急性重癥患者的深靜脈血栓防治方案

1、急性重癥患者的深靜脈血栓防治方案 深靜脈血栓血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生在下肢深靜脈血栓的危害性肺動(dòng)脈栓塞：危險(xiǎn)性30-50% 死亡率12-15%深靜脈血栓的危害性血栓后綜合征：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量正常內(nèi)皮細(xì)胞抑制血栓作用內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成內(nèi)皮損傷 膠原 組織因子ADPTXA2血小板激活血小板聚集凝血瀑布凝血酶IIa凝血酶原II纖維蛋白原纖維蛋白血栓深靜脈血栓的發(fā)病率深靜脈血栓的發(fā)生率：危重病人和老年人：35-52%US: 250000例/年80歲以上的老人：10.7%惡性腫瘤患者：1939%深靜脈血栓的發(fā)病率20世紀(jì)60年代少見(jiàn)病20世紀(jì)80年代常見(jiàn)病外科大手術(shù)未作預(yù)

2、防者DVT發(fā)生率為25%低分子肝素預(yù)防DVT和PE下降為5.3%和0.31%深靜脈血栓的發(fā)病率深靜脈血栓的發(fā)生率：普通外科手術(shù)：19%神經(jīng)外科手術(shù)：24%髖關(guān)節(jié)骨折：48%髖關(guān)節(jié)置換：51%膝關(guān)節(jié)置換：61.8%深靜脈血栓形成機(jī)制深靜脈血栓形成：靜脈血流淤滯靜脈壁損傷（化學(xué)、機(jī)械、感染）血液高凝狀態(tài)（組織和細(xì)胞損傷、 藥物、疾?。┥铎o脈血栓形成機(jī)制靜脈壁的損傷細(xì)胞因子的釋放(TNF、IL-I) 凝血酶原表達(dá)纖溶抑制抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝血狀態(tài)深靜脈血栓形成機(jī)制血流瘀滯靜脈瓣缺氧細(xì)胞因子釋放白細(xì)胞移行和粘附凝血因子積聚抑制因子減少深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素原發(fā)性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原

3、血癥高半胱氨酸血癥 深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素40歲原因不明的血栓反復(fù)發(fā)作DVT或PE有陽(yáng)性家族史考慮其發(fā)病可能性DVT的危險(xiǎn)因素年齡、制動(dòng)、既往血栓史、惡性疾病、外科手術(shù)、原發(fā)性高凝狀態(tài)、血型中心靜脈導(dǎo)管妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合征DVT的危險(xiǎn)因素中心靜脈導(dǎo)管：左上肢靜脈血栓65%鎖骨下靜脈導(dǎo)管28%大孔徑導(dǎo)管12%Teflon 和肝素包埋導(dǎo)管10%其它穿刺次數(shù)、置留時(shí)間和輸液內(nèi)容下肢深靜脈血栓分布原發(fā)性：血栓形成于髂股靜脈斷發(fā)性：血栓形成于小腿靜脈叢累及髂股靜脈股靜腫：廣泛性靜脈血栓，伴動(dòng)脈痙攣 下肢缺血深靜脈血栓病理生理改變 紅血栓（血小板、白細(xì)胞、 紅細(xì)胞、纖維素)尾部 白血栓（纖維素、白細(xì)胞、血

4、小板） 頭部 混合血栓體部延伸至下腔靜脈溶解形成栓子血栓機(jī)化再通瓣膜功能不全深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸肺動(dòng)脈血栓的轉(zhuǎn)歸無(wú)癥狀的肺梗塞：25-51%有癥狀肺梗塞： 1小時(shí)內(nèi)死亡率11% 1小時(shí)后未診斷死亡率30% 及時(shí)治療死亡率8-9% 深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸：血栓后綜合征29-79%隨訪34年 38%5-10年47%深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)患肢腫脹伴疼痛血栓部位壓痛Homanns征陽(yáng)性淺靜脈曲張足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙深靜脈血栓的診斷血漿D-二聚體檢測(cè)多普勒超聲順行性靜脈造影血漿D-二聚體凝血激活和繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志物大于500ug對(duì)診斷急性DVT敏感性大于99%DVT篩查、診斷、療效評(píng)估、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)

5、多普勒超聲VASCULAR ULTRASOUND28non-invasive no contrastno radiation下肢順行性靜脈造影下肢順行性靜脈造影深靜脈血栓的診斷有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)檢查方法的選擇：超聲多普勒：觀察靜脈的通暢、血栓不能明確阻塞范圍、游離血栓、近端和側(cè)支靜脈的開(kāi)放下肢順行性靜脈造影：對(duì)診斷、治療方法的選擇、預(yù)后有指導(dǎo)作用深靜脈血栓形成可能性評(píng)估低度可能性中、高度可能性D-二聚體超聲陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性超聲排除診斷陽(yáng)性陰性診斷成立排除診斷診斷成立影像診斷陽(yáng)性陰性診斷成立排除診斷深靜脈血栓的預(yù)防加快血流速度降低高凝狀態(tài)保護(hù)血管內(nèi)皮肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝機(jī)制 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性

