抗腫瘤藥物管理專項講解學習課件

1、抗腫瘤藥物臨床應用管理與專項處方點評江蘇省腫瘤醫(yī)院2015.03.28抗腫瘤藥物特點細胞毒性;作用靶標選擇性差 殺傷惡性腫瘤細胞的同時必須先殺傷人體正常細胞，尤其是人體快速生長的細胞; 絕大多數(shù)藥品具有腐蝕性/刺激性/致敏性/致畸性/致癌性; 可造成特異性器官損傷，如心臟、肝臟、腎臟、肺、膀胱等; 母體藥和代謝物具有蓄積性。 法規(guī)背景 2014年，江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會正式下發(fā)關于進一步加強腫瘤治療藥劑腫瘤治療輔助藥臨床使用管理工作的通知一、臨床應用管理江蘇省腫瘤醫(yī)院1. 加強購用管理腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥管理目錄國家基藥（2012版，抗腫瘤藥項下26品種）江蘇省增補（2011版，抗腫

2、瘤藥項下5品種）醫(yī)保、工傷、生育保險（2009版，抗腫瘤藥項下94品種） 腫瘤治療藥：同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種 優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家處方集、國家基本醫(yī)療保障、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄藥物 定期評估 調整目錄 備案1. 加強購用管理臨時采購管理 填寫申請表 藥事管理與藥物治療學委員會審核采購反饋表2. 臨床使用管理技術支撐體系HIS系統(tǒng)支撐：用藥數(shù)量、用藥金額等管理、審核、監(jiān)測、統(tǒng)計；不良反應報告平臺；相關科室技術支撐：毒副作用預警 檢驗科護理部臨床科室藥物不良反應辦公室監(jiān)測異常指標監(jiān)測異常癥狀/體征啟動預警啟動預警啟動預警處理上報上報/分析反饋3. 分級管理制

3、度分級管理依據(jù) 一線治療用藥 ！ 參考 NCCN、ASCO、常見腫瘤規(guī)范化診療指南 安全性；儲存條件特殊；價格；新上市；等。處方權限分級 一般管理藥品：執(zhí)業(yè)醫(yī)師+培訓+考核 特殊管理藥品：滿足上述條件+高級職稱任職資格/5年以上中級職稱 通過HIS系統(tǒng)實現(xiàn)調劑權管理 一般管理藥品：初級以上職稱任職資格+培訓+考核分級目錄備案 4. 規(guī)范臨床應用制定本機構臨床診療規(guī)范超說明書用藥管理 - 超說明書用藥申請、審批制度腫瘤專業(yè)臨床藥師制 - 腫瘤內科 - 腫瘤外科 - 疼痛科 - 放療科聯(lián)合用藥管理 - 同種類/具有相同藥理作用的腫瘤治療輔助藥物僅用1種 - 特殊病例會診5. 臨床應用安全管理用藥過

4、程用藥教育 - 化療期間注意事項指導 - 口服藥物用藥教育應急處理預案 - 抗腫瘤藥物不良事件應急預案 - 藥液滲漏應急預案靜脈用抗腫瘤藥集中調配6. 臨床應用監(jiān)測與評估用量、用藥金額監(jiān)測及排名 - 每月抗腫瘤藥物使用排名、上報 - 每月腫瘤輔助藥物使用排名、上報專項腫瘤治療藥及腫瘤治療輔助藥臨床應用評價7. 處方點評及公示制度處方： 100張/月 （實際抽取約200張/月）醫(yī)囑： 1%總出院病歷數(shù) （實際抽取約40份/月）重點內容： - 用藥適應癥不適宜； - 用法、用量不適宜； - 聯(lián)合用藥不適宜； - 用藥順序錯誤； - 配伍禁忌；等。點評結果列入“醫(yī)療業(yè)務考核表”二、專項處方點評方案江

