顯微根管治療、根管再處理和牙髓外科

1、顯微根管治療、根管再處理和牙髓外科牙科手術(shù)顯微鏡的歷史可追溯到20余年前。1978年，美國的Apotheker博士和Jako博士設計了牙科 手術(shù)顯微鏡的雛形，在此基礎上，hayes-Virginia公司于1981年推出了第一部牙科手術(shù)顯微鏡Dentiscope， 并在翌年與Apotheker博士和Jako博士聯(lián)手，在哈佛牙學院舉辦了牙科手術(shù)顯微鏡的臨床操作課程。當時 僅有45名牙醫(yī)參加了該課程，包括一名牙髓?？漆t(yī)師，可見當時牙科手術(shù)顯微鏡并未引起口腔界的關(guān)注， Chayes-Virginla公司也于1986年停止銷售Dentiscope。1993年，在賓西法尼亞大學牙學院舉辦了首次顯微 牙髓外

2、科的研討會，這次會議引起了人們對牙科手術(shù)顯微鏡的廣泛關(guān)注。到1995年，使用牙科手術(shù)顯微鏡 進行臨床治療的牙髓專科醫(yī)師顯著增加。1997年1月，顯微牙髓治療成為美國牙髓?？漆t(yī)師培訓和資格考 試的必需內(nèi)容。牙科手術(shù)顯微鏡在牙髓治療中的應用主要包括根管治療、根管再處理和牙髓外科，本文就遺漏根管、 根管內(nèi)金屬堵塞物、根管臺階、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手術(shù)顯微治療方法及其療效進行簡要述評。一、遺漏根管根管治療失敗的原因是多方面的，遺漏根管是一個重要因素。造成根管遺漏的主要原因有根管上段鈣 化，根管口異位或髓腔入口過小。臨床上最常發(fā)生遺漏的是上頜磨牙的MB2或MB3根管，上頜雙尖牙的 近頰或遠頰根管，下

3、頜切牙舌根管，下頜雙尖牙第二或第三根管，下頜磨牙的第三近中根管以及第二或第 三遠中根管。對遺漏根管的處理，首選非手術(shù)根管再處理，因為非手術(shù)方法能對整個根管系統(tǒng)進行徹底的 清理、成形和充填。1、器械和方法在遺漏根管的處理中，常用的顯微治療器械有長頸球鉆、壓電超聲尖、牙髓探針(DG 16)和顯微K 型根管銼(microopener)。采用的方法有透照法、染色法、溝槽法以及發(fā)泡試驗。透照法光導纖維透照法是尋找遺漏根管的常用方法。使用透照法時，宜將手術(shù)顯微鏡的光源關(guān)閉，然后用光 導纖維從不同角度照射患牙，通過顏色和透光度的細微差別在顯微鏡下辨認根管。染色法亞甲基藍等染色劑的使用有助于顯微鏡下遺漏根管的

4、尋找。操作時先用染色劑；中洗患牙.再用水； 中洗髓腔以去除染色劑，干燥后在顯微鏡下檢查有無著色的部位。多數(shù)情況下，根管口、管間峽區(qū)等結(jié)構(gòu) 會著色。溝槽法(Troughing method)溝槽法常用于尋找上頜磨牙的MB2根管。選擇一支大小合適的壓電超聲尖，自MB根管向腭側(cè)略偏 近中的方向切割髓室底制備一條淺溝，然后用Stropko三用槍向術(shù)區(qū)吹氣.顯微鏡下溝底的牙髓組織將呈 白色，這條白線可引導操作者尋找MB2根管。發(fā)泡試驗次氯酸鈉與牙髓組織接觸后會產(chǎn)生氣泡，對診斷遺漏和隱蔽根管有一定幫助。將1滴次氯酸鈉滴在根 管遺漏的可疑區(qū)域，顯微鏡置于高倍放大，觀察氣泡初起的位置，以確定根管口。2、療效及

5、影響因素關(guān)于遺漏根管的文獻報道多集中于上頜磨牙MB2根管。研究顯示，髓腔入口和放大照明系統(tǒng)的使用是 影響MB2根管發(fā)現(xiàn)率的主要因素。Rampado等”報告手術(shù)顯微鏡的使用可顯著提高本科學生制備髓腔入口 和尋找根管的能力。Weller和Hartwe指出將經(jīng)典的三角形髓腔入口改為斜四方形，以及加深MB和P根管 之間的發(fā)育溝均可提高MB2的發(fā)現(xiàn)率。Kulild和Peter報告改良髓腔入口后MB2的發(fā)現(xiàn)率可由原來的 54. 2%提高到 85. 5%。Baldassari-Cruz等對39顆離體上頜磨牙開髓，未使用顯微鏡的條件下，MB2根管的發(fā)現(xiàn)率為51%； 使用顯微鏡后，發(fā)現(xiàn)率達82% ；將標本切片和

