腎臟病與高血壓進(jìn)展

1、腎臟病與高血壓進(jìn)展高血壓是死亡和致殘的首要原因Murray CJL, et al. Lancet, 2021;380:2063體重過(guò)低吸煙酗酒水果攝入過(guò)少高BMI空腹血糖高環(huán)境顆粒物-污染 活動(dòng)太少鹽堅(jiān)果或種子攝入過(guò)少死亡傷殘調(diào)整生命年%疾病危險(xiǎn)因素2021年全球152個(gè)國(guó)家疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果高血壓高血壓是死亡和致殘的首要原因高血壓病累及我國(guó)億人群與高血壓有關(guān)的心腦腎病變是我國(guó)人群的主要死亡原因高血壓防治涉及心、腦、腎多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域高血壓與腎臟病密不可分腎臟是高血壓的重要靶器官腎臟病是高血壓的重要原因腎臟是參與血壓調(diào)節(jié)的重要器官腎臟病降壓治療的特殊性腎臟是高血壓的重要靶器官高血壓是導(dǎo)致終末期腎臟病

2、的重要原因高血壓是美國(guó)終末期腎臟病第二位常見(jiàn)原因(28.4%)2000-2021年高血壓所致終末期腎臟病的比例上升了7.7%美國(guó)終末期腎臟病的原因高血壓是我國(guó)終末期腎臟病的重要原因Hou FF, et al. BMC Nephrol. 2021; 13: 94腎小球疾病 1097 (45.9)糖尿病 512 (21.4)高血壓病 406 (17.0)腎小管間質(zhì)性疾病 77 (3.2)結(jié)締組織病 48 (2.0)多囊腎 116 (4.9) 其他未知原因 316 (13.2)CCSD研究，n=2,388例HD 1775例,PD 613例中國(guó)終末期腎臟病的原發(fā)病因, n(%) 高血壓與腎臟病密不可分

3、腎臟是高血壓的重要靶器官腎臟病是高血壓的重要原因腎臟是參與血壓調(diào)節(jié)的重要器官腎臟病降壓治療的特殊性腎臟病是高血壓的重要原因National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2004hypertensioncharacteristicseGFR(ml/min/1.73m2)No.of Participants%3011397.530-4015091.240-5033889.650-6062084.51001,08824.8Rao MV, et al. Am J Kidney Dis 2021,51Suppl 2, S3

4、0我國(guó)終末期腎臟病高血壓患病率高CCSD研究，n=2,388例，2005-2021年Zhou QG, Hou FF, et al. Chin Med J 2021;125(19):3434CharacteristicsTotal(n=2388)Dialysis modelPD(n=613)HD(n=1775)P vaules*Blood pressure (mmHg)0.000140/901320(55.3)279(45.5)1041(58.6) 160/90991(41.5)194(31.6)797(44.9) 141-159/90329(13.8)85(13.9)244(13.7)140/

5、901068(44.7)334(54.5)734(41.4) 140-130/90-80680(28.5)203(33.1)477(26.9) 2cm或囊腫數(shù)2個(gè)者高血壓風(fēng)險(xiǎn)分別增加66%和126%囊腫壓迫鄰近腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致局部缺血及RAS活化，導(dǎo)致高血壓Lee CT, et al. Kidney Int. 2021,83: 924Hong S, et al. J Hum Hypertens 2021;27: 539Peixoto AJ, et al. Curr Hypertens Rep 2021;15: 89蛋白尿?qū)е赂哐獕?5%的微小病變患者發(fā)生高血壓先兆子癇伴蛋白尿者高血壓發(fā)生率高蛋白尿

6、時(shí)血漿酶原(plasminogen)漏入腎小管腔內(nèi)，被腎小管尿激酶樣血漿酶原激活物活化成血漿酶(plasmin) ，血漿酶增加遠(yuǎn)端腎小管上皮鈉通道的活性Buhl KB, et al. Hypertension 2021;60: 1346Nolasco F, et al.Kidney Int 1986;29: 1215Svenningsen P, et al. Acta Physiol (Oxf) 2021;207: 536Cao W, Hou FF, et al. J Hypertens, 2021;29(7):1411蛋白尿活化腎內(nèi)RAS導(dǎo)致高血壓?jiǎn)蝹?cè)腎切除正常大鼠，白蛋白負(fù)荷后腎內(nèi)RAS活

7、化蛋白尿活化腎內(nèi)RAS導(dǎo)致高血壓Cao W, Hou FF, et al. J Hypertens, 2021;29(7):1411單側(cè)腎切除正常大鼠，白蛋白負(fù)荷后血壓增高高血壓與腎臟病密不可分腎臟是高血壓的重要靶器官腎臟病是高血壓的重要原因腎臟是參與血壓調(diào)節(jié)的重要器官腎臟病降壓治療的特殊性腎-腦RAS軸活化導(dǎo)致鹽敏感高血壓慢性腎臟病(5/6Nx)腎內(nèi)RAS反向活化Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In press腎-腦RAS軸活化導(dǎo)致鹽敏感高血壓慢性腎臟病(5/6Nx)腦神經(jīng)元RAS活化Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In pre

