彌散性血管內(nèi)凝血

1、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 (diseminated intravascular coagulation,DIC )是發(fā)生在多種疾 病基礎(chǔ)上，由于致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全 身微血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢 進(jìn)，引起廣泛的全身性出血及微循環(huán)衰竭的臨床 綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為出血、休克、溶血、 微血管栓塞及多器官功能衰竭。DIC是許多危重 疾病的一個(gè)中間病理過(guò)程，是凝血功能衰竭的表 現(xiàn)，病勢(shì)兇險(xiǎn)，死亡率高，是目前急危重癥中一 個(gè)棘手的難題。本章主要討論急性彌散性血管內(nèi) 凝血。病因與發(fā)病機(jī)制引起DIC的病因很多，可見(jiàn)于臨床各科的 急危重癥患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)：以感染最常

2、見(jiàn)，占DIC 發(fā)病總數(shù)的31 %-43%;其次為惡性腫瘤，占24 %-34 %;嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、休克、病 理產(chǎn)科、體外循環(huán)，也都是急性DIC發(fā)生的常見(jiàn)病因。各種病因引發(fā) DIC的發(fā)病機(jī)制不完全 相同，常見(jiàn)幾種病因引起 DIC的機(jī)制如下：一、感染細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌等引起的全身 嚴(yán)重感染，均可促使 DIC發(fā)生，尤其革蘭氏陰 性菌感染所致DIC在危重病中受到高度重視， 其中關(guān)鍵因素是內(nèi)毒素。發(fā)病機(jī)制為：1.病原體、 毒素及免疫復(fù)合物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞， 激活凝血 系統(tǒng)；2.激活血小板，促進(jìn)聚集與釋放；3.感染 可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,失控的炎 癥反應(yīng)可損傷全身血管內(nèi)皮細(xì)胞

3、，激活凝血系 統(tǒng)；4.感染可引起單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞組織 因子（TF）的過(guò)度表達(dá)和釋放。二、嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)嚴(yán)重的復(fù)合性外傷、擠壓傷綜合征、大面積 燒傷、大手術(shù)（尤其富含組織因子的器官，如腦、 胸、胰腺、前列腺、子宮及胎盤等）均可誘發(fā) DIC。發(fā)病機(jī)制為：1.組織損傷后導(dǎo)致組織因子 和（或）組織因子類物質(zhì)釋放入血，激活外源性 凝血系統(tǒng)；2.廣泛血管破壞，膠原組織暴露，血 小板粘附和聚集，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；3.誘發(fā) SIRS發(fā)生；4.合并休克。三、病理產(chǎn)科常見(jiàn)病因有羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、死胎滯 留、重癥妊高癥、子宮破裂、胎盤早剝、前置胎 盤等。發(fā)病機(jī)制為：1.羊水和胎盤等組織中有大 量的組織

4、因子進(jìn)入血液循環(huán)，激活外源性凝血系 統(tǒng)；2.妊娠期血液高凝狀態(tài)，妊娠是DIC的重要 誘發(fā)因素，與妊娠期多種凝血因子水平增高、血 小板活性增強(qiáng)、纖溶活性降低有關(guān)。四、休克休克既是DIC的重要臨床表現(xiàn)之一，亦是 DIC發(fā)病的重要誘因。且休克的發(fā)生與 DIC互 為因果，形成惡性循環(huán)。發(fā)病機(jī)制為：1.休克時(shí) 微循環(huán)血流緩慢、淤滯，有利于 DIC的發(fā)生、 發(fā)展；2.休克時(shí)常伴代謝性酸中毒，酸中毒是 DIC的重要誘發(fā)因素，可使DIC發(fā)生率增加3-4 倍，與酸中毒時(shí)血液凝固性增高、血小板聚集性 增強(qiáng)、酸性代謝產(chǎn)物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有損傷作用 有關(guān)；3.休克導(dǎo)致組織、細(xì)胞缺氧，缺氧狀態(tài)下 組織壞死、細(xì)胞溶解、組織