5、蘇省腫瘤醫(yī)院 1. 點評參考依據(jù) 醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號處方管理辦法衛(wèi)生部令第53號 藥品說明書（最新版本）臨床用藥須知（2010）、新編藥物學（第17版）等?？鼓[瘤藥物臨床應用指導原則(征求意見稿)衛(wèi)生部醫(yī)政司 NCCN相關腫瘤診療指南（2015） 胃癌等惡性腫瘤規(guī)范化診療指南衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)201333號北京市醫(yī)療機構處方點評指南衛(wèi)辦醫(yī)管函20121179號 2. 點評要點（1）適應證不適宜 處方藥品與臨床診斷不符。 參考依據(jù)：（1）藥品說明書； （2）NCCN相關腫瘤臨床實踐指南； （3）胃癌等惡性腫瘤規(guī)范化診療指南。培美曲塞藥品說明書【力比泰】：聯(lián)合順鉑用于無法手

6、術的惡性胸膜間皮瘤。NCCN指南：聯(lián)合順鉑用于肺惡性腫瘤的一線治療。 2. 點評要點（2）遴選的藥品不適宜 參考依據(jù)： 藥品說明書“禁忌癥”、“注意事項”。表1 常見抗腫瘤藥禁用人群（部分）特殊禁忌博萊霉素嚴重肺部疾患、嚴重腎功能障礙、嚴重心臟疾病、胸部及其周圍接受放療的患者禁用。吉西他濱嚴重腎功能不全的患者禁止聯(lián)合應用吉西他濱和順鉑?？ㄅ嗨麨I嚴重腎功能損害者禁用。蒽環(huán)類嚴重器質性心臟病和心功能異常。長春新堿Charcot-Marie-Tooth綜合征引起的脫髓鞘患者禁用。依托泊苷兒童肌內注射禁用。他莫昔芬眼底疾病者。奧沙利鉑在第1療程開始前已有骨髓抑制或周圍感覺神經(jīng)病變伴功能障礙者；伊立替康

7、炎性腸病或腸梗阻；一般禁忌嚴重骨髓抑制；肝、腎功能不全；感染；（3） 藥品劑型或給藥途徑不適宜 參考依據(jù)： 藥品說明書用法用量項用藥途徑； 2. 點評要點藥品品種用藥途徑替尼泊苷注射液不能靜推和靜脈快速輸注。依托泊苷靜脈滴注時間不少于30min。長春瑞濱短時間內(15-20min)靜脈推注。表2 抗腫瘤藥物用藥途徑例舉注意：腔內注射動脈插管化療鞘內注射局部注射 2. 點評要點（4）用法、用量不適宜的； 參考依據(jù)： 藥品說明書用法用量； 注意：單用或聯(lián)合用藥不同； 治療方案不同（大劑量間歇給藥、短期連續(xù)給藥、序貫給藥等） 2. 點評要點（4）用法、用量不適宜的；單藥與聯(lián)合用藥用量不同 比卡魯胺片

8、 單150mg/日 聯(lián)LHRH類似物或外科去勢50mg/日 注射用鹽酸多柔比星 單50-60mg/m2 聯(lián)40mg/m2 劑量調整 注射用環(huán)磷酰胺 肝腎功能損害、骨髓轉移或既往曾接受多程放化療時，減少至治療量1/2-1/3 注射用培美曲塞、吉西他濱 根據(jù)血液學毒性、非血液學毒性調整 特殊人群 卡培他濱片 Ccr30-50/分，減量75%； Ccr250ml_注射用福莫司汀5%GS250ml_替加氟注射液5%GS/NS 500ml_注射用鹽酸阿糖胞苷LR/5%GS/NS_鞘內注射最高濃度100mg/ml注射用鹽酸吉西他濱NS_40mg/ml注射用磷酸氟達拉濱NS靜推10ml；靜滴100ml_注射