8、ss腎-腦RAS軸活化導(dǎo)致鹽敏感高血壓腎-腦RAS軸活化促進(jìn)腎臟纖維化Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In press腎-腦RAS軸活化導(dǎo)致鹽敏感高血壓腎-腦RAS軸活化促進(jìn)鹽敏感高血壓Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In press血壓的變化蛋白尿的變化腎-腦RAS軸活化導(dǎo)致鹽敏感高血壓Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In press高血壓與腎臟病密不可分腎臟是高血壓的重要靶器官腎臟病是高血壓的重要原因腎臟是參與血壓調(diào)節(jié)的重要器官腎臟病的降壓治療的特殊性慢性腎臟病的降壓靶目標(biāo)？慢性腎臟病患者的降壓

9、靶目標(biāo)目前仍有爭(zhēng)議當(dāng)前高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)對(duì)升高的收縮壓進(jìn)展治療，而不管舒張壓水平如何慢性腎臟病患者舒張壓往往降低血管僵硬度增加和血管動(dòng)脈粥樣硬化，但舒張壓與預(yù)后的關(guān)系鮮為人知高血壓與死亡率的關(guān)系在651,749名患慢性腎臟病的美國(guó)退伍軍人中進(jìn)展的一項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究平均隨訪時(shí)間為年，其中238,640名患者死亡以10mmHg為界，觀察SBP和DBP各種組合從80/40mmHg 到 210/120mmHg，共96個(gè)分層與全因死亡率的關(guān)系Kovesdy CP, et al. Ann Intern Med. 2021;159,233 高血壓與死亡率的關(guān)系Kovesdy CP, et al. Ann I

10、ntern Med. 2021;159,233 當(dāng)對(duì)收縮壓與舒張壓進(jìn)展單獨(dú)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩者均與死亡率呈U型關(guān)聯(lián)，較低和較高水平的SBP和DBP都與死亡率明顯相關(guān)SBP和DBP與死亡率的關(guān)系Kovesdy CP, et al. Ann Intern Med. 2021;159,233 SBP 130159 mmHg且DBP 7089mmHg校正后死亡率最低SBP及DBP都較低SBP120 mmHg，DBP80 mmHg的患者死亡率最高這種關(guān)聯(lián)在有或無(wú)蛋白尿以及有或無(wú)糖尿病的患者中均存在慢性腎臟病的降壓靶目標(biāo)仍有待確定將血壓降至130/70 mmHg以下可能對(duì)慢性腎臟病患者有害需要進(jìn)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

11、來(lái)確定慢性腎臟病患者的最正確血壓目標(biāo)值“收縮壓干預(yù)試驗(yàn)正在研究中，目的是比較SBP140 mmHg與120 mmHg的治療目標(biāo)對(duì)心血管高?；颊咝难芎湍I臟事件的影響腎功能障礙患者能否使用RAS阻斷劑？輕度腎功能障礙(1-3期)患者口服RAS阻斷劑能有效延緩腎臟病進(jìn)展，改善預(yù)后隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)重度腎功能障礙(4期) 患者服用RAS能延緩終末期腎臟病上述隨機(jī)對(duì)照研究均在較為年輕的非糖尿病患者中進(jìn)展，故重度腎功能障礙能否用RAS阻斷劑治療仍存在爭(zhēng)議Hou FF, et al. NEJM 2006, 354:131Hou FF, et al. JASN 2007, 18:1889Ruggenenti

12、P, et al. JASN.2001;12:2832一項(xiàng)基于人群的縱向隊(duì)列研究，采用臺(tái)灣醫(yī)療登記資料包括95%以上醫(yī)院和99%人群納入28,497例未承受透析的5期慢性腎臟病患者，平均年齡64-66歲，57.7%患糖尿病比較服用或未服用RAS阻斷劑患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)透析或透析和死亡 Hsu TW, et al. JAMA Intern Med. 2021;174:347腎功能障礙患者能否使用RAS阻斷劑？透析透析或死亡ACEI/ARB治療使5期慢性腎臟病患者透析或死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低6%Hsu TW, et al. JAMA Intern Med. 2021;174:347腎功能障礙患者能否使用RAS

13、阻斷劑？Type of Treatment(No. of Patients)Study Outcome, Adjusted HR (95%CI)Long-term DialysisLong-term Dialysis or DeathNonuser(n=14308)1 Reference1 ReferenceACEI/ARB user(n=14117)0.94(0.91-0.97)0.94(0.92-0.97)ACEI monotherapy(n=3810)0.92(0.88-0.96)0.94(0.90-0.97)ARB monotherapy(n=8203)0.94(0.91-0.98)0.93(0.90-0.96)ACEI and ARB combination(n=2104)0.94(0.89-1.00)0.98(0.9