5、因子釋放，血管內(nèi)皮 損傷等因素均與DIC的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。五、惡性腫瘤各種惡性腫瘤，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如 急性早幼粒細(xì)胞白血?。┚砂l(fā)生DIC。在癌腫 中DIC特別容易發(fā)生在有廣泛轉(zhuǎn)移或有大量組 織壞死的病例。發(fā)病機(jī)制為：1.腫瘤細(xì)胞釋放促 凝物質(zhì)，如組織因子、前凝血物質(zhì)、粘蛋白等；2.化療損傷單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血因子清 除障礙；3.腫瘤組織的新生血管為異常內(nèi)皮細(xì)胞 組成，易激活凝血系統(tǒng)。六、醫(yī)源性因素占DIC的4%-8%,其發(fā)生率日趨增高。主 要與藥物（如抗纖溶藥6-氨基己酸、止血芳酸等 不當(dāng)使用）、手術(shù)及其它醫(yī)療操作、腫瘤手術(shù)、 放療、化療、血型不合輸血及不正常的醫(yī)療過(guò)程 有關(guān)

6、。七、全身各系統(tǒng)疾病幾乎涉及各系統(tǒng)，常見(jiàn)于重癥肝病、嚴(yán)重溶 血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、中暑、凍傷、蛇咬傷、結(jié)締 組織病、巨大血管瘤、惡性高血壓、肺心病、 ARDS、急性胰腺炎、急進(jìn)性腎炎、糖尿病酮癥 酸中毒、脂肪栓塞、移植物抗宿主病等。上述致病因素在引起組織損傷、血管內(nèi)皮損傷 的同時(shí)，通過(guò)各種途徑激活內(nèi)源性和外源性凝血 系統(tǒng)，使機(jī)體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，微循環(huán)內(nèi)纖維蛋白 沉積，血小板聚集，從而導(dǎo)致微循環(huán)內(nèi)凝血，而 后由于凝血因子消耗性減少，繼發(fā)纖維蛋白溶解 亢進(jìn)而導(dǎo)致出血，在DIC的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中， 凝血酶和纖溶酶的形成是兩大關(guān)鍵因素，二者的 作用在體內(nèi)產(chǎn)生了許多凝血和纖溶活性的物質(zhì)， 是血管內(nèi)血栓形成、凝血

7、因子減少及纖溶亢進(jìn)等 改變的重要機(jī)制。近年來(lái)，大量實(shí)驗(yàn)與臨床資料表明絕大多數(shù) DIC的發(fā)生是通過(guò)組織因子途徑實(shí)現(xiàn)的。感染、 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、產(chǎn)科意外、燒傷、缺氧等通過(guò) 激活血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞表達(dá) TFo某 些病態(tài)細(xì)胞(如惡性腫瘤細(xì)胞)及受損傷組織 TF的異常表達(dá)和釋放，激發(fā)過(guò)度的血管內(nèi)凝血 是DIC最重要的始動(dòng)機(jī)制。分期與分型一、分期根據(jù)DIC的病理發(fā)展過(guò)程，臨床上將DIC分 為三期：.初發(fā)性高凝期為DIC早期，由于凝血系統(tǒng)被激活，血中 凝血酶含量增多，血液呈高凝狀態(tài)，血液循環(huán)中 有微血栓形成。實(shí)驗(yàn)室檢查血漿凝血酶原時(shí)間(PT)可縮短。.消耗性低凝期由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓形成，消耗

8、了 大量凝血因子和血小板，血液呈低凝狀態(tài)，易發(fā) 生出血傾向，此期持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，具有典型DIC 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常。.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期出現(xiàn)在DIC晚期，凝血系統(tǒng)被激活后可激 活纖溶酶原激活物，使大量纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶 酶，此時(shí)又有FDP形成，纖溶酶和FDP均有很 強(qiáng)的纖溶和抗凝作用，此期血液凝固性進(jìn)一步下 降，出血更加嚴(yán)重，實(shí)驗(yàn)室檢查纖溶活性亢進(jìn)。在DIC的發(fā)生發(fā)展中，栓塞與出血傾向相繼 或同時(shí)存在成為本病的基本病理過(guò)程，以上三個(gè) 階段往往交叉重疊進(jìn)行，造成 DIC在出血、凝 血問(wèn)題上的復(fù)雜性。二、分型DIC分為以下三型：.急性DIC:數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)發(fā)病，伴有 明顯的出血癥狀，見(jiàn)于重癥

