全身炎癥反應(yīng)綜合征課件

1、第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 病理生理機制 2 臨床特點及診斷 3 治 療 4多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）本節(jié)英文單詞全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS systemic inflammatory response syndrome代償性抗炎反應(yīng)綜合征 CARS compensatory anti-inflammatory response syndrome 混合性抗炎反應(yīng)綜合征 MARS mixed antagonistic response syndrome多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）一、概 念 是指

2、機體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度， 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴重時可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭 全身炎癥 反應(yīng)綜合征 膿毒癥 臨床綜合征多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 感染因素(70%) 細 菌 病 毒 真 菌 寄生蟲病 因 非感染因素(30%) 創(chuàng)傷、燒傷 休 克 DIC 重癥胰腺炎 再灌注損傷 病 因 分 類 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）二、病理生理機制 SIRS發(fā)病機制 免疫功能 失 調(diào) 炎癥細胞 激 活 炎癥介質(zhì) 釋 放 生 理 效 應(yīng) 多器官功能障礙綜合

3、征(急診醫(yī)學(xué)第四章）炎癥細胞激活致病因素激活單核巨噬細胞TNF-，IL-1釋放直接造成組織損傷多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）炎癥介質(zhì)釋放 致病因素激活單核巨噬細胞TNF-，IL-1釋放IL-6，IL-8，PAF，NO下一級炎癥介質(zhì)啟動抗炎癥介質(zhì)SIRSIL-4，IL-10，IL-11，IL-13，TGF-，IL-r，sTNFrCARS多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）免疫功能失調(diào)致病因素激活抗炎介質(zhì)激活炎癥介質(zhì)免疫功能紊亂過度釋放過度釋放多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）生理效應(yīng) 1 血管內(nèi)皮細胞損害； 2 毛細血管通透性增加； 3 血小板黏附； 4 纖維蛋白沉積； 5 多形核

4、中性粒外逸及脫顆粒； 6 蛋白酶和氧自由基釋放；高代謝、高循環(huán)動力遠隔器官損害多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）SIRS的發(fā)展階段 嚴重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期 局 部 反 應(yīng) 期 過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRS多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）特 點階段特點局部反應(yīng)期局部炎癥/抗炎全身炎癥反應(yīng)始動期全身炎癥/抗炎，但可控嚴重全身反應(yīng)期SIRS，炎癥介質(zhì)過多過度免疫期CARS，抗炎介質(zhì)過度免疫功能紊亂期MARS，SIRS/CARS失衡多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）促 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 全 身

5、 反 應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 細胞調(diào)亡 SIRS過度 免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過度 休 克 SIRS過度 局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì) SIRS臨床發(fā)病過程 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）三、臨床特點及診斷 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細胞 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）四、治 療 1.去除誘因 2.病因治療 3

6、.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理 4.對癥支持 5.中醫(yī)中藥 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征 主要教學(xué)內(nèi)容 概 述 1 臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準3 急診處理 4多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）本節(jié)英文單詞多器官功能障礙綜合征 MODSmultiple organ dysfunction syndrome多器官功能衰竭 MOF multiple organ failure 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）創(chuàng)傷性休克急性呼吸功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血戰(zhàn) 爭一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期朝鮮戰(zhàn)爭越南戰(zhàn)爭醫(yī) 療急性腎功能衰竭單個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題逐漸一、概述多器官功能障礙綜合

7、征(急診醫(yī)學(xué)第四章）多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面多器官系統(tǒng)不全綜合征(1986）多器官功能衰竭(MOF) (1977)多系統(tǒng)器官功能衰竭 MSOF(1976)序貫性系統(tǒng)衰竭(1973)多器官系統(tǒng)不全綜合征(1986)多器官功能障礙綜合征(MODS)(1992)多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(一) 概 念 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(MOF) 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 1 發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定

8、的生理狀態(tài) 2 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官 3 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點 (一) 概 念 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 4 器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點 5 累及器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 6 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 (一) 概 念 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 7 單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 8 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 9 休克、感染、創(chuàng)傷、

