁心肌梗死急性廣泛(gungfn)前壁心肌梗塞共二十七頁異常(ychng)Q波心電圖：異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波），即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。異常Q波=心肌梗死(xn j n s) ？ 心肌梗死(xn j n s)一定有異常Q波？答案：NO!非梗死性Q波：心電圖上出現(xiàn)異常Q波，但找不到任何心梗證據(jù)，多見于青年人，且多見于下壁。其它非梗死性心臟病也可出現(xiàn)異常Q波，如心室肥厚、肺心病、預(yù)激綜合征等，心臟外的疾病如肺栓塞顱內(nèi)出血等，病因去除，病Q消失。非Q波型心肌梗死：即“心內(nèi)膜下心肌梗死”“非透壁性心

15、肌梗死”，只出現(xiàn)ST段及T波的規(guī)律性演變過程，不出現(xiàn)異常Q波。老年人異常Q波的認(rèn)識病理性Q波 or 非病理性Q波？病理性Q波：臨床上多有心梗病史或心梗的易患因素、器質(zhì)性心臟病及導(dǎo)致心臟損傷因素，急性期心肌酶及ST-T的改變;非病理性Q波：既往無心梗病史及胸痛胸悶史，常見于 、 aVF及 或avL 、V1 、 V2甚至V3-V6出現(xiàn)異常Q波，在體位改變或深吸氣后可減小或消失ST段通常無異常，為位置性Q波，于心臟移位或傳導(dǎo)途徑異常使心肌除極方向發(fā)生改變有關(guān)。出現(xiàn)異常Q波要觀察分析異常Q波特點(diǎn)，進(jìn)行動態(tài)分析，密切結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，老年人必要時(shí)進(jìn)行冠脈造影共二十七頁Brugada綜合征Brugad

16、a綜合征是一種用來描述特異性心電圖變化（右束支傳導(dǎo)阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性ST段抬高）伴有高猝死風(fēng)險(xiǎn)的臨床癥候群。本病患者常無明顯臨床癥狀，暈厥及猝死常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)型心電圖表現(xiàn)伴有以下一條即可確診(quzhn)：有室顫或多形性室速；45歲以下發(fā)生心臟猝死的家族史；家族成員出現(xiàn)型心電圖表現(xiàn)；電生理檢查點(diǎn)刺激誘發(fā)室速；暈厥或夜間垂死樣呼吸史。型型型心臟發(fā)生猝死危險(xiǎn)因子及處理危險(xiǎn)因子：心臟猝死病史；男性；無心搏驟停病史患者中自發(fā)型心電圖表現(xiàn)；心電生理檢查刺激誘發(fā)出持續(xù)性心律失常；藥物激發(fā)試驗(yàn)(shyn)陽性；房顫史；基因檢測陽性。處理： 埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）是被證實(shí)的唯一有效的

17、方法。但術(shù)前對患者進(jìn)正確評估，有癥狀者或電生理刺激可誘發(fā)室性心律失常無癥狀者， 尤其型心電圖表現(xiàn)者藥物治療：鉀離子通道阻滯劑及鈣離子通道增效劑：奎尼丁、異丙腎上腺素；預(yù)防性心臟起搏治療：本病患者心律失常與心臟猝死事件多見于靜息或睡眠時(shí)出現(xiàn)，并與緩慢心律相關(guān)，預(yù)防性心臟起搏治療可能有效。共二十七頁預(yù)激綜合征(WPW綜合征)心房沖動預(yù)先通過房室旁路激動部分心室肌，同時(shí)也經(jīng)房室結(jié)激動其它部位心室肌而形成的特殊(tsh)心電圖特征(delta)。A型（左側(cè)(zu c)旁路）B型（右側(cè)側(cè)旁路）預(yù)激綜合征多見于健康人，大多無心臟其它異常征象。危害主要是引起房室折返性心動過速，合并房顫易引起快速性心室率甚至誘發(fā)室顫。處理：術(shù)前如果無心動過速發(fā)作，或偶有癥狀但輕微者可無需處理，手術(shù)心臟評估風(fēng)險(xiǎn)小。若引起房室折返性心動過速或合并房顫，術(shù)前建議內(nèi)科治療共二十七頁 圍術(shù)期心電圖一定(ydng)要用“ ”去分析Thank You !共二十七頁內(nèi)容摘要圍術(shù)期常見的異常心電圖分析。無暈厥史，否認(rèn)高血壓、心臟病史。竇性心律