9、感染、羊水栓塞、溶 血性輸血反應(yīng)、嚴(yán)重創(chuàng)傷及外科大手術(shù)后。.亞急性DIC :在數(shù)天或數(shù)周后發(fā)病。.慢性DIC :起病緩慢，可持續(xù)幾周，高凝 狀態(tài)表現(xiàn)明顯，出血癥狀較輕，見(jiàn)于癌腫播散、 死胎滯留、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。臨床表現(xiàn)DIC的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病、DIC類型、分 期的不同而有較大差異。常見(jiàn)表現(xiàn)有出血傾向、 休克、栓塞及溶血。危重病患者出現(xiàn)異常廣泛出 血時(shí)，應(yīng)高度警惕急性DIC。一、出血傾向DIC出血發(fā)生率達(dá)84 %-95 %。常具有以下特 點(diǎn)：1.不能用原發(fā)病解釋的自發(fā)性、多發(fā)性出血， 部位可遍及全身，多見(jiàn)于皮膚、粘膜，其次為某 些內(nèi)臟出血，如咯血、嘔血、便血、血尿、陰道 出血，嚴(yán)重者可致顱內(nèi)出

10、血，而且常為DIC的致 死原因；2.早期可表現(xiàn)為注射、穿刺部位淤斑、 持續(xù)滲血或試管內(nèi)血不凝固；3.單純補(bǔ)充凝血因 子效果不好，而適當(dāng)采用抗凝治療同時(shí)補(bǔ)充凝血 因子、血小板，往往取得良好效果。二、休克發(fā)生率約為30%-80%oDIC所致休克一般具 有以下特點(diǎn)：1.常伴有全身多發(fā)性出血，但休克 程度與出血量不成比例；2.早期常出現(xiàn)重要臟器 損害甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征 （MODS ）; 3.休克多甚頑固，常規(guī)抗休克治療效果不佳，且 與DIC互為因果，形成惡性循環(huán)，頑固性休克 是DIC病情嚴(yán)重，預(yù)后不良的征兆。DIC時(shí)休 克的發(fā)生與以下因素有關(guān)：1.由于微循環(huán)障礙， 回心血量減少；2.大量出血

11、致血容量不足；3.血 管通透性增強(qiáng)，血漿外滲；4.微循環(huán)障礙，血流 淤滯，局部代謝障礙，容量血管擴(kuò)張。三、微血栓形成與臟器栓塞急性DIC患者常同時(shí)存在出血及微血管栓 塞。出血在臨床上易于發(fā)現(xiàn)，也較易控制，而栓 塞癥狀則較隱匿，易被忽視，但廣泛的微血栓形 成卻是導(dǎo)致多器官功能衰竭的重要原因。DIC的 微血栓可出現(xiàn)在全身各組織器官，常見(jiàn)于肺、腎、 皮膚與腎上腺，其次是胃腸道、肝、腦、胰腺與 心臟等。栓塞癥狀取決于受累器官與受累程度。 皮膚粘膜微血栓表現(xiàn)為灶性壞死及脫落，多見(jiàn)于 眼瞼、四肢、胸背及會(huì)陰部，粘膜損傷易發(fā)生在 口腔、消化道、肛門等部位；肺、腎、肝臟、腦、 心臟等重要臟器的微血栓可表現(xiàn)為相