9、急性腦功能障礙等是其主要病因 (一) 概 念 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥 2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 MODS需排除的情況 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(二) 病 因 嚴重感染 休 克 心肺復(fù)蘇后 嚴重創(chuàng)傷 大手術(shù) 嚴重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征 重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血鈉 高乳酸血癥誘發(fā)MODS主要高危

10、因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴重評分 25分 長期禁食 高危因素 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(三) 發(fā)病機制 二次打擊或雙相預(yù)激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機制學(xué)說多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復(fù) SIRS 康 復(fù) MODS 二次打擊學(xué)說多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝 血流再分布

11、酸中毒 再灌注損傷 細胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 缺血再灌注學(xué)說多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 致病因素 機體防御反應(yīng)啟動，炎癥介質(zhì)釋放失控 激發(fā)SIRS MARS 微循環(huán)障礙，細胞缺氧 免疫功能失調(diào) 細胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 腸道屏障功能破壞導(dǎo)致的MODS CARS 腸黏膜屏障障礙細菌/毒素移位膿毒癥多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 炎癥介質(zhì)啟動MODS； 組織缺血-再灌注和全身炎癥反應(yīng)是共同的病理生理基礎(chǔ)； 炎癥反應(yīng)失控是MODS最重要的病理生理基礎(chǔ)歸 納Attack!SIRSMODS多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(四) 預(yù) 后De

12、athMODSMOFAttack!無有效特異的治療方法!多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130252-653844100多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）多器官功能衰竭死亡率與MODS評分MODS評分死亡率（%）912分25%1316分50%1720分75%20分100%多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 臨床表現(xiàn) 分 期 分類分型 臨床監(jiān)測 二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）臨床特征 (一) 臨床分期 有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙,氧

13、供需矛盾突出 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）MODS臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 1 期2 期3 期4 期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，

14、血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(二) 分類與分型 原發(fā)性 嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）嚴重創(chuàng)傷等 不嚴重嚴重生理打擊 的打擊SIRS未主導(dǎo) SIRS 原發(fā)MODS 進一步造成自身破壞器官功能損害 康 復(fù) SIRS加重 康 復(fù) 繼發(fā)MODS MODS分類多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）MODS 分型 單相速發(fā)型

15、雙相遲發(fā)型 反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(三) 臨床監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護腎功能監(jiān)護其它器官系統(tǒng)功能監(jiān)護多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）三、診斷具有嚴重創(chuàng)傷、感染、休克等誘因；存在SIRS或膿毒癥臨床表現(xiàn)；發(fā)生2個或2個以上器官序貫功能障礙MODS!多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）診斷標(biāo)準 (根據(jù)Fry修訂版)器官或系統(tǒng)診 斷 標(biāo) 準

16、循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)50109L或減少25，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW7分多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）

17、 Marshall 1995年MODS評分標(biāo)準多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥 2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 MODS需排除的情況 鑒別診斷多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）四、急診處理 控制原發(fā)病 器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代 治療 中醫(yī)藥治療 MODS治療 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(一) 控制原發(fā)病徹底清創(chuàng)抗生素胃腸減壓液體復(fù)蘇多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(二) 器官功能支持氧療機械通氣

18、補充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細胞比容 提高氧供氧供DO2=1.38HbSaO2CO多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）Your Text Here降低氧耗控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持 降 溫 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(三) 易受損器官的保護糾正低血容量和應(yīng)用血管活性藥物是防治內(nèi)臟功能缺血的有效方法補足血容量后可用袢利尿劑，如6小時仍無尿，立即血液凈化預(yù)防應(yīng)激性潰瘍多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） (1)消化道功能正常者，以進食為主 (2)昏迷患者或不能進食患者，可用鼻飼或造瘺 (3)不能從消化道進食者，可采用短期腸外營養(yǎng)(四) 代謝支持和調(diào)理MODS機體處于高代謝