6、染色后，證實MB2的存在率為90%。Schwarze等收集了 100 顆上頜第一和第二磨牙，經(jīng)組織學檢查證實，未使用手術(shù)顯微鏡可發(fā)現(xiàn)41. 3%的MB2，而使用手術(shù)顯微 鏡后可發(fā)現(xiàn)93.7%的MB2。收集離體上頜磨牙550顆，手術(shù)顯微鏡下探查根管口，上頜第一磨牙和上頜第 二磨牙的MB2發(fā)現(xiàn)率分別是78. 24%和41. 32%。高燕等通過髓底圖的分析，總結(jié)了上頷磨牙MB2根管 口的定位規(guī)律：MB2根管口位于MB和P根管連線的近中、距連線約0. 5-1mm，距 MB根管口 1-2mm。 Buhrley等調(diào)查了 33名牙髓?？漆t(yī)生在使用手術(shù)顯微鏡前后定位MB2根管的幾率.結(jié)果顯示使用手術(shù)顯微 鏡后

7、MB2的發(fā)現(xiàn)率由41. 4%提高到57. 4%，二者有顯著性差異。作者還對操作過程中所使用的器械和 方法進行了統(tǒng)計，在88. 6%的病例中使用了牙髓探針，76. 9%的病例使用長頸球鉆，7. 1%的病例使用 超聲，49%的病例使用了發(fā)泡試驗，2. 6%的病例使用染色試驗。從以上研究可見，手術(shù)顯微鏡的應用可 不同程度地提高臨床治療中MB2根管的定位，減少遺漏。二、根管內(nèi)金屬堵塞物1根管樁的去除巳接受樁核冠修復的患牙，若原有根管治療失敗，首選的治療方法是去除原有根管樁，進行根管再處 理。有的病例原有根管治療成功，但是患牙因美觀、抗力或設計等因素欲更換修復體，亦需要去除現(xiàn)有的 根管樁。在手術(shù)顯微鏡下

8、，去除根管樁的方法主要有3種：超聲技術(shù)、套管技術(shù)和PRS系統(tǒng)，其中最常用 的是超聲去除法。器械和技術(shù)根管顯微鏡下，去凈髓室內(nèi)包繞根管樁的修復材料，用超聲器械震松或磨除斷樁周圍的粘固粉或/和 少許牙本質(zhì)，待斷樁1/22/3的部分游離后，超聲工作尖緊貼斷樁震動，直至取出斷樁。有的患牙可先 用渦輪車針切割樁核，然后用超聲器械一邊逐步去除斷樁周圍的粘固粉或/和少許牙本質(zhì)，一邊震動根管 樁，待其松動后取出。一般來說，如果根管樁周圍的修復材料巳全部去除，絕大多數(shù)的根管樁將在10分 鐘內(nèi)松動。如果超過1 0分鐘根管樁仍不松動，則應采用其他方法，如套管技術(shù)和PRS系統(tǒng)。采取直接磨除根管 內(nèi)阻塞物的方法，必須確

9、保從根管口到阻塞物的直線入口和清楚的視野，對直徑較大的根管樁，磨除法可 減少或避免對牙本質(zhì)的切削，保留牙根的抗力。在使用超聲器械磨除根管樁的過程中.由于局部產(chǎn)熱， 應經(jīng)常用水冷卻，此外超聲器械不適于磨除非貴金屬的根管樁。療效及影響因素樁和粘固劑的類型是最主要的療效影響因素。通常預成樁、錐形樁或非攻紋樁較鑄造樁、平行樁或攻 紋樁易取出.Nehme報道用改良的S04超聲工作尖磨除根管內(nèi)金屬阻塞物，8例根管螺紋樁折斷者全部成 功。就粘固劑而言，磷酸鋅或玻璃離子等材料粘固的根管樁較易取出，而用復合樹脂粘固的根管樁則較難 處理。在顯微鏡下用超聲法處理15例折斷根管樁，其中超聲法成功取出7個鑄造樁、4個預