12、應(yīng)臟器栓 塞的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生受累器官功能障礙與衰 竭。四、微血管病性溶血約見(jiàn)于25%的DIC患者，主要由于循環(huán)中 紅細(xì)胞遭受機(jī)械性損傷所致。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性 貧血、黃疸、血紅蛋白尿。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷 DIC的重要依據(jù)，目前 尚無(wú)一項(xiàng)特異性很強(qiáng)的可以確診 DIC的檢測(cè)指 標(biāo)，臨床上常把幾項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果結(jié)合起來(lái)進(jìn)行診 斷。一、消耗性凝血障礙的指標(biāo)是診斷DIC的初步化驗(yàn)項(xiàng)目，包括以下指標(biāo)：.血小板（PLT）測(cè)定 DIC時(shí)血小板進(jìn) 行性下降；血小板150X 109/L可排除DIC; 血小板釋放及代謝產(chǎn)物增多，如血小板第4因 子（PF4）、血栓烷B2 （TXB2）、血小板a顆粒 膜蛋白140

13、（GMP-140）等在DIC時(shí)均明顯升 高。.凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶 時(shí)間（APTT ）二者分別用來(lái)檢查外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，在DIC早期高凝狀態(tài)時(shí)，PT可 縮短或正常，DIC中、晚期由于凝血因子消耗， 使PT與aptt延長(zhǎng)，如PT和APTT均延長(zhǎng)對(duì) DIC診斷意義更大，一次測(cè)值正常不能排除 DIC ,而對(duì)其進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于診斷和治 療。.纖維蛋白原含量測(cè)定正常值2-4g/L, DIC時(shí)V1.5g/L,但早期可升高達(dá)4.0g/L以上。二、凝血系統(tǒng)激活的指標(biāo).凝血酶原碎片1 + 2 （F1 + 2） 是凝血酶原轉(zhuǎn) 變?yōu)槟高^(guò)程中的降解產(chǎn)物，反映凝血酶生成 及高凝狀態(tài)的特

14、異性、敏感性分子標(biāo)記物，可指 導(dǎo)抗凝治療。.纖維蛋白肽A （FPA）是凝血酶水解纖維 蛋白原的產(chǎn)物。DIC時(shí)由于病理性凝血酶生成增 多，血漿FPA水平升高，F(xiàn)PA是反映凝血酶生 成及凝血激活過(guò)程啟動(dòng)的指標(biāo)。.凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT） 反映凝 血酶的生成。DIC時(shí)由于凝血酶生成增多，TAT 水平升高。.血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM） 是凝 血活化的標(biāo)志物，DIC時(shí)SFM含量升高。三、纖維蛋白溶解激活的指標(biāo).纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）的測(cè)定 FDP 是纖維蛋白和纖維蛋白原經(jīng)纖溶酶降解后產(chǎn)物 的總稱。當(dāng)纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP的產(chǎn)生超過(guò)單核- 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬能力，血漿及尿中 FDP的 含量升

15、高，是臨床診斷 DIC的重要指標(biāo)。FDP 增高是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性 纖溶和繼發(fā)性纖溶。正常值0-8mg/L。.D-二聚體測(cè)定D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，增高是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。正常值 0-1 mg/L o.纖溶酶原（PLG）測(cè)定 DIC中、晚期， 大量纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，血中 PLG水平下 降。四、其它實(shí)驗(yàn)室檢查.魚(yú)精蛋白副凝（3P）試驗(yàn) 魚(yú)精蛋白可與 FDP結(jié)合，使纖維蛋白單體（FM ）從可溶性 FM-FDP復(fù)合物中分離出來(lái)，再聚合形成纖維蛋 白，致3P試驗(yàn)陽(yáng)性。3P試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明血漿中既 有纖維蛋白單體存在，又有 FDP存在，即體內(nèi) 凝血和纖溶過(guò)程同時(shí)存在，是診斷DI

16、C的較敏感指標(biāo)之一。.反映血管內(nèi)皮損傷的分子標(biāo)志物內(nèi)皮素-1 （FT-1）:由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌， 是最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，亦是重要的促凝和抗纖溶 物質(zhì)，DIC時(shí)FT-1含量升高。血栓調(diào)節(jié)蛋白 （TM）:存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞膜表面的糖蛋白， 是凝血酶的受體，內(nèi)皮細(xì)胞受損后TM釋放入血，為內(nèi)皮細(xì)胞受損的特異性分子標(biāo)志物。.抗凝血酶田（AT-m）測(cè)定 DIC 時(shí)，凝 血酶產(chǎn)生過(guò)多，AT- m與凝血酶及多種激動(dòng)凝血因子形成不可逆復(fù)合物，導(dǎo)致 AT-m消耗，血中AT-田活性下降，當(dāng)DIC治療有效時(shí)，AT-田回 升較快。由于肝素的抗凝血酶作用依賴 AT-m, 因而血中AT-田水平影響肝素療效。因此目前認(rèn)