19、狀態(tài)，負氮平衡多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(五) 合理使用抗生素防控：肺部感染；院內(nèi)感染；腸源性感染抗生素使用：危重患者聯(lián)合用藥明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療采用降階梯治療防止菌群失調(diào)和真菌感染多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(六) 免疫調(diào)理治療各類炎癥介質(zhì)抗體；各類炎癥介質(zhì)受體拮抗劑；烏司他?。蛔杂苫宄齽?。多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(七) 連續(xù)性腎臟替代治療內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；清除炎癥介質(zhì)；解除肺水腫；改善微循環(huán)。多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）血液灌流多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(八) 中醫(yī)藥治療清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰；血必凈治療多器官功能障

20、礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）第三節(jié) 膿毒癥 主要教學(xué)內(nèi)容 概念 1 病理生理機制 2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準 3 治 療 4多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）本節(jié)英文單詞膿毒癥 sepsis嚴重膿毒癥 severe sepsis 膿毒癥性休克 septic shock多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴重時可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴重膿毒癥一、概 念多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四

21、章）膿 毒 癥 特 點1 全身炎癥反應(yīng)2 嚴重感染6 炎癥介質(zhì)過度釋放、內(nèi)皮細胞及凝血功能障礙，終導(dǎo)致MODS5 病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關(guān)3 血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果4 可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）二、病理生理機制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)3低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）4心肌抑制5內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加6凝血功能障礙及微血栓形成多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）7高代謝和營養(yǎng)不良 8腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素 9受體與信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 10基因多態(tài)性 多器官功能障礙綜合征

22、(急診醫(yī)學(xué)第四章）三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準臨床癥狀及監(jiān)測指標(biāo)5 組織灌注變 化 4 血流動力學(xué) 1 全身表現(xiàn) 2 感 染 3 代謝變化 6 器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）膿毒癥診斷標(biāo)準膿毒癥一般指征 發(fā)熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識狀態(tài)改變 明顯水腫 高糖血癥炎癥反應(yīng)指標(biāo) 白細胞增多 C反應(yīng)蛋白 正常值2個標(biāo)準差 降鈣素原正常值2個標(biāo)準差 血流動力學(xué)指標(biāo) 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數(shù) 3.5L/（minm2） 器官功能障礙指標(biāo) 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 組織灌注指標(biāo) 高乳酸血癥（乳酸3mmol/L） 毛

23、細血管再充盈時間延長 2秒或皮膚出現(xiàn)花斑多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）四、治 療膿毒癥 抗感染治療 糖皮質(zhì)激素 低潮氣量通氣 對癥治療 器官功能 監(jiān)測和支持 免疫調(diào)理 治療 液體復(fù)蘇 中醫(yī)中藥治療多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）1補液補液使CVP達到812mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目標(biāo)治療2血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺(一) 液 體 復(fù) 蘇多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）3.輸注紅細胞 液體復(fù)蘇使CVP已達到812mmHg，但SvO265%或ScvO270%

24、，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細胞使血細胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標(biāo)治療4.補充血小板血小板5109/L時，即給血小板懸液12治療血小板在(530)109/L，且有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸注血小板多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(二) 抗感染尋找、病控制感染灶抗生素使用：經(jīng)驗性抗感染，聯(lián)合用藥，方譜、有良好組織穿透力明確病原菌，由經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療(48-72h)窄譜抗生素連續(xù)用7-10d防止菌群失調(diào)和真菌感染多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(三) 糖皮質(zhì)激素中等劑量的氫化可的松治療有利于早期高循環(huán)動力膿毒性休克的逆轉(zhuǎn)；推薦靜脈給氫化可的松200300mg/d，分3

25、4次給藥，連續(xù)7d；要用強有力的抗生素作保障。多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）1. pH值7.27.52. PaO25860mmHg或 血氧飽和度90%1. 潮氣量 6ml/kg2. 平臺壓30cmH2O3. PEEP 518cmH2O4. 允許高碳酸血癥方 法目 標(biāo)(四) 低潮氣量通氣多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章） 對通氣要求條件低，對呼氣末正壓的要求低 血流動力學(xué)穩(wěn)定 無新的潛在嚴重疾患 如果自主呼吸試驗成功，應(yīng)考慮拔管 對吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧來滿足 可喚醒 呼吸機 停用指征 呼吸機停用指征多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(五) 器官功能監(jiān)測和支持血

