齊魯醫(yī)學(xué)HELLP綜合癥

1、 HELLP綜合征 嘉善第一人民醫(yī)院 馬永珍12021/10/23 星期六HELLP綜合征的定義HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板減少（ Low platelet count）的一組臨床綜合征，為嚴(yán)重并發(fā)癥。22021/10/23 星期六HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制 （1）HELLP綜合征病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變。血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加與消耗。32021/10/23 星期六HEL

2、LP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（2）全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細(xì)胞在通過血管時(shí)發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。由于紅細(xì)胞內(nèi)富含LDH（乳酸脫氫酶），在紅細(xì)胞發(fā)生變形和破壞時(shí)，血中LDH升高。（正常范圍血清中135-215U/L）42021/10/23 星期六HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（3）血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，同時(shí)血管的收縮痙攣也使血小板進(jìn)一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、數(shù)量減少；促使血栓環(huán)素A2（TXA2）和內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加。52021/10/23 星期六HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（4）肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟

3、細(xì)胞缺血、壞死而使肝酶（ALT、LDH）釋放入血，血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝臟內(nèi)出血、肝臟破裂。62021/10/23 星期六HELLP綜合征臨床表現(xiàn)極大的變異性。發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者有重度子癇前期的基本特征，約20%患者血壓正?；蜉p度升高，少數(shù)(15-20%)無明顯高血壓和蛋白尿；多數(shù)（70%）產(chǎn)前診斷；30% HELLP產(chǎn)后診斷；本病可發(fā)生于妊娠中期至產(chǎn)后數(shù)日的任何時(shí)間，產(chǎn)后發(fā)生HELLP綜合征半腎衰竭和肺水腫者，危險(xiǎn)性更大。臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過快、水腫等； 少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿、消化道出血、黃疸。720

4、21/10/23 星期六HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷（1）實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù)，可以反映了疾病的嚴(yán)重程度，指標(biāo)的改善預(yù)示病人的康復(fù)在確診妊高征的基礎(chǔ)上；1.完全性HELLP綜合征的診斷： -血管內(nèi)溶血：外周血涂片異常（ RBC變形，見球形紅細(xì)胞；RBC破碎，見破碎紅細(xì)胞；網(wǎng)織RBC增多）；血清膽紅素大于20.5mol/L （11.2mg/dl)； 血清結(jié)合珠蛋白250mg/L；LDH（乳酸脫氫酶）大于600 IU/L（敏感指標(biāo)）； -肝酶異常：ALT40U/L，或AST70U/L； -血小板減少：100109/L； 2.部分性HELLP綜合征的診斷： 上述三項(xiàng)指標(biāo)中任一

5、項(xiàng)或兩項(xiàng)異常。 82021/10/23 星期六HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷（2）根據(jù)血小板減少程度將HELLP綜合征分為3級(jí)： 級(jí)：血小板50109/L； 級(jí)：50109/L血小板100109/L； 級(jí)：100109/L血小板150109/L；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于50109/L或出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)要檢查纖維蛋白原、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT)，以除外DIC。 92021/10/23 星期六鑒別診斷右上腹痛的鑒別：膽囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎；尿常規(guī)及腎功能異常的鑒別：腎盂腎炎、溶血性尿毒癥綜合癥、輸尿管結(jié)石；孕期血小板減少的鑒別

6、：妊娠血小板減少、假性血小板減少、HIV、免疫性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進(jìn)、DIC、特發(fā)性血小板減少等。102021/10/23 星期六一：妊娠期急性脂肪肝（1）妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高；常發(fā)生于孕晚期，3238周，半數(shù)并PIH（妊娠高血壓綜合征）；早期疲乏、不適和頭痛；70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛； 漸進(jìn)性黃疸、肝臟變?。?疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時(shí)治療，母兒預(yù)后好。112021/10/23 星期六妊娠急性脂肪肝（2）嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（60%）、55%DIC、50%腎衰； 低血糖多見；實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)： 低蛋白血癥、

7、纖維蛋白原下降、PT/APTT下降、血小板正常/下降、DIC； 抗凝血酶II下降；低血糖、高血氨和貧血。 肝酶上升 、WBC上升； Bil（膽紅素）、BUN（血尿素氮）、Cre（肌酐）和尿酸升高；122021/10/23 星期六妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝臟活檢；處理： 早期診斷、及時(shí)終止妊娠和有效的支持療法。132021/10/23 星期六二：產(chǎn)后溶血性尿毒癥1962年首次報(bào)道，病因不清；主要損害臟器為腎臟；妊娠過程順利、產(chǎn)后數(shù)周發(fā)生腎功能衰竭、微血管溶血性貧血、DIC；腎臟病理：微血栓、動(dòng)脈損害。肌酐上升，纖維蛋白原正常，血糖正常，PT/APTT正常，有溶血，血小板下降。142021/10