10、成樁和2個鋼 絲彎制的簡單樁，而2例樹脂類材料粘固的前牙鑄造樁核不能被超聲松動.最后在鏡下用渦輪車針磨除根 管樁后完成根管再處理。因此，預先了解樁和粘固劑的類型對預測根管樁松動的難度有著重要的意義。對 取樁有影響的其他因素還包括根管樁的長度、直徑、根管壁的厚度、根管形態(tài)、合間距以及根管樁末端與 牙槽嵴的相對位置(位于牙槽嵴之上或之下)?？偟恼f來，前牙區(qū)的根管樁較后牙區(qū)更難取出。2、根管內(nèi)折斷器械的處理根管預備過程中器械折斷的發(fā)生率為2. 09% 2. 61%，折斷器械的類型包括根管銼、糊劑輸送器、 G形鉆、拔髓針、光滑髓針、沖洗針頭。傳統(tǒng)的處理方法預見性較低，發(fā)生根管側(cè)穿的幾率高。隨著顯微 鏡

11、、超聲器械和顯微套管技術(shù)的出現(xiàn)，折斷器械取出的成功率大大提高，顯微超聲技術(shù)巳成為處理根管內(nèi) 折斷器械的主要方法。(1)器械和技術(shù)在開始操作前，仔細閱讀術(shù)前X線片，了解根管形態(tài)、根管壁厚度、器械在根管內(nèi)折斷的位置、斷針 的長度，以及牙根表面有無凹陷及其深度。結(jié)合患牙治療史了解折斷器械的類型，如K型銼、H型銼、鎳 鈦根管銼等。A顯微超聲技術(shù)暴露器械斷端：手術(shù)顯微鏡下清理髓腔和折斷器械冠方的根管，適當擴大冠方根管，形成由根管口 至折斷器械的近直線入口。制備平臺(staging platform)：超聲工作尖圍繞折斷器械頂端磨除少許牙本質(zhì)， 形成與斷針頂端大致平齊的平臺；也可將G形鉆的導向尖端連同部分

12、刃部磨去，切削根管上中段直達折斷 器械的頂端，制備平臺。G形鉆的選擇以其刃部的最大直徑略大于折斷物頂端為宜。游離折斷器械上部： 選擇一支合適的超聲尖，環(huán)繞折斷物以逆時針的方式(反螺紋設計的折斷器械除外)逐步去除四周的牙本質(zhì) 直至折斷器械上部的數(shù)毫米游離。松動和取出折斷器械：超聲尖在暴露折斷器械的同時，折斷物受超聲 震動，多會逐漸松動，并自根管內(nèi)彈出。若折斷器械松動但滯留于根管內(nèi)，可用超聲銼結(jié)合超聲沖洗將 其從根管內(nèi)去除。B顯微套管技術(shù)對于顯微超聲技術(shù)不能成功取出的根管內(nèi)折斷器械，可嘗試顯微套管技術(shù)。由于鎳鈦斷針受超聲器械 的作用易在根管內(nèi)發(fā)生再次斷裂，所以較適用于顯微套管技術(shù)。IRS系統(tǒng)由大小

13、不同的顯微套管(micro tube) 和內(nèi)芯(insert wedge)組成，顯微套管的末端呈45度斜面且有一開窗(cut-out window)，特別適用于去除位于 根管深處的斷針。在使用lrS之前，先要建立折斷器械的直線入口，暴露折斷物的頂端，然后用超聲 尖游離斷針上部23mm或暴露斷針全長的1/3，選擇大小適宜的顯微套管，將內(nèi)芯插入套管內(nèi)接觸到折 斷物后，按逆時針方向擰緊，由于受到內(nèi)芯的擠壓，斷針的頂端向套管開窗處移位，內(nèi)芯與斷針緊密 結(jié)合在一起，將套管和內(nèi)芯一起自根管內(nèi)抽出或沿斷針螺紋的反方向轉(zhuǎn)動，就能取出折斷器械。(2)療效及影響因素未使用顯微鏡的情況下，超聲法取斷針的成功率為75

14、% 76. 6%，根管側(cè)穿率約20%，治療失敗的 主要原因是不能準確建立根管旁道。采用根管顯微鏡和超聲器械相結(jié)合的顯微超聲技術(shù)進行處理，Suter等 報道的成功率為8 7%，失敗原因主要是根管穿孔和器械不能完全取出，其中根管穿孔的病例中，折斷器械 均位于彎曲根方。在這份研究中，作者還指出牙位和折斷器械的類型(鎳鈦機動器械、不銹鋼器械、螺旋充 填器)以及取出方法(超聲、套管、Masserann器械盒)對取出成功率無影響。報道的成功率為75%，取出折 斷器械的平均操作時間70分鐘，44例患牙無1例發(fā)生根管側(cè)穿或牙根縱裂，顯示顯微超聲技術(shù)是處理根 管內(nèi)斷針安全和有效的方法。器械折斷的位置是影響治療成