9、用培美曲塞二鈉NS100ml5mg/ml注射用硫酸長春新堿NS_注射用硫酸長春地辛 靜滴GS；靜推NS;靜滴500-1000ml_ 2. 點評要點 （6）聯(lián)合用抗腫瘤藥物不適宜的 參照標準： （1）藥品說明書； （2）臨床藥理學基礎理論； （3）其他藥學典籍臨床用藥須知、新編藥物學等。 產生拮抗作用； 加重不良反應； 減弱治療作用； 不需聯(lián)合用藥； 2. 點評要點 （6）聯(lián)合用抗腫瘤藥物不適宜的 異環(huán)磷酰胺 與 順鉑 加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。 絲裂霉素 與 他莫昔芬 合用有增加導致溶血性尿毒癥的風險 2. 點評要點 （7）用藥順序錯誤的； 未根據(jù)藥物的藥理藥動學特點合理安排聯(lián)用藥物使用順

10、序，從而導致藥效降低或不良反應增加。 參照標準： （1）藥品說明書； （2）臨床藥理學、藥動學基礎理論； 藥品品種用藥順序氟他胺片與LHRH合用時可同時開始使用，先于LHRH24h使用。氟尿嘧啶注射液與甲氨蝶呤合用時，于甲氨蝶呤用藥結束4-6h后用藥；應于亞葉酸鈣后用藥。順鉑注射液與培美曲塞合用時，于培美曲塞用藥結束后30min后用藥。紫杉醇注射液先于順鉑用藥；后于阿霉素用藥。表4 常見抗腫瘤藥物用藥順序 2. 點評要點 （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； 參照標準： （1）藥品說明書； （2）（公開發(fā)表文獻）等； 2. 點評要點 （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； 避免合用 - 司莫司汀

11、 與 疫苗 - 卡培他濱 與 索立夫定 - 來曲唑片 與 雌激素類藥物 - 替加氟 與 酸性藥物、含鈣/鎂離子的藥物 慎用或減量 - 環(huán)磷酰胺 與 抗痛風藥物 - 伊立替康 與 抗膽堿酯酶藥物 - 紫杉醇 與 CYP2C8或CYP3A4抑制劑或誘導劑 2. 點評要點 （9）重復給藥的； 參照標準： 藥品成分； 注意：氟尿嘧啶類藥物 （10） 化療方案不合理的； 參照標準： （1）藥品說明書； （2）NCCN相關腫瘤臨床實踐指南； （3）胃癌等惡性腫瘤規(guī)范化診療指南。 2. 點評要點注意：機體狀況：腫瘤病理類型；侵犯范圍/病期。 （10）化療方案不合理的；NCCN Clinical Precti

12、ce Guidelines in Oncology，Gastric Cancer，Version 2.2015 - Preoperative Chemoradiation：PC/CF/OF/IC/PF - Preoperative Chemotherapy：ECF/ECFmodifications/FC - Postoperative Chemoradiation：5-Fu - Postoperative Chemotherapy Xelox/C-Xeloda - Chemotherapy for Metastatic or Locally Advanced Cancer衛(wèi)生部胃癌規(guī)范化診療指

13、南（試行），2013 - 胃癌常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、卡培它濱、替吉奧、順鉑、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、伊立替康等。 - CF/ECF/XP/SP 2. 點評要點 （11） 醫(yī)師超權限使用抗腫瘤藥 參照標準： （1）抗腫瘤藥物臨床應用指導原則(征求意見稿)； （2） 醫(yī)療機構抗腫瘤藥物分級管理制度。 2. 點評要點中級及以下高級中級及以下 2. 點評要點 （12） 其它用藥不適宜情況的。 上述點評細則以外的其它不適宜用藥情況。三、專項處方點評情況江蘇省腫瘤醫(yī)院1. 抗腫瘤藥物處方專項點評2014年1月-12月，累計抽取抗腫瘤藥物處方2561份。處方不適宜用藥

