ECMO在重癥肺炎救治中的綜合管理應(yīng)用

1、11ECMO在重癥肺炎救治中的綜合管理應(yīng)用222內(nèi)容提要病例介紹ECMO的發(fā)展ECMO的基本原理ECMO的管理病例張某，男，36歲。因發(fā)熱、咳嗽6天，憋喘1天于入院。患者6天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳痰少許（為白色粘痰，深咳時(shí)痰中帶有血絲），當(dāng)時(shí)體溫小于38，無喘憋，當(dāng)?shù)卦\所給予“左氧氟沙星、鹽酸克林霉素、丁胺卡那霉素”抗炎治療，效果欠佳，近3天出現(xiàn)高熱，最高體溫39，伴有畏寒，今日出現(xiàn)喘憋加重，在外檢查雙肺CT示：右側(cè)肺部大片狀陰影，疑“大葉性肺炎”，急來診。患者居住區(qū)不足100米內(nèi)有禽類宰殺場。3體 格 檢 查T38.5 P 132 次/分 R 33次/分 BP130/90mmHg發(fā)育正

2、常，神志清，精神欠佳，肥胖體形，呼吸急促，輕度憋喘，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可聞及較密集的哮鳴音及濕啰音。心率132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。44.22 0:00 血常規(guī)：WBC 2.4109/L，L 0.7109/L4.21 心肌酶譜：CK 278U/L、AST 113U/L54.21.11:0064.21 19:007奧司他韋 150mg bid 口服無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣呼吸機(jī)：氧濃度100%，PEEP 12cmH2O，PSV 20cmH2O血?dú)夥治觯篜aO2 44mmHg，血氧飽和度82%84.22 省級(jí)專家組會(huì)診：建議ECMO治療。4.22 24:00行ECMO

3、治療。ECMO：轉(zhuǎn)機(jī)速度3300r/分，流量4.5L/分。呼吸機(jī)參數(shù)：氧濃度50%，PEEP 12cmH2O，VT 250ml， R 10次/分。SPO2：97%9ECMO 2小時(shí)血?dú)夥治觯篜aO2 51mmHg，血氧飽和度88%小時(shí)血?dú)夥治觯篜aO2 60mmHg，血氧飽和度92%ECMO 7小時(shí)血?dú)夥治觯篜aO2 74mmHg，血氧飽和度95%ECMO 53小時(shí)血?dú)夥治觯篜aO2 101mmHg，血氧飽和度98%10容量管理：早期擴(kuò)容激素：甲強(qiáng)龍40mg q12h3天 20mg q12h免疫增強(qiáng)：丙球、-胸腺肽營養(yǎng)支持：白蛋白、血漿、紅細(xì)胞維持水電解質(zhì)平衡1112134.23 ECMO第一

4、天144.26 ECMO：轉(zhuǎn)機(jī)速度3100r/分，流量減至4.2L/分。呼吸機(jī)參數(shù)：氧濃度50%，PEEP 10cmH2O，PS 9cmH2O， R 10次/分。SPO2：97%血?dú)夥治觯篜aO2 80-100mmHg15下一步重點(diǎn)ECMO的管理凝血功能的監(jiān)測與調(diào)整膜肺的觀察與更換減少感染的發(fā)生撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握各個(gè)器官功能的監(jiān)測16171717內(nèi)容提要病例介紹ECMO的發(fā)展ECMO的基本原理ECMO的管理First ECC in World in 19531819Emerge of ECC in China in 1958蘇鴻熙202020First ECMO in World in 1971

5、1975年，美國密西根大學(xué)醫(yī)學(xué)院Bartlett等對(duì)一名Esperanza（西班牙語 ，“希望”的意思）胎糞吸入綜合癥女性棄嬰施行ECMO搶救成功。 21222222Situation of ECMO in China2323232424242525252626內(nèi)容提要病例介紹ECMO的發(fā)展ECMO的基本原理ECMO的管理262727重癥ARDS的治療原發(fā)病治療呼吸支持：保護(hù)性正壓通氣小潮氣量+合適PEEP+低平臺(tái)壓俯臥位通氣高頻振蕩通氣其他治療手段液體控制激素藥物：肺泡表面活性物質(zhì)、NO2828常規(guī)機(jī)械通氣治療重癥ARDS原發(fā)病診治：難以開展介入性檢查氣管鏡、胸腔鏡、開胸肺活檢難以改善難治性

