齊魯醫(yī)學(xué)ICU中血液凈化的應(yīng)用指南

1、ICU中血液凈化的應(yīng)用指南12021/10/23 星期六一、血液凈化的相關(guān)概念22021/10/23 星期六本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療（RRT）RRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法32021/10/23 星期六RRT的適應(yīng)癥 主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過(guò)度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過(guò)高熱等， RRT也能顯示良好療效。42021/10/23 星期六基本模式血液透析（hemodialysis，HD）：主要通

2、過(guò)彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；血液濾過(guò)（hemofiltration，HF）：主要通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration，HDF）：可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。濾過(guò)膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過(guò)該作用清除。52021/10/23 星期六 對(duì)流 （對(duì)流作用使溶質(zhì)隨血流移動(dòng)，即“溶劑拖移”）跨膜壓(TMP): 半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動(dòng) 隨溶劑移動(dòng) 從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)62021/10/23 星期六彌散作用的原理 濃度梯度半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)

3、濃度梯度溶質(zhì)的移動(dòng)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時(shí)溶質(zhì)的移動(dòng)停止72021/10/23 星期六間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT)：?jiǎn)未沃委煶掷m(xù)時(shí)間 24h； 包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過(guò)（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過(guò)（PHVHF）及短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)等；連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)：治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT。 包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過(guò)（CHF）、持續(xù)血液透析濾

4、過(guò)（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。82021/10/23 星期六幾種常用方式的比較方式 原理 補(bǔ)充液體 清除物質(zhì) CVVH 對(duì)流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) 壓力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 為驅(qū)動(dòng)力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(zhì)(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動(dòng)力 液成分）CVVHDF 對(duì)流+彌散 透析液 大、中、小分子物質(zhì)清除能力 置換液 CVVHD+CVVH92021/10/23 星期六CRRT的機(jī)理：連續(xù)性腎臟替代治療是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術(shù)之一，是模仿腎小球的濾過(guò)原理。通過(guò)兩種方式即對(duì)流和彌散來(lái)達(dá)到清除溶質(zhì)的目的，將動(dòng)脈血或

5、靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過(guò)器中，血漿內(nèi)的水分和溶于其中的中小分子量的溶質(zhì)以對(duì)流的方式被清除，亦即靠半透膜兩側(cè)的壓力梯度（跨膜壓力）達(dá)到清除水分及溶質(zhì)的目的。小于濾過(guò)膜孔的物質(zhì)被濾出（包括機(jī)體需要的物質(zhì)與不需要的物質(zhì)），同時(shí)又以置換液的形式將機(jī)體需要的物質(zhì)輸入體內(nèi)，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定102021/10/23 星期六二、CRRT的主要元素112021/10/23 星期六股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBI）的發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為 ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈推薦意見(jiàn)1重癥患者RRT治療建

6、立血管通路，首選股靜脈置管。B級(jí) 血管通路的建立：122021/10/23 星期六置換液配方選擇碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見(jiàn)2 重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級(jí) 132021/10/23 星期六濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。血濾器的通透性：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見(jiàn)3 高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。C級(jí) 142021/10/23 星期六管路的預(yù)沖與維護(hù)推薦意見(jiàn)4 應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。C 級(jí)在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽

7、水或無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無(wú)顯著差異。反復(fù)多次管路沖洗可能增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。152021/10/23 星期六置換液輸注方式置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無(wú)差異162021/10/23 星期六置換液的輸入-前稀釋置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路超濾液置換液172021/10/23 星期六置換液的輸入-后稀釋置換液在濾器后靜脈管路輸入超濾液置換液182021/10/23 星期六RRT的抗凝問(wèn)題如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（如存在活動(dòng)性出血、血小板2、APTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí))，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取

8、無(wú)抗凝劑方法。192021/10/23 星期六普通肝素抗凝首次負(fù)荷劑量2 0005 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h；或負(fù)荷劑量2530 IU/kg靜注，然后以510 IU/（kgh）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每46 h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍。推薦意見(jiàn)5 無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量 E級(jí) 202021/10/23 星期六普通肝素抗凝對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝；一般以10001666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚(yú)精蛋

9、白：肝素）比例持續(xù)輸注魚(yú)精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s212021/10/23 星期六低分子量肝素出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗a活性，目標(biāo)維持在0.250.35IU/mL222021/10/23 星期六前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)級(jí)232021/10/23 星期六（四）檸檬酸鈉采用 4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子以拮抗其抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應(yīng)保持在0.250.4mmol/L 文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。推薦意見(jiàn)6 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注

10、意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。A級(jí)242021/10/23 星期六（五）無(wú)抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無(wú)抗凝劑CRRT，應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200300mL/min），以減少凝血可能。 推薦意見(jiàn)7 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無(wú)局部抗凝條件可采用非抗凝策略。D級(jí)252021/10/23 星期六第三部分 CRRT治療決策：治療時(shí)機(jī)、模式262021/10/23 星期六治療指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等272021/10/23 星期六急性腎功能衰竭1.治療時(shí)機(jī)：ARF的指征包

11、括：非梗阻性少尿(UO200mL/12h)、無(wú)尿(UO50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH30mmol/L)、藥物應(yīng)用過(guò)量且可被透析清除、高鉀血癥(K+6.5mmol/L) 懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或39.5)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開(kāi)始CRRT，而符合 2項(xiàng)時(shí)必須開(kāi)始CRRT。 282021/10/23 星期六2.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物推薦意見(jiàn)9重癥患者合

12、并ARF的腎替代治療模式推薦CRRTD級(jí)292021/10/23 星期六 (3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者 I級(jí)302021/10/23 星期六 全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(guò)(HVHF)對(duì)改善預(yù)后是有益的可以清除過(guò)多的炎癥介質(zhì)，顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率推薦意見(jiàn)11 HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。D級(jí)312021/10/23 星期六 全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎（SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見(jiàn)病因血液濾過(guò)的目的是為調(diào)控過(guò)度

13、全身炎癥反應(yīng)。 322021/10/23 星期六重癥急性胰腺炎早期時(shí)機(jī)與指征距發(fā)病時(shí)間72小時(shí)內(nèi)明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低推薦意見(jiàn)12 適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過(guò)。C級(jí)332021/10/23 星期六模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎（FAP），治愈率顯著高于SVVH推薦意見(jiàn)13 SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療C級(jí)342021/10/23 星期六心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導(dǎo)致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂352021

14、/10/23 星期六重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意362021/10/23 星期六頑固性心力

15、衰竭血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。級(jí)血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無(wú)差異。級(jí)推薦意見(jiàn)15 頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。B級(jí)372021/10/23 星期六橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。血液濾過(guò)可加快肌紅蛋白清除推薦意見(jiàn)16 橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。C級(jí)382021/10/23 星期六中毒 植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))、低流量血液

16、透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬(wàn)古霉素過(guò)量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。392021/10/23 星期六第四部分 治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理402021/10/23 星期六一、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：IHD出現(xiàn)低血壓機(jī)率較大；保持適度負(fù)平衡體液量監(jiān)測(cè)：正水平衡病人死亡率增高凝血功能監(jiān)測(cè)RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè)412021/10/23 星期六二、并發(fā)癥預(yù)防和處理抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)；血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開(kāi)、血管撕裂等；體外管路相關(guān)并發(fā)癥，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過(guò)敏反應(yīng)；氣體栓塞；治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等。422021/10/23 星期六