8、/23 星期六HELLP對(duì)孕、產(chǎn)婦的影響（1）孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： DIC 21%， DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳； 胎盤早剝16%； 急性腎衰7.7%； 肺水腫6%； 肝被膜下出血、肝破裂； 視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；152021/10/23 星期六HELLP對(duì)孕、產(chǎn)婦的影響（2）類HELLP綜合癥的患者合并癥最多；產(chǎn)后并發(fā)HELLP者，易并發(fā)肺水腫、腎衰，多臟器衰竭.；孕產(chǎn)婦死亡高（024%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等。162021/10/23 星期六HELLP對(duì)圍產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)：70%以上； 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高；（胎兒生長受限)或N（新生兒呼

9、吸窘迫綜合征/新生兒肺透明膜?。?、感染等發(fā)生率高；圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%60%；-HELLP對(duì)母兒的影響取決于：病情程度、是否得到及時(shí)診斷和處理。172021/10/23 星期六HELLP綜合征的處理（1）遵循處理嚴(yán)重先兆子癇（重度子癇前期）的一般原則： 解痙，防子癇發(fā)作 ；鎮(zhèn)靜；降壓，預(yù)防孕婦腦出血 ；考慮孕婦及胎兒成熟的基礎(chǔ)上盡快分娩。及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生。182021/10/23 星期六HELLP綜合征的處理（2腎上腺皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： -促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；血小板計(jì)數(shù)增加可以增加硬膜外麻醉機(jī)會(huì)。降

10、低ALT或LDH。 -促胎肺成熟。 -尿量增加，平均動(dòng)脈壓下降，穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診。（妊娠期每12小時(shí)靜脈滴注地塞米松10mg，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用3次，以免出現(xiàn)血小板再次降低、肝功能惡化、少尿等風(fēng)險(xiǎn)。）192021/10/23 星期六HELLP綜合征的處理（2腎上腺皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方式：1.大劑量地塞米松改善孕婦狀況：產(chǎn)前地塞米松1mg12hr、靜脈，至病情平穩(wěn)或終止妊娠；產(chǎn)后地塞米松1mg12hr,二次，5 mg12hr，二次（七版教材）Fonseca等 2005 做了迄今為止最大樣本的安慰劑對(duì)照、隨機(jī)雙盲研究, 發(fā)現(xiàn)大劑量地塞米松并未降低孕產(chǎn)婦的合并癥,也并未減少實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

11、的恢復(fù)時(shí)間,未能減少降壓藥和血液制品的使用,因而不支持常規(guī)使用大劑量地塞米松。2.標(biāo)準(zhǔn)的促胎肺成熟。6 mg12hr，用2天一項(xiàng)Cochrane分析 2004 發(fā)現(xiàn),標(biāo)準(zhǔn)的促胎肺成熟糖皮質(zhì)激素治療并未改善孕產(chǎn)婦死亡率和妊娠結(jié)局,如胎盤早剝、肺水腫和肝臟合并癥,僅發(fā)現(xiàn)有減少平均住院日和增加產(chǎn)后48小時(shí)血小板計(jì)數(shù)的趨勢。3.反復(fù)多次給藥降低孕產(chǎn)婦病率及促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)多療程可導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)兒腦癱和腎上腺皮質(zhì)功能受抑制,以及遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)損；產(chǎn)后應(yīng)用地塞米松，產(chǎn)婦合并癥、住院時(shí)間和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)過程等并未得到改善。202021/10/23 星期六建議：對(duì) 34周的HELLP綜合征,一旦被診斷

12、應(yīng)立即終止妊娠；孕周32周或胎肺已成熟、胎兒窘迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應(yīng)立即終止妊娠；病情穩(wěn)定、孕周32周者、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，延長孕周，嚴(yán)密監(jiān)測病情，等48hr終止；病情穩(wěn)定、宮頸成熟者，可以陰道分娩；孕周?。ㄓ绕?2周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn)；HELLP綜合征往往發(fā)病孕周早、病情重,故陰道分娩率低,多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）。232021/10/23 星期六HELLP綜合征的處理（5）病情的監(jiān)測每6hr測凝血功能、肝、腎功能直至分娩； 產(chǎn)后每天監(jiān)測上述指標(biāo)；密切監(jiān)測BP、尿蛋白、孕婦血流動(dòng)力學(xué)、出入量和心肺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象必要時(shí)復(fù)查眼底檢查胎兒監(jiān)護(hù)242021/10/23 星期六HELLP綜合征的處理（6）麻醉選擇：因