26、流動力學(xué)和呼吸功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測胃腸黏膜pH肝功能尿量、血肌酐、尿素氮Glasgow昏迷評分監(jiān)測意識多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(六) 對癥治療一般治療鎮(zhèn)靜藥、止痛藥和神經(jīng)肌肉阻斷劑控制血糖腎臟替代治療碳酸氫鈉治療預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性潰瘍多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(七) 免疫調(diào)理治療各類炎癥介質(zhì)抗體；各類炎癥介質(zhì)受體拮抗劑；抗炎癥反應(yīng)藥烏司他?。蛔杂苫宄齽┒嗥鞴俟δ苷系K綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）(八) 中醫(yī)藥治療清熱解毒、活血化瘀、扶正養(yǎng)陰；血必凈治療。多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）小 結(jié)病例分析思考題多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）病 例一般情況：患者，

27、男，36歲，陜西周至縣農(nóng)民。入院日：2000.11.29.19:50，出院日：2001.01.01，主訴：發(fā)冷發(fā)熱伴進行性消瘦月余，痰血并左眼腫痛1周。 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）病史簡介：患者1月前始不明原因發(fā)冷發(fā)熱，有時寒戰(zhàn)，體溫波動在36.439以上，多在午后及夜間升高，有時輕咳、無汗。自服“利君沙”，靜滴“先鋒霉素”、“克林霉素”等藥無效。34天后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后以“糖尿病”給予治療，亦無效。 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）病情日漸加重，食呆納差，1月中體重下降約30kg，患者極度乏力，來我院前已臥床不起。入院前1周出現(xiàn)棕紅色粘液血痰，左眼腫痛、怕光、流淚，全身肌肉酸

28、痛，尤雙下肢為重，大便數(shù)日未解，尿少色黃，病程中無呼吸困難及意識障礙。 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）入院時查體：T39.5，P108次/min，R44次/min，BP98/68mmg，神清，萎糜，極度消瘦，衰竭態(tài)，被迫臥位，查體配合困難，皮膚彈性差，胸部散在出血點，左眼腫脹、流淚，畏光緊閉，球結(jié)膜充血水腫，唇干，咽紅，舌苔黃厚。 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）雙肺呼吸音粗糙，心率108次/min，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛，肝、脾肋下未及，腹未及腫塊。四肢骨瘦如柴，三角肌，魚際肌及腓腸肌凸起均消失，肌肉觸痛明顯，下肢為甚，雙足壓陷性浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 多器

29、官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）血 常 規(guī)尿 常 規(guī)血 糖W.B.C109/L N 血小板109/L 尿糖酮體（mmol/L）外院11.40.91470+28.6我院11.40.91443+13.23正常4100.50.71003003.66.1（一）化驗 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）肝 功血 氣ALTu ASTu 總蛋白g/L 白蛋白g/LPH PO2mmHg PCO2mmHg HCOmmol/L SBEmmol/L 結(jié)果11.25643.024.07.47882.332.8240.8正常4040608035557.357.4580100354522263 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）電解質(zhì) mmol/L K Na Cc Ca+ 結(jié)果 3.48 133.5 95.4 1.81正常 3.55.0 137145 98107 2.12.55多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）（二）其他檢查 1心電圖：竇性心動過速，心率154次/min。2胸X光片：右肺感染 3胸CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，右上 肺片狀實變影，兩肺下葉膨脹不 全，雙胸腔少量積液 多器官功能障礙綜合征(急診醫(yī)學(xué)第四章）4腹B超：2000 1/12肝右前后葉交界處見6.17.75.3cm，邊界欠清，中等偏低回聲區(qū)，內(nèi)有氣體回聲，脾略大