腎小球疾病腎炎

1、腎小球疾病腎炎概述腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫與高血壓為主要臨床表現(xiàn)的腎疾病。根據(jù)病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性。分型急性腎小球腎炎 AGN急進性腎小球腎炎 RPGN 慢性腎小球腎炎 CGN 隱匿型腎小球腎炎 LG腎病綜合征 NS輕微性腎小球病變局灶性節(jié)段性病變 彌漫性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎腎小球疾病繼發(fā)性原發(fā)性遺傳性臨床分型病理分型發(fā)病機制免疫反應 體液免疫和細胞免疫炎癥反應 炎癥細胞與炎癥介質(zhì)非免疫因素腎損傷急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。特點：急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫及氮質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)的腎小球疾病。多見于鏈球菌感染后。

2、 概述病因及發(fā)病機制鏈球菌感染抗原引起機體免疫應答抗原與抗體接近平衡大小適度的免疫復合物沉積于腎小球，引起炎癥反應急性腎小球腎炎 病理(大紅腎)光鏡下腎小球毛細血管袢內(nèi)皮細胞及系膜細胞增生、腫脹，伴中性粒細胞、單核細胞浸潤。病理電鏡檢查見上皮細胞下電子致密物呈駝峰狀沉積。本病的特點病理免疫熒光見基底膜上可見顆粒狀或高低起伏的IgG和C3沉積。臨床表現(xiàn)潛伏期 鏈球菌感染后720天開始出現(xiàn)腎炎癥狀全身癥狀 急性起病，疲乏無力、腰部鈍痛血尿：腎小球源性血尿，常為首發(fā)癥狀和就診原因水腫與少尿高血壓實驗室檢查尿液檢查 100%有鏡下血尿，血尿和紅細胞管型具有診斷意義；尿蛋白血液檢查 ASO，CH50或C

3、3（C3降低并于8周內(nèi)恢復正常）并發(fā)癥心力衰竭 水鈉潴留，循環(huán)血量增加高血壓腦病急性腎衰竭診斷 鏈球菌感染后13周血尿、蛋白尿、水腫及高血壓偶有一過性氮質(zhì)血癥C3并在1 2周內(nèi)病情全面好轉(zhuǎn)鑒別診斷其他病原體感染后腎炎其他類型的腎小球腎炎 全身性疾病腎損害1.IgA及非IgA系膜增生性腎炎 感染后數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)血尿、蛋白尿，血補體正常，部分病人血IgA可升高2.急進性腎炎 病初與急性腎炎相似，短時間內(nèi)即發(fā)展為腎功能衰竭3.慢性腎炎急性發(fā)作 詢問病史，貧血、低蛋白血癥明顯,B超雙腎體積縮小治療一般治療 治療感染灶對癥治療3.氮質(zhì)血癥時限制蛋白（0.5g/kg.d)1.利尿 雙氫氯噻嗪，效差時可考慮袢

4、利尿劑2.降壓 受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑3.控制心力衰竭 利尿、降壓4.急性腎衰竭的治療 少尿型可考慮透析治療預后 多數(shù)病人預后良好，呈自限性 14周內(nèi)消腫、降壓、尿化驗好轉(zhuǎn) 有些尿常規(guī)需半年1年恢復正常急進性腎小球腎炎 急進性腎小球腎炎指病情發(fā)展急驟，由蛋白尿、血尿迅速發(fā)展為無尿或少尿型腎功能衰竭的一組腎小球疾病。病因和發(fā)病機制原發(fā)性 致病抗原與細菌或病毒有關(guān)在原發(fā)腎小球疾病基礎上形成廣泛的新月體繼發(fā)于全身性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡型：抗腎小球基底膜型型：免疫復合物型型：少免疫復合物型,血清抗中性粒細胞胞漿抗體常陽性免疫病理分型型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣

5、沉積型 免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積病理（大白腎）雙腎對稱性腫大腎小球囊腔內(nèi)廣泛（50%）的新月體形成新月體性腎小球腎炎。細胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點處可見粉紅色纖維蛋白沉積物 Masson x260臨床表現(xiàn)病前3周多有感染史初期腎損害表現(xiàn)不突出血尿、蛋白尿數(shù)天至23月后出現(xiàn)少尿、無尿、水腫、腎功能損害常伴高血壓、貧血、血小板減少實驗室檢查肉眼血尿、蛋白尿內(nèi)生肌酐清除率抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性循環(huán)免疫復合物和冷球蛋白陽性，C3降低B超：雙腎增大診斷急性腎炎表現(xiàn)+進行性腎功能+病理檢查鏈球菌感染后急性腎炎肺出血-腎炎綜合征腎小

6、管-間質(zhì)疾病致急性腎衰竭繼發(fā)于全身性疾病需與下列疾病鑒別：鏈球菌感染史，ASO，補體C3多見于青年人，咳血、呼吸困難、血尿和蛋白尿，迅速發(fā)展的腎功能衰竭。胸片和腎活檢為確診必要條件。腎小管損害突出，尿比重1.010，尿鈉2030mmol/L。SLE、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎，注意全面系統(tǒng)檢查。治療型以血漿置換為主型及型首選甲潑尼龍沖擊療法四聯(lián)療法 激素、免疫抑制劑、抗凝劑與抗血小板聚集藥四藥并用透析療法與腎移植慢性腎小球腎炎 由多種疾病引起原發(fā)于腎小球的免疫性疾病，病程超過1年，一般有蛋白尿、血尿、水腫和高血壓，后期有貧血、腎功能衰竭，終至尿毒癥。病因及發(fā)病機制病因不明確僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展

7、而來主要與原發(fā)病的免疫損傷有關(guān)高血壓、大量蛋白尿、高脂血癥等促進病理早期有各原發(fā)性腎小球疾病的病理變化最終轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎腎小球硬化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)起病緩慢，遷延不愈水腫 高血壓腎功能不全全身癥狀尿檢查異常并發(fā)癥感染心力衰竭診斷病情遷延1年水腫、高血壓、程度不等的腎功能損害蛋白尿、血尿、管型尿排除全身性疾病腎損害鑒別診斷慢性腎盂腎炎原發(fā)性高血壓腎損害急性腎小球腎炎尿路感染反復發(fā)作后期腎小管功能損害較重靜脈腎盂腎炎可見腎盂腎盞變形B超雙腎不對稱縮小有高血壓病史，隨后出現(xiàn)蛋白尿，腎小管功能減退較早無貧血、低蛋白血癥、持續(xù)腎功能不全治療一般治療控制血壓對癥治療休息、避免感染及

8、腎毒性藥物的使用。限制鹽的攝入，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。尿蛋白1g/d 血壓控制在125/75mmhg以下 若尿蛋白1g/d 血壓控制在130/85mmHg以下 ACEI,ARB首選。高凝狀態(tài)可用抗凝劑高脂血癥用降脂藥腎功能正常而尿蛋白較多，可試用激素及免疫抑制劑 急性腎小球腎炎最常見的臨床表現(xiàn)是 A咽痛 蛋白尿 水腫 血漿白蛋白下降B蛋白尿 血尿 腎功能不全C血尿 蛋白尿 水腫 高血壓D血尿 腎區(qū)叩痛 心功能不全E血尿 蛋白尿 尿路刺激征女性 16歲 一周來尿色紅 眼瞼 下肢浮腫 血壓20/14KPa 尿蛋白2+ 尿沉渣紅細胞10-15/HP 白細胞5-10/HP 可見紅細胞及顆粒管型 血紅蛋白120g/L 膽固醇5mmol/L BUN 6mmol/L 診斷是A 急性腎小球腎炎B慢性腎炎急性發(fā)作C急性腎盂腎炎D急進型腎炎E腎病綜合征 急進型腎炎最突出的表現(xiàn)是水腫高血壓C 少尿或無尿腎病綜合征患者男性 34歲 一周前患感冒低熱