17、為AT-田檢測(cè)具有診斷、指導(dǎo)治療及療效監(jiān)測(cè)的 意義.因子皿：C的測(cè)定 因子皿由皿：C與皿： VWF兩部分組成，川：C為其促凝成分，DIC 時(shí)皿：C因被消耗而減少。.組織因子（TF）測(cè)定 在DIC 時(shí)，63.6 %的病例TF活性升高，TF測(cè)定不僅反映DIC 的結(jié)果，而且可反映 DIC的病因（多為感染、 內(nèi)毒素血癥、休克和白血?。?。.組織因子途徑抑制物（TFPI ） 是外源性 凝血途徑的特異性抑制物，DIC時(shí)TFPI水平下 降，TFPI升高表示預(yù)后良好。診斷1999年第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議提出了 DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂方案如下: 一、DIC 一般診斷標(biāo)準(zhǔn).存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性

18、腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。.有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重或多發(fā) 性出血傾向。不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙 或休克。廣泛性皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血性 壞死，脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、 腦等臟器功能衰竭?？鼓委熡行А?實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：血小板計(jì)數(shù)V 100X 109/L或呈進(jìn)行性下降（白血病、肝病50 X109/L =，或下列2項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo) 志物血漿水平增高：3血小板球蛋白（伊TG ）; 血小板第4因子（PF4）;血栓烷B2（TXB2）; 血小板-a顆粒膜蛋白-140 （GMP-140）。血 漿纖維蛋白原含量V 1.5g/L （肝病V 1.0g/L,

19、白 血病 1.8g/L=或 4.0g/L ,或呈進(jìn)行性下降。 3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿FDP20mg/L （肝病 60mg/L）或血漿D二聚體水平增高（陽(yáng)性）。 PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上（肝病 5秒）；AT- 田活性60% （不適用于肝?。┗虻鞍?C （PC） 活性降低。血漿纖溶酶原（PLG ） v 300mg/L。 因子即：C活性50% （肝病必備）。血漿 內(nèi)皮素-1 （ET-1）含量80pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié) 蛋白（TM ）增高。疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項(xiàng)以上異常： 血漿凝血酶原碎片1 + 2 （F1 + 2）、凝血酶抗凝血酶 復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽A （FPA）含量增 高。血漿組織因子（

20、TF）含量增高或組織因 子途徑抑制物（TFPI ）水平下降。血漿可溶 性纖維蛋白單體（SFM）含量增高。血漿纖溶 酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平升高。二、前DIC （pre-DIC ）診斷參考標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，典型DIC并不難診斷， 但這種狀態(tài)治療效果差，死亡率高，為了早期診 斷DIC,近年來(lái)，提出了 pre-DIC的概念，其診 斷標(biāo)準(zhǔn)如下：.存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。.有下列1項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜 栓塞，灶性缺血性壞死，脫落及潰瘍形成。原 發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷 及紫綃等。不明原因的肺、腎、腦等輕度或可 逆性臟器功能障礙。抗凝治療有效。.有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)

21、異常：正常操作條 件下，采集血標(biāo)本不易凝固，或PT縮短 3秒,ATPP縮短5秒以上。血漿血小板激活分子標(biāo) 志物含量增加： &TG;PF4;TXB2; GMP-140。凝血激活分子標(biāo)志物含量增加： Fi + 2；TAT;FPA;SFM?？鼓钚越?低：AT-III活性降低；PC活性降低。血管 內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物增高：ET-1;TM。搶救與治療措施DIC治療是一項(xiàng)綜合性措施，由于 DIC過(guò) 程中凝血-纖溶，血栓-出血常同時(shí)存在，因此治 療應(yīng)遵循序貫性、個(gè)體性、動(dòng)態(tài)性的原則，在治 療基礎(chǔ)疾病的前提下，恰當(dāng)選擇使用抗凝，補(bǔ)充 凝血因子，抗纖溶等治療措施。一、治療基礎(chǔ)疾病及清除誘因積極控制感染，治療