14、率 0.92%。 常見問題： （1） 未配伍溶媒； （2）超說明書適應癥用藥。 尼妥珠單抗 50mg*10ml Sig：200mg ivgtt st 分析：100mg本品應稀釋于250ml生理鹽水中，輸注時間不少于60min。注射用帕米膦酸二鈉 15mg Sig：90mg ivgtt st（大于4h） 分析：應以無鈣溶液稀釋。用于惡性腫瘤引起的高鈣血癥，藥物推薦濃度不高于90mg/500ml，滴注時間應超過4小時。 1. 抗腫瘤藥物處方專項點評（1） 未配伍溶媒處方案例分析（2）超說明書適應癥用抗腫瘤藥物案例藥物/規(guī)格處方診斷說明書適應癥替吉奧膠囊25mg食管惡性腫瘤不能切除的局部晚期或轉移性

15、胃癌。結腸惡性腫瘤結腸惡性腫瘤食管惡性腫瘤個人史替吉奧膠囊20mg肺惡性腫瘤個人史酒石酸長春瑞濱軟膠囊 20mg乳腺腫瘤用于B期非小細胞肺癌，伴肺外轉移，且不能耐受靜脈給藥的患者。尼妥朱單抗注射液 50mg*10ml食管中上段惡性腫瘤試用于與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體（EGFR）表達陽性的/期鼻咽癌?？ㄅ闼麨I片 0.5g食管惡性腫瘤個人史結腸直腸癌；乳腺癌。1. 抗腫瘤藥物處方專項點評2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評2014年1月-12月，隨機抽取出院的所有診斷包括“惡性腫瘤”的化療患者；實際抽取出院醫(yī)囑40份/月 相對常見的不適宜用藥情況 / 發(fā)生頻率疾病類型適宜癥不適宜用法用量不適宜超權限用藥

16、胃惡性腫瘤0.060.010.06腸道惡性腫瘤0.33 0.00（存在體表面積信息不全無法評價病例）0.10肺惡性腫瘤0.00 0.00（存在體表面積信息不全無法評價病例）0.03乳腺惡性腫瘤0.000.000.00藥品種類抗代謝藥抗生素類植物來源鉑類激素類靶向藥物造血生長因子止吐藥鎮(zhèn)痛藥抑制破骨藥神經(jīng)精神用藥保肝藥營養(yǎng)神經(jīng)藥使用人次28022260117303041011使用率（%）93.3 0.0 73.3 86.7 0.0 3.3 56.710010.00.013.333.336.6胃癌患者抗腫瘤藥物及腫瘤輔助藥物使用情況2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評胃癌患者全身化療方案適宜性討論 - 30

17、例醫(yī)囑中7例方案選擇與指南完全相符 常見問題：以相同藥理作用分類的藥物進行替換； 在兩藥聯(lián)合基礎上加用另一種抗腫瘤藥物。 2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評 胃癌患者抗腫瘤藥物用藥適應癥及禁忌癥 - 27例一線抗腫瘤治療，1例術后姑息一線用藥化療患者選用的方案中含有雷替曲塞，1例術后輔助二線治療患者選用雷替曲塞。 分析：根據(jù)藥品說明書，雷替曲塞獲批的適宜癥為無法接受聯(lián)合化療的晚期結直腸癌患者，其適應癥未包含“胃惡性腫瘤”。 2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評2.抗腫瘤藥物醫(yī)囑專項點評胃癌患者抗腫瘤藥物醫(yī)囑點評案例分析 何XX，女性，50歲，因“胃癌術后化療后三周”入院。 現(xiàn)病史：2013年10月起出現(xiàn)中上腹隱

18、痛，2013-12-25行胃癌根治術/畢羅特氏式手術，術后給予腹腔溫熱灌注，順鉑化療2療程。術后病理：胃角:潰瘍型低分化腺癌，累及全層達脂肪結締組織，侵犯神經(jīng)。瓶裝上下切緣:粘膜慢性炎;網(wǎng)膜(-)。6組(2/4);9組(3/3);3組(5/5);8組(2/2);7組(2/3)淋巴結見轉移癌。2014-01-16 紫杉白蛋白0.2 d1.8+替吉奧40mg bid d1-14+奧沙利鉑 50mgd1.8，化療反應為3消化道反應及4骨髓抑制，口服10日替吉奧后停止，予以對癥治療好轉出院。 既往病史：無特殊病史。 入院查體：T：36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP：110/75mmHg 。