15、功率和治療時間的顯著因素。無論何種類型的折斷器械，位于彎曲根方 的取出成功率明顯低于位于根管彎曲冠方和根管彎曲處的折斷器械，且耗時增加；就器械取出后根管形 態(tài)的改變而言，根管彎曲根方的折斷物取出后造成的牙本質(zhì)切削和根管偏移顯著高于其他兩種情況。器械 折斷的部位與其在根管顯微鏡下的可視度密切相關(guān)。能否充分暴露折斷器械、使操作者清晰觀察整個治療 進程是顯微根管治療成功的先決條件。原則上只要折斷器械全長的1/3能充分暴露，就能取出折斷物。因 此折斷于根管彎曲冠方的器械取出的成功率較高；位于根管彎曲處的折斷器械，若能建立直達折斷物頂端 的直線入口，也有可能將折斷物取出；如果折斷器械完全位于根管彎曲的根

16、方、難以安全建立直達器械頂 端的直線入口，則難以通過非手術(shù)方法去除折斷物，這些患牙如有臨床癥狀或異常體征，應進行手術(shù)治療。根管內(nèi)折斷器械的材料是影響治療成功率的又一重要因素。顯微超聲技術(shù)處理折斷鎳鈦機動根管銼的 成功率為66. 67%，而不銹鋼根管銼取出的成功率為87. 5%。與不銹鋼折斷器械相比，鎳鈦機動器械的 錐度大，器械斷端與根管壁接觸面積大，斷針緊嵌于根管壁中，游離折斷器械上段需要切削更多的牙本質(zhì)， 導致治療難度增大。此外.在超聲處理的過程中鎳鈦折斷器械易發(fā)生再次斷裂，使折斷物不能一次完整取 出，遺留在根尖深處的斷端常因視野不清或可能導致牙體組織過度切削而放棄取出。影響根管內(nèi)折斷器械取

17、出的其他因素還包括根管的直徑、長度和彎曲度、牙根形態(tài)、根管壁的厚度等。 此外，了解器械進入根管的旋轉(zhuǎn)方向(順時針或逆時針)對折斷器械的取出也有一定幫助。三，根管臺階1、器械和方法根管臺階多因根管預備短于工作長度和/或根管堵塞所致，治療時先在根管顯微鏡下檢查臺階上段的 根管，徹底去除原有的充填物，確定根管彎曲的方向，用超聲器械適當擴大上段根管，預彎的10號手用根 管銼輔以根管潤滑劑.小幅度連續(xù)來回捻動手用銼。若手用銼阻擋了操作者在顯微鏡下的視線，可換用 micro-opener并將銼尖預彎。當10號手用銼越過臺階、進入原有的根管后，先采用小幅度上下提拉的手法， 擴大和疏通臺階根方的根管，然后逐步

18、增大上下提拉的幅度，待器械松動并到達工作長度后，順序使用大 一號的器械預備根管。2、療效及影響因素臺階阻塞的失敗病例中，根管的根尖區(qū)多有彎曲并因存在臺階，顯微鏡下難以看清根管的位置，根尖 段未被擴大的根管內(nèi)又常有鈣化.因此治療難度較大，凌均架等在顯微鏡下處理臺階阻塞的患牙21顆，共 28個根管，通暢22個根管，成功率78. 6%。四、根尖偏移醫(yī)源性改變解剖根尖孔的位置即為根尖偏移。根管預備中，主尖銼過大和過硬都將導致根尖偏移，形 成根尖撕裂(foraminal r巾)、根尖拉開(z巾)和淚滴狀根尖孔(tearing)等不良根管預備形態(tài)。根尖偏移使根尖 段不能嚴密充填，X線片表現(xiàn)為根管充填材料超

19、出根尖孔(overextenslon)同時橫徑欠填(underfilling)顯微治 療主要針對，型根尖偏移，即解剖根尖孔中度偏移的病例。由于這類患牙的根管內(nèi)往往有較多滲出，適當 的處理方法是在根尖偏移處制備根尖屏障以控制出血或滲出，然后完成根管充填。MTA是一種理想的根尖屏障材料。將MTA與無菌水調(diào)和成厚糊狀，顯微鏡下用銀汞輸送器或MTA 輸送槍將材料輸送到根管內(nèi)的適當位置后，垂直加壓器輕搗根管內(nèi)的MTA，推動其到達根尖1/3區(qū)，超 聲尖插入MTA中，以最低能量震動，促進根管內(nèi)填充的MTA移向根尖區(qū)并與局部的形狀相適合， 同時 排除氣泡達到致密充填。當根尖區(qū)巳致密充填4-5mm的MTA并經(jīng)X