6、低氧難以從根本上解決呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷其他臟器功能不全的發(fā)生幾率增加2929ECMO治療重癥ARDS改善氧合與通氣肺休息低氣道壓低呼吸頻率低吸氧濃度低溫303030ECMOExtraCorporeal Membrane Oxygenation 體外膜氧合器(ExtraCorporeal Life Support) (體外維生系統(tǒng) ECLS)CPB vs ECMO31MOPumpCPB ECMO3232CPB32333333CPB vs ECMOCPBECMO使用場所手術(shù)室ICU目的心臟手術(shù)暫時(shí)替代心肺功能短期支持心肺或器官移植靜脈血儲(chǔ)血槽有無ACT(s)400160-220低體溫常用少用溶血多

7、少氧合器開放式 PVC密閉式 表面涂層型式VAVV或VA更換一次性視具體情況更換氧合器343434ECMO TypeVV - ECMOVA - ECMO3535VV-ECMO35363636VV-ECMOindication : for lung disease onlypurpose : to decrease ventilator setting(Prevent ventilator induced lung injury)3737VA-ECMO37383838VA-ECMOadvantage : both lung & heart support VA+VV ECMO適合心肺功能都損傷的

8、患者臺(tái)灣無心16天支持39404040ECMO componentPump（驅(qū)動(dòng)泵）Oxygenator（氧合器）Gas flow meter（流量計(jì)）Heater（變溫水箱）Monitor（監(jiān)視器）Cannula（套管）Circuit（線路）ACT監(jiān)測儀414141Pump（驅(qū)動(dòng)泵）Artificial heart:Centrifugal pump （離心泵）Roller pump （滾輪泵）4242離心泵424343 物體在作同心圓運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生一向外的力量，即離心力。其大小與轉(zhuǎn)速和質(zhì)量成正比，離心泵即是根據(jù)此原理設(shè)計(jì)的。在密閉圓錐容器(即離心泵)的圓心上端和圓周部各一孔，當(dāng)其圓錐部高速轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)

9、，圓心部為負(fù)壓，可將血吸入，而圓周部為正壓，可將血液打出。4344444445454546外置驅(qū)動(dòng)馬達(dá)操作簡單多種安裝位置 (靠近病人)良好的散熱性安靜 (沒有噪音)斷電等緊急狀態(tài)下：手搖驅(qū)動(dòng)柄 4747Membranous Oxygenator（氧合器）微孔膜氧合器氣體交換效率高預(yù)充量小，預(yù)沖快肝素涂層技術(shù)47氧合器矽膜氧合器氣體交換效率差預(yù)沖量增加，排氣困難血漿滲漏慢48氧合器QUADROXD 滲透膜型氧合器沒有血漿滲漏的可能防止氣體進(jìn)入時(shí)可能引起的細(xì)菌感染不會(huì)有微氣泡產(chǎn)生 非常適合于長時(shí)間體外循環(huán)灌注49505050ECMO管路5152空氣氧氣混合器連接膜式氧合器：提供氧氣及排除二氧化碳

10、氧氣濃度表：控制氧氣濃度氣體流速表：主要控制二氧化碳清除率小兒或脫機(jī)時(shí)，會(huì)使用到微量氣體流速表氧氣濃度表氣體流量表微量氣體流量表MX-2 monitor53545454Heater（變溫水箱）555555流速監(jiān)測儀565656插管575757穿刺套盒58ACT取樣本位置，防止肝素污染及時(shí)檢測同批次檢測試劑盒使用同一臺(tái)ACT儀檢測不同儀器測定值可能有 差異595959內(nèi)容提要病例介紹ECMO的發(fā)展ECMO的基本原理ECMO的管理60呼吸支持入選標(biāo)準(zhǔn)肺氧合功能障礙，PaO2 50mmHg；或DA-aO2620mmHg；急性肺損傷PaO240mmHg、pH 達(dá)2小時(shí)；人工通氣3小時(shí)，PaO2 55m