19、 初步診斷：胃癌c期（T4aN3M0)。 診療計劃：完善相關檢查，排除治療禁忌癥，擬行下周期化療。 體表面積：1.58 肌酐清除率：91.85胃癌患者抗腫瘤藥物醫(yī)囑點評案例分析醫(yī)囑用藥：抗腫瘤藥物品種用法用量用藥天數(shù)替吉奧膠囊40mg BID P.O.D1-14注射用紫杉醇（白蛋白結合型） 0.2g i.v.gtt stD1奧沙利鉑注射粉劑 50mg i.v.gtt stD1,81. 用藥適應癥評價抗腫瘤藥物品種說明書適應癥NCCN指南適應癥衛(wèi)生部胃癌診療指南替吉奧膠囊不能切除的局部晚期或轉移性胃癌。（與順鉑聯(lián)合化療的胃癌患者）不符合符合注射用紫杉醇（白蛋白結合型） 適用于治療聯(lián)合化療失敗的轉

20、移性乳腺癌或輔助化療后6個月內復發(fā)的乳腺癌。（紫杉醇）符合（紫杉醇）符合奧沙利鉑注射粉劑 經(jīng)氟脲嘧啶治療失敗后的結、直腸癌轉移的患者，可單獨或聯(lián)合氟尿嘧啶使用。符合符合綜合評價：用藥適應癥適宜。2. 遴選的藥品適宜性評價抗腫瘤藥物品種用藥禁忌癥替吉奧膠囊對本品成分有嚴重過敏史；重度骨髓抑制；重度肝/腎功能異常；正在使用其他氟尿嘧啶類藥物及索利夫定及其結構類似物者；妊娠婦女。注射用紫杉醇（白蛋白結合型） 治療前如患者外周血中性粒細胞數(shù)低于1500/mm3 ，不應給予本藥治療。奧沙利鉑注射粉劑 對鉑類衍生物有過敏者禁用；妊娠及哺乳期慎用。查看既往病史不存在禁忌癥，入院查肝腎功能正常，血常規(guī)示W(wǎng)BC

21、、ANC降低，升白治療后正常。綜合評價：遴選藥品適宜。3. 藥品劑型或給藥途徑不適宜 注射用紫杉醇（白蛋白結合型）靜脈滴注 奧沙利鉑注射粉劑 靜脈滴注 替吉奧膠囊 口服綜合評價：藥品劑型及給藥途徑適宜。4. 用法、用量不適宜的；抗腫瘤藥物品種用法用量適宜性評價替吉奧膠囊 根據(jù)體表面積計算符合藥品說明書規(guī)定。注射用紫杉醇（白蛋白結合型） 根據(jù)藥品說明書，治療期間出現(xiàn)ANC500mm2持續(xù)1周以上應減低治療劑量。 上周期化療WBC 度減少，ANC 度減少，PLT度減少持續(xù)1周以上。 上周期注射用紫杉醇用量為0.2g，本周期用量為0.2g，用量未調整，增加骨髓抑制風險！奧沙利鉑注射粉劑 根據(jù)體表面積計算符合藥品說明書規(guī)定。綜合評價：紫杉醇白蛋白未按照說明書推薦調整劑量，存在用法用量不適宜。5. 溶媒不適宜的；抗腫瘤藥物品種配伍溶媒說明書溶媒注射用紫杉醇（白蛋白結合型） 0.9%NS 50ml 0.9%NS奧沙利鉑注射粉劑 5%GS 500ml 5%GS 250-500ml 綜合評價：溶媒品種、用量適宜。6. 聯(lián)合用抗腫瘤藥物不適宜的 未見替吉奧膠囊、紫杉醇（白蛋白結合型）、奧沙利鉑 3種聯(lián)合用藥存在拮抗等不宜聯(lián)合用藥的證據(jù)。 綜合評價：聯(lián)合用抗腫瘤藥