20、線片證實后，在根管內(nèi)放置一個濕潤 的小棉球。下一次復診時.將小棉球取出，用尖頭探針檢查MTA的硬度，若巳硬固，按常規(guī)方法完成剩余 根管的充填。如果MTA沒有硬固，則需將根管內(nèi)的材料去除，沖洗干凈后，紙尖吸去根管內(nèi)多余的水分， 重新填充MTA。五、髓腔穿孔的處理穿孔是一種嚴重的并發(fā)癥。絕大多數(shù)穿孔是醫(yī)源性的，少數(shù)情況下因牙內(nèi)吸收或外吸收所致。穿孔造 成髓腔和根管系統(tǒng)與根周組織間的異常交通，對牙周組織的破壞性極大，尤其是牙槽嵴水平或下方的穿孔。1、材料和方法屏障材料修補穿孔最關(guān)鍵的步驟是控制局部出血和放置修補材料。屏障材料既能起到止血劑的作用，又可為修 補材料的放置和加壓提供支撐(internal

21、 matrix)。屏障材料總體上分為可吸收性和不可吸收性兩類，常用的 屏障材料有膠原、硫酸鈣和MTA，其選擇主要視修復材料而定。膠原屏障常與銀汞合金、Super EBA以及 其他非粘結(jié)性的修復材料合用。硫酸鈣硬固時間較短，固化后可對局部進行沖洗和表面處理.創(chuàng)造適于 濕性粘結(jié)修復的根管內(nèi)環(huán)境。MTA的生物相容性好，操作敏感性低，在穿孔修補中，既可作為根管充填材 料，對穿孔及其鄰近根管一并進行充填；亦可用MTA作為屏障，硬固后在其上充填其他材料。修復材料修復材料的選擇對穿孔修補的成功率影響極大。常用的穿孔修復材料有Super EBA，復合粘結(jié)材料， 磷酸鈣，MTA和銀汞合金。其中MTA的使用日益廣

22、泛，而銀汞合金的使用則有減少趨勢。臨床操作中， 具體選擇何種修復材料，主要根據(jù)術(shù)區(qū)入口、根管能否干燥以及美觀需求而定。修補方法A根管上1 / 3、髓室底和根分叉穿孔的修補新鮮的機械性穿孔，局部尚未受到污染，如果能控制出血，可即刻進行修補。如果是慢性穿孔，修補 前先在顯微鏡下，用超聲尖對局部進行清潔和預備，再用硫酸鈣作為屏障，復合粘結(jié)材料或MTA進行修補。 如果局部出血或滲出少，可直接用MTA修補。B根管中1/3穿孔的修補根管中1/3的醫(yī)源性穿孔多為橢圓形，缺損面積較大。在多根牙，如果穿孔發(fā)生于根分叉?zhèn)?，則稱為 帶狀側(cè)穿(strap perforation)。處理這類穿孔，術(shù)區(qū)的可視度非常重要，

23、因此操作者要盡量建立穿孔冠方的直線入口。根管過度預 備造成的穿孔往往未受到污染，可直接進行修補；而長期的穿孔則需用超聲器械清理和修整穿孔后再行修 補。牙根中1/3的小穿孔，如果能控制出血并保持根管的干燥，僅三維根管充填即可。如果穿孔較大且滲出較 多，或者根管不能干燥，應將根管適度擴大，然后用止血劑或屏障材料控制局部的出血或滲出后，修補穿 孔，最后完成根管充填。對于入口較差、視野欠佳并且難以干燥的根管，可子根管擴大后用MTA充填根管。C根尖1/3穿孔的修補根尖1/3的穿孔多由于根管清理和成形的操作不當所致，因此根尖穿孔的患牙常伴有根管堵塞和臺 階，使根管再處理的難度增加。臨床治療中，非手術(shù)修補是主要的處理方法，MTA是最佳的修補材料。處 理這類患牙，首先嘗試通暢根管的根尖部分并適當擴大，然后用MTA充填根管。當MTA初步硬固后，拍 攝X線片檢查MTA修補的情況。2、療效及影響因素穿孔修補的療效與穿孔部位穿孔的部位修補時間、牙周狀況、修補材料的生物相容性和邊緣封閉性能