22、腫瘤，處理產(chǎn)科疾病及 創(chuàng)傷，糾正休克、缺氧、酸中毒等致病因素是搶 救DIC的關(guān)鍵。二、抗凝治療抗凝治療是終止DIC病理過(guò)程、減輕器官 功能損傷、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。DIC 的抗凝治療應(yīng)在治療基礎(chǔ)病的前提下，與凝血因 子的補(bǔ)充同步進(jìn)行。.肝素治療普通肝素急性DIC時(shí) 10000-30000u/d, 一般15000u/d左右，每6小時(shí)用量不超過(guò)5000u, 靜脈滴注，根據(jù)病情可持續(xù)使用 3-5天。低分子肝素 常用劑量75-150IUAXa （抗活 化因子X(jué)國(guó)際單位/ （Kg.d）, 一次或分兩次皮下 注射，連用3-5天。與普通肝素相比，低分子肝 素具有以下優(yōu)點(diǎn)：抗凝作用可預(yù)測(cè)，不需嚴(yán)密

23、監(jiān)測(cè)；半衰期較長(zhǎng)，每日僅需給藥 1-2次/分; 肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫瘢少見(jiàn)； 對(duì)抗凝 血酶田依賴性較少，抗凝血因子 Xa作用強(qiáng)。目 前臨床已逐漸取代肝素。肝素的使用指征 DIC早期（高凝期）； 血小板及凝血因子呈進(jìn)行性下降，微血管栓塞 表現(xiàn)明顯的患者；消耗性低凝期，但病因短期 內(nèi)不能去除者，在補(bǔ)充凝血因子情況下使用。肝素的禁忌癥有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；近期有活動(dòng)性出血；蛇毒 所致DIC ;DIC晚期，患者有多種凝血因子缺 乏及明顯纖溶亢進(jìn)。肝素監(jiān)測(cè)指標(biāo) APTT :反映內(nèi)源性凝血 系統(tǒng)各凝血因子的綜合情況，是監(jiān)測(cè)肝素的首選 指標(biāo)，正常值為40 5秒，肝素治療使其延長(zhǎng)60-100

24、%為最佳劑量。凝血時(shí)間（CT）:肝素 治療中CT在20-30分鐘為宜。若 APTT 100 秒，CT 30分鐘提示肝素過(guò)量，立即停用，可 用魚(yú)精蛋白中和，魚(yú)精蛋白1mg中和肝素100u。.抗凝血酶田（AT-m）是人體內(nèi)最重要的生理性抗凝物質(zhì)，急性 DIC時(shí)約80%患者AT-m消耗性降低。肝素對(duì) DIC的療效與AT-m的血漿濃度密切相關(guān)，當(dāng)血 漿AT-m濃度V 30%時(shí)，肝素7B療失敗。DIC時(shí) AT-m濃度下降，可降低人體抗凝活性，加速、 加重DIC病理過(guò)程，同時(shí)導(dǎo)致肝素治療效果不 佳及增加出血并發(fā)癥。因此，適時(shí)適量補(bǔ)充 AT- m,是dic治療中的關(guān)鍵措施之一。at-m與肝 素合用可減少肝素用量，增強(qiáng)肝素療效，避免停 用肝素后反跳性血栓形成。用量為每次 1500-3000U,靜脈滴注，每日2-3次，可連用5-7 天。AT-III是從正常人血漿制備濃縮而成，若無(wú) AT- in制劑，可用新鮮血漿或全血代替，1u相當(dāng) 于1-2ml新鮮血漿中AT-4的含量。.其它抗凝及抗血小板藥物常用制劑有復(fù)方丹參注射液、低分子右旋糖 酎、曝氯匹