6、凝血系統(tǒng) XIIaXIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白VIIa - III接觸性血栓途徑自身性血栓途徑常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素： 有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達(dá)肝素鈉 只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁 只有抗IIa活性普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 與 抗IIa 活性普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性戊糖平均分子量1728只有抗Xa活性常用抗凝藥物預(yù)防接觸性血栓的能力普通肝素：有較強(qiáng)的抗IIa活性 抑制接觸性血栓的能力很強(qiáng)低分子肝素：有較弱的抗IIa活性

7、抑制接觸性血栓的能力較弱戊糖：無(wú)抗IIa活性 抑制接觸性血栓的能力極弱華法林：維生素K拮抗劑利伐沙斑： Xa抑制劑 無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能深靜脈血栓的預(yù)防藥物預(yù)防：小劑量肝素：5000u/8hr（增加切口血腫、減少血小板）低分子肝素：4100/12hr華法令：術(shù)后34天發(fā)揮作用阿斯匹林：不主張用于高危人群深靜脈血栓的預(yù)防預(yù)防開(kāi)始時(shí)間：歐洲：術(shù)前12小時(shí)北美：術(shù)后12小時(shí)硬膜外麻醉：血腫慎用深靜脈血栓的預(yù)防下肢加壓療法：間歇性充氣加壓療法防止血流瘀滯激活纖溶系統(tǒng)下肢彈力襪深靜脈血栓的治療（二級(jí)預(yù)防）一般治療：臥床休息抬高患肢使用彈力襪深靜脈血栓的治療抗凝治療：阻止血栓延伸防止新血栓形成促進(jìn)血栓消溶阻塞

8、血管再通適 應(yīng) 證： 1. 靜脈血栓形成1個(gè)月內(nèi) 2. 溶栓和手術(shù)取栓的輔助治療 3. 有發(fā)生肺栓塞可能深靜脈血栓的治療溶栓治療：尿激酶直接使凝血酶原轉(zhuǎn)化凝血酶鏈激酶與凝血酶原結(jié)合成復(fù)合物再轉(zhuǎn)化為凝血酶重組組織血漿蛋白原激活因子(r-tPA)Scu-PA 單鏈UK的前體酶深靜脈血栓的治療局部溶栓治療(導(dǎo)管接觸性溶栓）適用于急性髂股靜脈血栓或混合性血栓溶栓過(guò)程中監(jiān)測(cè)纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間深靜脈血栓介入性局部溶栓術(shù)順流法局部溶栓逆行法導(dǎo)管接觸性溶栓經(jīng)動(dòng)脈保留導(dǎo)管局部溶栓提高血栓的溶解率降低血栓后遺癥治療時(shí)間短并發(fā)癥低導(dǎo)管直接溶栓深靜脈血栓的手術(shù)治療取栓治療DVT的意義：消除血栓、解除血管阻塞減輕靜

9、脈壁的損傷保持深靜脈功能出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即取栓深靜脈血栓的手術(shù)治療深靜脈血栓的手術(shù)治療髂股靜脈取栓術(shù)避免肺栓塞減少早期并發(fā)癥維持瓣膜功能深靜脈血栓的手術(shù)治療髂股靜脈取栓術(shù)并發(fā)證：再栓塞率高破壞瓣膜功能出血附加暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺提高手術(shù)療效髂靜脈壓迫綜合征（Cockett)左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈壓迫而致狹窄和腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變左髂總靜脈管徑小于正常1/2靜脈血栓發(fā)生率增大髂靜脈壓迫綜合征（Cockett)左下肢DVT形成的重要性糾正方法(球囊擴(kuò)張、支架和血管旁路）髂靜脈狹窄或閉塞的治療髂靜脈壓迫綜合征（Cockett)下腔靜脈濾器指征小型肺栓塞反復(fù)發(fā)作下腔靜脈、髂股靜脈漂浮血栓手術(shù)取栓或?qū)Ч苋芩ɑ颊逷E高危人群行腹部、盆腔或下肢手術(shù)不推薦常規(guī)放置濾器下腔靜脈和股靜脈漂浮血栓6162下腔靜脈濾器What is an IVC filter?An IVC Filter is a “wire basket” that is used to trap emboli.Several types available63下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器種類：臨時(shí)性濾器放置時(shí)間不得超過(guò)2周適用于急性血栓（血栓長(zhǎng)度5cm）可重復(fù)使用三次下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器種類：臨時(shí)性濾器置入