11、mHg、pH ；人工通氣出現(xiàn)氣道壓傷，吸入高濃度氧氣引起的肺損傷，潮氣量過大或氣道壓力過高引起的肺損傷；氧合指數(shù)超過4小時(shí)（氧合指數(shù)=MAPFiO2/PaO2）；應(yīng)用呼吸機(jī)、吸入NO及肺泡表面物質(zhì)仍無法改善血液氧合及二氧化碳排出。呼吸支持適應(yīng)癥6162呼吸支持禁忌癥呼吸衰竭和機(jī)械支持7天，通常提示肺損傷發(fā)生過于嚴(yán)重而不建議ECMO治療；PaO2/FiO2100超過5天，提示肺氧合功能受限，短期內(nèi)肺泡功能恢復(fù)可能性較??；多器官功能障礙，其中兩個(gè)以上器官功能衰竭；潛在的嚴(yán)重慢性肺臟疾病，如嚴(yán)重COPD、慢性肺栓塞等；終末期疾病，如繼發(fā)性腫瘤發(fā)展期、腫瘤惡液質(zhì)；無法控制的代酸，提示患者處于休克衰竭期

12、，循環(huán)呼吸支持后微循環(huán)恢復(fù)的可能性小。 呼吸支持相對(duì)禁忌癥敗血癥休克嚴(yán)重的肺高壓急性或慢性不可逆的心肌功能障礙免疫抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙出血性疾病HIV63646464ECMO前充分評(píng)估患者發(fā)病前狀態(tài)？是否能自由活動(dòng)能否正常爬樓梯是否需要家庭氧療老年人日常生活能否自理癌癥患者手術(shù)史、化療史、骨髓移植史ECMO前充分評(píng)估心肺功能有無恢復(fù)可能性？呼吸衰竭的病因？細(xì)菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（軍團(tuán)菌、支原體）、病毒性肺炎（水痘、流感）創(chuàng)傷、胰腺炎、膿毒敗血癥哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽腫吸入性肺炎治療效果一般較好妊娠相關(guān)ARDS具有較低的生存率65666666ECMO前充分評(píng)估呼

13、吸機(jī)帶管時(shí)間多久不宜行ECMO？高氣道壓/高吸入氧濃度7天10-14天年齡ECMO前需注意患者的肝腎功能膽紅素濃度過高對(duì)中空纖維具有破壞作用支持期間通常伴有紅細(xì)胞破壞，會(huì)加劇腎臟損傷患者家屬充分知情同意為什么進(jìn)行ECMO及利弊出現(xiàn)意外情況的緊急處理運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間長、花費(fèi)巨大676767建立ECMO前準(zhǔn)備管道預(yù)沖晶體預(yù)沖液膠體預(yù)沖液686868ECMO建立696969ECMO參數(shù)的調(diào)整流量：初始流量為全流量的1/2-2/3（成人2.min,兒童80-120ml/kg.min)，以盡快償還氧債。穩(wěn)定以后，流量逐漸下調(diào)。氣體：開始運(yùn)轉(zhuǎn)后先將膜肺氧濃度調(diào)至70-80%，氣血流量比：1。穩(wěn)定期膜肺氧濃度調(diào)至4

14、0-50%。707070ECMO期間機(jī)械通氣策略最高吸氣壓：30cmHO2通氣量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸頻率：5-10次/分吸呼比：2：1FiO2：40%使用密閉式吸痰管717171ECMO期間抗凝通常使用肝素抗凝。肝素4-30u/(kg.h)。ACT維持160-220s。血小板10*109/L，考慮輸入血小板。727272ECMO期間鎮(zhèn)靜嗎啡咪達(dá)唑侖丙泊酚：不推薦737373ECMO更換更換時(shí)機(jī)機(jī)械性溶血血漿滲漏氧合器交換功能變差血栓形成更換管路及膜肺充滿極大風(fēng)險(xiǎn)747474ECMO更換溶血滲漏757575ECMO撤除減低流量：最小流量降低或關(guān)閉膜肺氧濃度肺順應(yīng)性增加血?dú)庵笜?biāo)良好76ECMO并發(fā)癥機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥管道不同部位血栓形成插管問題氣栓氧合器故障其他患者相關(guān)并發(fā)癥出血神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥插管遠(yuǎn)端肢體缺血腎功能不全心肺并發(fā)癥感染77阜外醫(yī)院107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析心肺血管病雜志，2010，29：296-30078氧合器功能障礙表現(xiàn)與處理79管道不同部位的血栓80血栓形成預(yù)防與處理81空氣栓塞預(yù)防與處理辦法82插管問題血管損傷。靜脈插管過深、過淺、貼壁，引流不暢。動(dòng)脈插管